中医诊断学第5章

教 案 首 页 教师 课程名称 中医诊断学 专业名称 中医学 授课序次 22 授课类型 理论 班 级 授课日期 授课题目(章,节) 第五章 八纲辨证 第一节 八纲基本证候 教学目的与要求: 1、​ 掌握八纲辨证的概念，八纲各纲证候的概念。重点掌握证与里证、寒证与热证的鉴别要点；虚证与实证各自的临床表现；阳虚证、阴虚证、亡阳证、亡阴证的概念与临床表现. 2、​ 熟悉表证与里证、寒证与热证的临床表现. 3、​ 了解：半表半里证的基本概念和临床表现，各纲证型的证候分析. 4、​ 教学重点: 表证与里证、寒证与热证的鉴别要点；虚证与实证各自的临床表现；阳虚证、阴虚证、亡阳证、亡阴证的概念与临床表现 5、​ 教学难点: 表证与里证、寒证与热证的鉴别要点 复习内容: 1、​ 脉象要素及平脉特征 （5分钟） 2、​ 浮脉、沉脉的脉象特征 3、​ 按诊的 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 概述 第一课时 18分钟 1、八纲的概念：指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。 2、八纲辨证的概念：是医生对四诊所收集的病情资料；运用八纲进行分析综合，从而辨别现阶段病变部位的浅深、疾病性质的寒热、邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳，以作为辨证纲领的方法。 一、表里辨证 （一）表里的含义 表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。在辩证学中，表里有着特定 的含义，从病位而论，通常身体的皮毛、肌腠、经络为外，属表； 脏腑、骨髓、血脉为内，属里。一般把外邪侵袭肌表者称为表证， 病在内者称为里证。但临床辨别表里证候时，一定要以临床表现为 依据，不能机械地将表里当作固定的解剖部位来理解。 （二）表证与里证的概念 1、表证是指六淫、疫疠等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气（卫气） 抗邪所表现的轻浅证候。表证多见于外感病的初期阶段，具有起病 急病情轻、病程短的特点。 2．里证是泛指疾病深入于脏腑、气血、骨髓所表现的证候。里证多 见于内伤杂病之中，无新起恶寒发热并见，以各脏腑症状为主症， 起病可急可缓，病位较深，病情较重，病情较长的基本特征。 （三）表证与里证的临床表现 1、​ 表证：恶寒发热、头身疼痛、苔薄、脉浮等 2、​ 里证：以脏腑症状为主要表现 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 （四）表证与里证的鉴别要点 表证与里证的鉴别表 寒热 内脏症状 舌象 脉象 病程 表证 恶寒发热 不明显 苔薄白 浮 短 里证 但寒不热 以内脏症状为主 有明显变化 沉 长 但热不寒 二、寒热辨证 寒热是辨别疾病性质的一对纲领。 寒证是一组以寒象为主的症状； 热证是一组以热象为主的症状。与临床表现中的恶寒、发热有区别。 寒证与热证是对疾病本质的判断而恶寒、发热是具体的症状。 （一）寒证 1、​ 概念：感受阴寒之邪，或阳虚阴盛所表现的证候。 2、分类：表寒证、里寒证、虚寒证、实寒证。 （1）表寒证：风寒外袭肌表、符合表证的特点，以新起恶寒为主。 （2）里寒证：寒中脏腑、或阳气亏虚、以内脏证候为主。 （4）实寒证：寒邪侵袭、符合寒证、实证的特点。 3、临床表现：恶寒或畏寒喜暖，面色咣白等。 (二)热证 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 2、分类： 18分 （1）表热证：风热外袭肌表，符合表证的特点，发热重、恶寒轻。 （2）里热证：火热盛于脏腑，或阴虚火旺，以内脏证候为主。 （3）虚热证：阴虚火旺、符合热证，虚证的特点。 （4）实热证：火热炽盛，符合热证、实证的特点。 （三）寒证与热证的鉴别要点 寒证与热证鉴别表 证候 寒热 口渴 面色 四肢 二便 舌象 脉象 寒证 恶寒喜热 口不渴 白 冷 大便溏薄 舌淡苔白 迟或 小便清长 紧 热证 恶热喜冷 渴喜冷饮 红 热 大便干结,小便短赤 舌红苔黄 数 三、虚实辨证 虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领 （一）虚证 1、概念：虚证是对人体正气虚弱，不足为主所产生的各种虚弱证候 的概括。 2、常见证型：气虚证、血虚证、气血两虚证、津液不足证、阴虚证、阳虚证、亡阴证，亡阳证等 3、临床表现特点：以不足、松弛，衰退为基本特点，多见于慢性疾病或疾病的后期，病程较长。 （二）实证 1、概念：指对邪气亢盛为主所产生的各种临床证候的概括。 2、成因：a、风寒暑湿燥火，疫疠以及虫毒等邪气侵入人体的初期和中期，邪气壅盛而正气未虚，邪正斗争剧烈，形成实证； 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 b、由于脏腑功能失调，以致痰饮、水湿、血瘀、食积、虫积、脓等有形病理产物停于体内而成。 18分 （三）虚证与实证的鉴别要点 虚证 实证 寒热 形寒肢冷、五心烦热 寒战、壮热 面色 淡白、颧红 红润、满面通红 形体 形体消瘦 形体壮实 精神 声低息微 声高气粗 疼痛 痛处喜按 痛处拒按 舌象 舌质娇嫩、舌淡少苔 舌质苍老、舌苔厚腻 脉象 脉无力 脉有力 病程 长 短 四、阴阳辨证 （一）阴阳是辨证的总纲 （二）阴阳辨证的特定的内容 1、阴盛证 （1）概念：指寒湿等阴邪侵袭人体所致的实寒证候 （2）临床表现：恶寒喜暖、四肢不温或冷痛等 2、阳盛证 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 （1）概念：指阳热之邪侵袭人体所致的实热证 （2）临床表现：壮热恶热、口渴喜冷饮，面红目赤等 3、亡阳证 （1）概念：体内阳气极度消耗以致阳气欲脱的危重证候 （2）临床表现：以四肢厥逆、肌肤不温等为特点 4、亡阴证 （1）概念：指阳液严重耗伤而将枯竭的危重证候 （2）临床表现：身体灼热、虚烦躁扰、面色赤、恶热等 （三）阴盛与阳盛、亡阴与亡阳证的鉴别要点 1、阴盛与阳盛证鉴别要点 阴盛证辨证要点：“寒”“痛”“白”“清”“沉” 阳盛证辨证要点：“热”“昏 ”“黄赤”“燥”“数” 2、亡阴与亡阳辨证要点 证候 汗 寒、热 四肢 面色 口渴 气息 舌象 脉象 亡阴证 汗热味咸 身热恶热 温 潮红 渴喜冷饮 气粗 红干 细数疾而无 力 亡阳证 汗冷味淡 身冷恶寒 厥冷 苍白 渴喜热饮 气微 白润 微欲绝 教 案 末 页 小 结 重点掌握：1、表证与里证、寒证与热证的鉴别要点； （8分钟） 6、​  2、虚证与实证各自的临床表现； 7、​  3、阳虚证、阴虚证、亡阳证、亡阴证的概念与临床表现 8、​ 掌握：掌握八纲辨证的概念，八纲各纲证候的概念 9、​ 了解：半表半里证的基本概念和临床表现，各纲证型的证候分析 复习思考题, 作业题 1．寒证与热证如何鉴别 2．实证以其病因病机可概括为哪两个方面 3．何谓亡阴证、亡阳证？其临床表现有何不同？ 下次教学预习要点 1、​ 表里同病常见的症候的临床表现 2、​ 真寒假热、真热假寒的临床表现 实施情况及 分析 按本节课的教学进度，顺利完成，无拖课现象，教学内容严格按照教科书讲解适当补充一些知识 教 案 首 页 教师 课程名称 中医诊断学 专业名称 中医学 授课序次 23 授课类型 理论 班 级 授课日期 授课题目(章,节) 第五章 八纲辨证 第二节 八纲证候间的关系 教学目的与要求: 1、​ 掌握八纲之间的相兼、错杂、真假、转换关系 2、​ 熟悉八纲证候间的关系形成的机制 3、​ 了解八纲证候间的关系的临床意义 教学重点:真假寒热、真假虚实的证候特点 教学难点:寒热真假、虚实真假的鉴别 复习内容: 1、​ 伤寒证与中寒证的鉴别 2、​ 表里证鉴别的要点 （5分钟） 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 一、证候相兼 第一课时 （一）表里同病 1、含义：疾病某一个时期表证与里证并存所形成的综合性证候 2、形成条件 表证未罢、外邪又入里 内伤里证未愈、又复患外感 表邪外束、体内气血阴阳异常变化 3、常见类型：表寒里热证、表热里寒证、表实里虚证、表里俱实证 表里俱寒证、表里俱热证等 （二）寒热错杂 1、含义：疾病某一个时期，寒证与热证并存所形成的复杂证候。 2、类型：上寒下热证、上热下寒证、表寒里热证、表热里寒证等 （三）虚实夹杂 1、含义：疾病某一时期虚证与实证并见所形成的复杂证候 2、类型：虚证夹实：以正虚为主、邪实为次 实证夹虚：以邪实为主、正虚为次 虚实并重：正虚和邪实均明显，病情较重。 二、证候转化 证候转化的基本概念：指八纲中相互对立的证候之间，在一定条件下，可以向自己相反方向发生转化。 （一）表里出入 表里出入概念：是指在正邪消长变化的作用下，病邪可由表入里，也可从里达表，而出现的表里证候间的转化。 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 1、表证入里： 25分 a：含义：先有表证，后有里证，在里证出现之后，表证消失。 b：形成条件：正气虚弱、或邪气过盛、或护理不当、或失治误治 c：发展趋势：一般表示病情由轻转重 2、里证出表 a：含义：在里病邪向外透达所表现的证候 b：形成条件：治疗护理得当、正气恢复、抗邪能力增强 c：发展趋势：表明邪有出路、病情好转 （二）寒热转化 寒热转化概念：指寒证与热证在一定的条件下向对立方面相互转化。 寒热转化的关键取决于机体阳气的盛衰 1、寒证化热 a、含义：先为寒证，后出现热证，而热证随之消失 b、形成原因：治疗不当，过用温燥之品；或失治寒邪未能及时温散， 体内的阳气偏盛，寒邪从阳化热所致 c、机理：机体正气尚盛，阳气较旺盛，邪气从阳化热 2、热证转寒 a、含义：先为热证，后出现寒证，而热证随之消失。 b、形成原因：由失治、误治、损伤阳气；或因邪气极盛耗伤正气，正不胜邪，机能衰退所致 c、机理：邪气虽衰而正气不足，阳气耗伤并处于衰败状态 虚实转化：指疾病的虚实性质在一定条件下向相反的方向发生转化，提示邪与正之间的盛衰关系发生了本质性的改变。 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 1、实证转虚 28分 a、含义：先有实证，后出现虚证 b、形成原因：因邪气久留，或失治、误治，损伤人体正气而致 2、虚证转实 a、含义：是指在原有虚证的基础上转化为以实证为主要矛盾或主要矛盾方面的证候。 b、形成原因：正气不足，脏腑功能减退，导致痰湿水饮、瘀血等病理产物停积于体内，成为因虚致实。 三、证候真假 （一）寒热真假 1、真寒假热 a、含义：疾病本质为真寒而出现某些假热症状的危重证候。 b、机理：阴寒内盛，格阳于外 c、特点：真寒：四肢厥冷、胸腹欠温，下利清谷等 假热：身热，但反欲盖衣被；或面赤，却两颧泛红如妆，时隐时现，游移不定，或口渴但不欲饮等。 2、真热假寒 a、含义：指疾病本质为真热而出现某些假寒症状的危重证候 b、机理：内热壅盛、阳不外达 c、特点：真热：高热恶热不恶寒，胸腹灼热等 假寒：四肢厥冷，或脉沉迟等。 3、寒热真假的鉴别要点 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 临床上辨别寒热真假，一般应着重注意以下几点： 1、脉象的有力与无力 2、舌质的淡与红、舌苔的润与燥 3、口渴与不渴，喜热饮与冷饮 4、胸腹是否温暖 5、小便的清与黄 6、欲不欲盖衣被 总之：假象多出现在疾病的极期危重阶段，而真象多贯穿疾病的全过程，假象多见于四肢，肌肤和面部，其表现多局限、短暂。 （二）虚实真假 1、真实假虚 a、含义：本质为实证却出现某些假虚症状和体征的复杂证候 b、机理：实邪内阻、大积大聚、经脉阻滞，气血不通 c、特点：假虚：神情默默、倦怠懒言、脉沉细等。 真实：语声高亢气粗，虽泻下稀水黑便，泻后反觉腹部爽快，脉按 之有力 2、真虚假实 a、含义：本质为虚证却出现某些假实症状和体征的复杂证候 b、机理：脏腑虚衰、气血不足、运化无力、气机不畅 c、特点：假实：腹胀满而痛，脉弦等 真虚：腹胀满，按之痛减，按之柔软；脉虽弦却重按无力 教 案 末 页 小 结 掌握八纲之间的相兼、错杂、真假、转换关系 熟悉八纲证候间的关系形成的机制 （7分钟） 了解八纲证候间的关系的临床意义 4、​  复习思考题, 作业题 1、​ 证候真假中的“假”具体是指的什么表现 2、​ 何谓表里出入 3、​ 何谓虚实转化 下次教学预习要点 1、​ 六淫各证候的临床表现以及辨证要点 2、​ 疫疠的含义及致病特点 实施情况及 分析 按本节课的教学进度，顺利完成，无拖课现象，教学内容严格按照教科书讲解适当补充一些知识 教 案 首 页 教师 课程名称 中医诊断学 专业名称 中医学 授课序次 24 授课类型 实践 班 级 授课日期 授课题目(章,节) 第五章 八纲辨证 教学目的与要求: 通过运用八纲辨证理论对病案进行分析，提高八纲辨证的思维能力，掌握八纲辨证的方法和技术 教学重点: 教学难点: 复习内容: 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 实习时间：2学时 实习方法：个人准备、集体讨论、教师讲评 ， 实习内容：选择合适的病例 要求：①证候分析、归纳病机 ②列出诊断依据 ③进行证名诊断并提出治法 实习小结：学生对所选病例的分析与诊断，与老师讲评的结果有无 出入，如有错处，错在哪里？请分析其原因