《伤寒论》证候分类纲目——太阳中风表虚证

《伤寒论》证候分类纲目 ★ 姚荷生 原撰 ★ 整理：伍炳彩 姚梅龄 (江西中医学院姚荷生研 关键词：伤寒论；证候分类纲 目；太阳中风虚证 中图分类号：R 222．29 文献标识码：A 本证属《伤寒论》中的“太阳中风”，为太阳病表 证中的一种病证；同时，“中风”为《伤寒论》中以病 因命名的一个病名。中，去声，读为“众”，中伤的意 思。风性善行数变，从外侵犯人身时，如矢石中人， 所以论名为中风，其实即后世所谓“伤风”的一种， 与《金匮》所载的“中风”属于卒中经络脏腑及“类中 风”的属于肝风内动者不同。 【相关原文】 1．太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 ⋯⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ (1) 2．太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名日中 风。 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ (2) 3．太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱 者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕 者，桂枝汤主之。 桂枝汤方： 。 桂枝三两(去皮)芍药三两 甘草二两(炙)生 姜三两(切)大枣十二枚(擘) 右五味，咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适 寒温服一升，服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力， 温覆令一时许，遍身絷浆微似有汗者益佳，不可令如 水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必 尽剂。若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促役其 间，半 日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时 观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出 者，乃服至二三剂。禁生、冷、粘、滑、肉、面、五辛、酒 酪、臭恶等物。 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ (12) 4．太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。 ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ (13) 江西中医药2010年2月第2期总41卷第326期 k阳中风表虚证 南昌330006) 5．太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜 l 昆 支汤。·⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯··(42) l 6 ． 太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗 ! 醇 岛 晶 翻 雾 欲救邪风者，宜桂枝汤。⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯(96) { 5 困 7．太阳中风，⋯⋯若脉微弱，汗出恶风，⋯⋯ ⋯ ⋯ ⋯ · ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ · - (38) 8．太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不 浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知 ， ，当须解外则愈，宜桂枝汤主之。 ⋯⋯⋯ (45) 一 · 5 · ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ‘ (393) 10．太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲 解外者，宜桂枝汤主之。 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ (44) l1．吐利止而身不休者，当消息和解其外，宜桂 枝汤小和之。 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ (386) 12．病发热头痛，身疼恶寒，吐利者⋯⋯此名霍 乱⋯⋯又利止，复更发热也。 ⋯⋯⋯⋯··⋯·(381) 13．太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤， 方用前法；若不上冲者，不可与之。⋯⋯⋯⋯ (15) 14．桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出 者，不可与也。当须识此，勿令误也。 ⋯⋯⋯ (17) 15．若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客 不喜甘故也。⋯⋯一⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯·(18) 16．咽喉干燥者，不可发汗。⋯⋯⋯⋯⋯ (84) 17．淋家，不可发汗，⋯⋯ ⋯⋯⋯⋯⋯⋯ (85) 18．疮家，虽身疼痛，不可发汗，⋯⋯⋯⋯ (86) 19．衄家，不可发汗⋯⋯ ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ (87) 20．太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解 也⋯⋯。⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ (37) JIANGXIJOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 21．太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒， 多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发，脉 缓者，为欲愈也⋯⋯ ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ (2： 22．风家，表解而不了了者，十二日愈。⋯⋯·· ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ f 1( 23．太阳病，欲解时，从已至未上。⋯⋯⋯ ( 24．伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传赶 颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。 ⋯⋯⋯⋯ ( 【原文词解】 1．阳浮而阴弱(12条)：阳与阴在此处分别代 脉之浮取与沉取，原文 12条的所谓脉 “阳浮而 弱”，即脉浮取搏动明显，且有一定力度，而沉取 脉搏力度显著减弱，指下觉软，属张仲景对太阳中 证“脉浮缓”的具体描述和解释。由此可见，中风 的缓脉，不宜完全理解为缓慢之缓，而应理解为驰： _ 软弱之缓，正好与太阳伤寒表证的”脉阴阳俱紧” r] 反。 到} 2．翕翕发热(12条)：翕翕为难开难合之貌，． 雾 处形容患者发热时高时低，时有时无的自觉症 反映在临床上，汗收时患者觉发热或发热升高，自： 雪 出时又觉不发热或发热降低。 3．鼻鸣(12条)：患者呼吸时鼻中发出的鸣响： 音。鼻鸣为寒风上犯清窍，呼吸之机为之不利的 果。凭此症可知外犯与上犯并不能分割，非若温 学家所强调，只有温邪才可以上受。 汗”意即身体微汗出，触之如小雨淋于身而后用手 触皮肤的感觉。 5．小促役期问(12条)：是指服第二次桂枝汤 (即一剂药的第二次)后仍不出汗，可敦促患者进行 轻微劳动以促彼汗出，然后再服第三次药(一剂药 的最后一次)。 6．其气上冲(15条)：此为自觉症状，即患者自 觉气上冲胸。因太阳之气出入于心胸，若其气并未 因误下内陷而成为结胸，亦未形成胸中痞硬、气上冲 咽喉不得息之证，反而出现气上冲正说明气机仍欲 上行外达，治法即当以桂枝汤导邪外出。广而言之， “其气上冲”还包括咳、喘、胸满、干呕，以及郁冒(阵 作头眩冒)、头痛不已、脉促，亦属患者身体气机趋 于向上向外之势。 【临床现症】 主症：头项强痛，恶风寒，发热，自汗出而不彻， 身体痰疼，脉浮缓。 或现症：鼻鸣，干呕，流清涕，喷嚏，四肢疫疼，腰 痰疼，脉浮弱或浮数，舌苔薄白。 · 6 · 【病因病机】 本证由感受风寒，侵犯太阳经所致。太阳经脉 上额交巅，人络脑，还出别下项；而风主疏泄、寒性凝 敛，风邪挟寒束表故仍可压迫经脉而头痛项强；肌表 感受外邪，毛窍仍欲闭拒而啬啬恶寒；欲闭而不能自 充、藩篱空疏而淅淅恶风；此难开难合形成翕翕发 热，开则营弱汗出，而热势暂低，合则汗不得出卫阳 浮于表与寒邪相争则热势复高；同时，也就造成患者 一 时自汗出，一时又欲汗出而不得汗出，即所谓 自汗 出而不彻的症象；毛窍开合不利，鼻亦难独任呼吸， 壅塞不通而或鼻鸣；肌肉受邪，影响脾胃升降失常而 干呕。邪正相争于表，卫阳较强，故脉浮；营阴偏弱， 稍按又觉驰缓无力，故脉又现缓弱之象；邪犯通体之 卫气，营血因之阻滞，故而身体四肢及腰痰疼。 从以上分析可以看出，本证与太阳伤寒表证在 病因病机方面主要有三点明显区别：第一．本证的病 因是挟有寒邪的风邪，与伤寒表证的病因是挟有风 邪的寒邪相较，主因有偏风与偏寒的不同；第二．导 致本证的风邪，其性主动，主疏泄，所以即使是挟寒 的风邪，也没有寒邪凝闭压抑卫气的作用强，故本证 与太阳伤寒表证无汗不同，时而能自汗；第三．正因 为本证无寒闭卫气较甚的机理，故卫气奋起与邪争 之力亦不强，卫气盛实的程度亦较表寒证稍逊，加之 本证尚具营弱之机，则相对表寒的麻黄汤证而言，常 被伤寒注家称为表虚证，然就其实质而言，本证乃属 以寒风之邪偏盛为主，卫营不足为次的偏实证候。 【鉴别诊断】 1．与伤寒表实证鉴别： 本证有汗，伤寒表实证无汗；本证脉浮缓或浮弱 而不紧，伤寒表实证脉浮而紧，不至于浮而弱；本证 因卫气与邪争之力不强，加之时自汗出，故本证所现 之寒热与肢体疼痛一般均较伤寒表实证为轻。 2．与风湿鉴别： 太阳风湿表证常现头身疼痛且沉重，或首如裹； 同时一般风湿证汗出不能下达，甚至无汗，且寒热都 不太显著，只是不欲去衣被，手足温温发热而不能自 觉；但风湿过重突发而且体壮实者，亦有振寒壮热、 头痛身痛呻吟不已者。此类现症特征，太阳中风证 均不具备，故二证不难鉴别。 【治疗方法】 1．治法：辛温疏风散寒，和营解肌。 2．方药：桂枝汤： 桂枝10 g白芍10 g炙甘草8 g生姜10 g大枣6 g(擘)。 注意此方煎煮宜微火。 3．宜忌 ： (1)服药后宜饮热粥以助药力；避风寒，增加衣 被。在饮食方面应忌生冷。其它有关《伤寒论》桂 枝汤方后记载的饮食禁忌，作者研究不够，只是一般 叮嘱此类患者饮食宜清淡，尽量少食荤油、过腥、粘 腻、酒酪等食物，不吃腐败恶臭之品。 (2)桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，恶寒发热汗 不出者，不可与服之。素喜饮酒者即使患本病亦不 可与桂枝汤，因为喜饮酒者往往湿邪内蕴，不喜甘 味，服桂枝汤易呕。素体阴虚者应慎用桂枝汤，因为 桂枝辛温，易伤阴助热动血。 (3)本证忌物理降温，理由详见麻黄汤证“宜 忌”。 【预后转归】 太阳中风表证，可于六七天左右自愈；有少数患 者在症状减轻后，延至十二天左右方 自愈者；有的患 者于患病数天后，转现热多寒少，一 日二三度发，如 疟状而不呕，二便正常，脉微微现弱象者，为欲愈。 临床上太阳中风证患者服桂枝汤后，有的先烦 而后汗解，先烦之时患者欲去衣被，此属正常现象； 服桂枝汤后战傈而汗解者，作者平生仅遇过一例。 【病案举例】 胡某某，女，32岁，1983年 6月 2日初诊。(伍 炳彩经治) 患者发热 5天，体温波动在 38—38．5 之间， 伴头痛，身体疼痛，口不渴，用西药治疗发热不退，乃 请我出诊。就诊时患者发热有汗，问其恶风否?矢 口否认，但房间窗户全关闭，嘱其丈夫开窗，患者诉 说怕风，视其舌苔白、质淡，切其脉浮数而弱，诊断为 表虚受风，用桂枝汤治疗。 桂枝10 g，白芍10 g，生姜3片，炙甘草6 g，大 江西中医药 2010年 2月第 2期总41卷第 326期 枣 6枚(擘)。 二剂，每 日一剂。 嘱：服药期问避风，不食滑腻之物。 患者服一剂热退恶风除，再剂诸症皆平。 【整理备注】 1、关于太阳中风表证“脉浮缓”的问题，姚荷生 教授在讲课和临床带教中有多次的阐述，前面【原 文词解】第一条对“阳浮而阴弱”的解释，只是其对 “脉浮缓”中的一种情况的解释。也就是说由于临 床上“脉浮缓”的强弱力度尚有多种不同情况，所以 《伤寒论》中就有“脉缓”(第2条)、“脉浮弱”(第42 条)和“阳浮而阴弱”(第 12条)的不同记载与描述， 姚老也因此有多种解释。从总体来说，姚老认为太 阳中风表证的“脉浮缓”，在临床多数情况下，指下 的感觉为其脉位为浮，且无论其浮取还是沉取均有 弛缓软弱之感。 2、《伤寒论》中有关桂枝汤加减及化裁方治疗 各种证候，姚荷生教授在为研究生讲课时列举不少， 由于内容庞杂，且与后面内容不少重复，故整理者未 予整理叙述。 然而，内中有一处属姚老独创，对读者亦颇有裨 益，整理者不忍删除，故列于此以供同道参考，即：姚 老身处江南，遇湿热阴虚素体者不少；姚老认为，即 使此类体质之人患有“太阳中风表证”，亦当慎用甘 温助阳的桂枝汤，尤其当患者症状兼现舌尖边微红、 脉略细数者，更须注意其虽有表风，然由于其偏营阴 不足，此时姚老则主张用 “简易桂枝汤”(姚老 语——整理者注)——秦艽 10 g、炒白芍 lO g、炙甘 草 10 g。整理者遵姚老此方法用于临床，屡用屡效。 (收稿 日期 ：2010-01-20 责任编辑：蒋力生) 新专栏征稿 院学报》(双月刊)已全面改版，以下重点栏目面向全国征稿： 对中医重大理论问题进行专题论述。讨论专题有：中医水理论研究、火理论研究 论研究、病证理论研究。 一 “ 、体5 ●百家争鸣 旨在打破中医学术界的沉闷局面，对中医药事业发展的重大问题展开讨论争鸣。争 鸣要求坚持良好的学术道德，敢说真话，敢亮观点。争鸣的主要内容有：中医教育反思、中医科研走向、 中医发展前景、中西医结合前景、新时期中医的生存模式等。 ●中医文化研究 主要反映中医与古代哲学、古代社会政治经济、人文地理等文化形态的研究成果 道教医药人物研究、道教医药史研究、道教医学理论研 求观点正确，不违背国家宗教政策。 · 7 ·