腹部手术后并发症的观察及护理

*腹部手术后并发症的观察及护理概述腹部手术涉及的系统有消化系统、泌尿系统、免疫系统、循环系统、神经系统、生殖系统、内分泌系统。在医院中涉及普外科、肝胆科、泌尿外科、器官移植科、整形科、烧伤科、妇产科、儿科、消化科等科室。随着医疗、护理技术水平的提高及医疗仪器的更新，腹部手术后并发症的研究较多。常见并发症的种类疼痛、肺部、切口、血栓、胃肠、心血管和泌尿系统并发症。此外，低氧血症、腹腔脓肿、术后出血等也是较为常见的并发症。疼痛（第五大生命体征）术后疼痛的影响因素（1）痛阈（2）耐痛阈（3）手术情况（4）其它术后镇痛应遵循以下原则：（1）主动预防给药，按时给药优于必要时给药；（2）注意观察手术局部情况，明确疼痛发生的原因；（3）应选用毒性低、对生理指标影响小、药效确实的镇痛药物，用药期间注意生命体征的观察；(阿片类、甾体类)（4）首先采用非麻醉性镇痛药和镇静剂联合使用，视镇痛效果决定是否采用麻醉性镇痛药；（5）疼痛的评估和管理需要患者的参与。疼痛评估面部表情量表视觉模拟评分数字疼痛分级文字描述法自控镇痛（PCA）“按需镇痛”安全系数大；一次性泵，其优点是携带方便、轻巧，操作简单。健康教育到位肺部并发症(PPC）肺部并发症是指术后发生的有临床表现的肺部异常，并对疾病的进程有负面影响。包括肺不张、感染（支气管炎或肺炎）、慢性肺部疾病的恶化、支气管痉挛以及需要长期机械通气的呼吸功能衰竭等。在接受腹部手术的患者肺部并发症发病率约为30％。典型表现呼吸困难体温升高咳嗽、咳痰肺部常可闻干湿性啰音和痰鸣音。肺不张肺部感染肺水肿发生PPC的高危因素包括：（1）高龄≥60岁。（2）肥胖（体重指数≥27）（3）吸烟会增加气道阻力，从而促进了肺不张的发生。（4）原有肺部疾病（5）上腹部手术发生PPC较下腹部的几率高（6）全麻患者肺部并发症的判定标准：（1）发热（体温≥38℃，持续超过24h）或血WBC≥11×109／L；（2）有下列症状之一：呼吸急促（呼吸频率≥25次／min，持续超过24h），咳嗽伴痰量增多，颜色改变，排除心源性因素；（3）有肺部特异性指标之一：新出现的肺部体征（啰音、呼吸音减弱或管状呼吸音），低氧血症（血氧饱和度≤92％持续超过24h），排除心源性因素；（4）有实验室或X线证据之一：胸片新出现的浸润、实变、肺不张影像或痰培养发现致病菌。当（1）、（2）、（3）同时出现或（1）、（2）、（3）至少有一个出现合并（4）时即诊断为术后肺部并发症。这一诊断标准包括了具有临床意义的肺不张及其并发症的感染性肺部并发症。预防及护理术前吸烟者要劝其戒烟。高龄病人术前常规行肺功能检查，同时加强健康教育，进行呼吸功能锻炼术后护理中除了基础护理外，还应指导病人进行有效咳嗽咳痰、更换体位与体位引流，但由于会引起手术切口的剧烈疼痛，病人自己难以进行和坚持。深呼吸可以有效锻炼呼吸肌、扩张肺泡及逆转术后低氧的情况。（吹气球、吹餐巾纸…）物理疗法及雾化吸入。正确的拍背排痰切口并发症切口并发症包括切口感染和切口裂开，是外科手术治疗过程中重点预防的并发症之一。（一）切口感染症状：1、术后持续发热，T＜38.5；2、切口局部肿胀、发红、有明显的压痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出；3、白细胞增高等；4、少数病人可伴有全身症状，有时因感染的位置较深，不易早期发现。切口感染诱因局部因素：术后切口引流不畅，血肿形成；局部感染；切口内遗留死腔；组织缺损或肿胀致切口在高张力下缝合后裂开等。全身因素：如感染、疖肿、龋齿等作为感染灶，在手术创伤后，身体抵抗力下降的情况下，发生血源性感染。切口感染发生的时间大多在术后7-10天，个别发生较晚，在3-4周后。预防及护理术后应保持切口干净，保证室内空气流通，有吸烟史的病人应在术前戒烟，减少对广谱抗生素等药物的依赖。术前将原有的感染灶治愈；改善机体营养状况；局部清洁备皮，避免损伤皮肤；手术中要求无创性操作，尽量用锐性操作，缩短暴露时间，不留死腔，彻底止血；保护组织血运，无张力缝合切口；术后切口引流48～72h，注意保持引流管通畅。一旦手术部位出现感染迹象，可遵医嘱使用抗生素治疗。在应用抗生素的同时，应给予全身支持疗法，当发现切口有脓性液体，应根据手术的具体情况，采用切开引流或闭合冲洗的，将脓性物排除。(二)切口裂开症状病人在一次突然腹部用力后，随之切口疼痛并有血性渗出，有时甚至能听到切口崩裂的响声。严重时，有内脏由裂开的切口脱出，常见为大网膜和小肠袢，可发生休克。检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，裂开可分为两大类：(1)完全性裂开一指腹均各层组织均已裂开，伴内脏脱出;(2)部分性裂开一皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。切口裂开主要发生在腹部的手术切口。裂开的时间大多在术后1-2周左右，与下列因素有关：（1）年老体弱，营养不良；（2）缝合技术欠佳，伤口对合不好，缝合时腹膜撕裂等；（3）术后发生肺部并发症，咳嗽频繁使腹内压增加；（4）术后发生腹胀或腹腔有感染发生肠麻痹（5）腹壁切口感染；（6）营养不良，影响愈合而裂开。切口裂开诱因预防及护理纠正病人的营养状况，老年病人切口采用减张缝合法，术后腹部应用腹带适当包扎等，可减少切口裂开的机会。如切口已裂开，无论是完全性或部分性，只要没有感染，均应立即手术，在腹肌完全松驰的情况下，重新逐层缝合腹壁，并加减张合线。血栓并发症血栓栓塞是外科手术的严重并发症，包括肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)和深静脉血栓(deepveinthrombosis，DVT)，其中PE是临床上腹部手术后的一种严重并发症，通常继发于深静脉血栓(deepveinthrombosis，DVT)，其中尤以下肢DVT多见。据报道，腹部手术后并发下肢静脉血栓率为27.8％。①猝死型;②急性肺原性心脏病型;③不能解释的呼吸困难型;④肺梗死型;⑤慢性栓塞性肺动脉高压型下肢静脉血栓肺栓塞临床表现浅静脉血栓常有红、肿、热、痛等浅静脉炎的表现，多因输入有刺激性的药物如KCl或输液时间过长所致。浅静脉血栓虽很少脱落，但其可向深静脉蔓延，引起深静脉血栓。深静脉血栓多发生于小腿三头肌部及大腿。小腿后方及足底压痛检查、静脉造影及超声检查等有助于诊断。术后患者如突然出现胸痛、呼吸急促、心率加快时，应考虑肺动脉栓塞的可能。警惕一过性肺栓塞症状（短暂晕厥、一过性低血压）危险因素与手术相关的危险因素：包括感染、卧床、脱水、手术的时间和手术方式。手术时间越短，手术方式越简单发生PE的风险也就越小。例如腹股沟疝修补术的患者只有0.04%会发生静脉血栓。相比之下，大型的手术就有较高的发生PE的风险，有学者对以下8种术式回顾性分析，发现结、直肠手术、胰切除术、胃切除术、食管切除术、肝切除术、肾切除术、脾切除术依次增加发生DVT/PE的风险。与患者相关的危险因素：包括年龄、肥胖、静脉曲张、VTE既往史、吸烟、恶性肿瘤、激素替代治疗及服用避孕药、Ⅴ因子基因变异等，这些都与术后较高的静脉血栓发生率密切关联。而怀孕、性别、种族、化疗、心血管疾病、ABO血型等影响因素还尚无一致的意见。PE和DVT是静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)这一疾病不同的临床表现，他们有着共同的危险因素，大部分的PE都是继发于DVT。PE和DVT是VTE的不同阶段，。‘此外，麻醉方式的不同也同样对术后继发DVT/PE有着重要的影响，全身麻醉比椎管内和硬膜外麻醉发生的风险明显要高。也有学者认为，无论选择什么麻醉，手术时间只要超过3.5h，术后DVT的发生率呈指数倍增长。预防及护理积极的预防是降低发病率及死亡率最重要的因素。目前在国外已经有很多关于预防和治疗术后PE等VTE方面的指南，其中较权威的是ACCP（美国胸科医师协会）制订的关于血栓预防的循证医学指南。(一)药物预防肝素和低分子肝素可以通过加速抗凝血酶介导的对Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ因子的灭活作用，阻止血管内凝血机制的启动来阻止凝血酶的形成，从而抑制术后高凝状态的形成以达到预防静脉血栓的目的。ACCP指南认为，对接受普通外科大手术的患者，建议预防措施一直延续到出院，对于择期的高风险的普通外科手术，包括经历肿瘤手术或先前有VTE病史，建议继续使用低分子肝素预防直到出院后第28天。（术前24小时和术后24小时一般不用）(二)物理预防除药物以外，还有另外一些预防静脉血栓形成的物理方法，如应用加压弹力袜和间断气囊压迫，能减少50%近端静脉血栓的形成和降低40%的PE发生率。另外，加压弹力袜联合低剂量肝素使用时，可以使术后发生DVT的危险降低近47%。注意：抬高制动，严禁按摩(三)其他预防其他：为预防血液浓缩，病人要及时补充水、电解质，防止体液丢失过多致血液浓缩，形成高凝状态，诱发静脉血栓。术前让病人了解静脉血栓的一些临床表现，指导病人进行下肢主动运动，做深大呼吸、床上咳嗽，锻炼肺部功能，嘱病人术后一旦出现下肢酸、胀、疼痛等异常感觉，立即告知护士。踝泵运动踝泵（英文名字Anklepump），就是通过踝关节的运动，起到象泵一样的作用，促进下肢的血液循环和淋巴回流。踝泵对于手术之后的功能恢复，可是至关重要的！踝泵小腿肌肉的收缩和放松。跖屈（脚尖向下踩）的时候小腿三头肌收缩变短，胫骨前肌放松伸长；背伸（向上勾脚尖）的时候胫骨前肌收缩变短，小腿三头肌放松伸长。这两组相对应的肌肉在收缩的时候就象泵一样把血液和淋巴液挤压回流，放松的时候新鲜的血液就又流进去了。对于预防及帮助消退下肢伤病、手术后肿胀的作用非常大。静脉血回流加速有利于减轻肿胀。胃肠道并发症及营养不良胃肠道并发症是腹部手术后主要的并发症，包括从肠梗阻到上消化道出血的一系列病症。糖尿病合并神经系统疾病的患者易发生术后肠梗阻；而有溃疡病史、服用非甾醇类药物及吸烟的患者，术后发生消化道出血的可能性大。外科病人中约50%存在不同程度的营养不良，部分并发症与营养不良有直接关系。在应急反应条件下，营养方面的要求明显增加，胃肠道营养缺乏可导致小肠黏膜萎缩及菌群易位。临床表现：病人表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐及肛门停止排气或排便症状。粘连性肠梗阻(AIO)在腹部手术后发生率在40％以上，并且90％～100％发生肠粘连。AIO至今仍是临床上尚未解决的外科难题，总死亡率为8％～l3％粘连性肠梗阻(AIO)防治及护理一般治疗手段有胃肠减压、术后早期进食和药物治疗。另外，子宫切除后引起的肠功能紊乱，增加膳食纤维的摄人能够减少药物治疗，减少肠型，减轻肠蠕动带来的痛苦和腹部绞痛。术后早期下床活动也是目前外科治疗和护理中提倡的防治手段，也是快速康复外科的理念之一。术后早期发生的粘连性肠梗阻多为纤维素性粘连，容易被吸收，多采用非手术治疗；粘连性肠梗阻仅在下列情况时考虑手术治疗：   （1）经非手术治疗不见好转甚至加重；   （2）疑为绞窄性肠梗阻；   （3）反复发作的粘连性肠梗阻。防治及护理泌尿系统并发症术后尿潴留最常见，主要与麻醉的选择、腹部切口疼痛、卧位不习惯等因素有关，个别男病人伴有前列腺肥大，手术过程使用麻醉剂、受凉、劳累均可导致前列腺水肿、充血造成尿潴留。预防及护理对术后8h未排尿者，检查病人下腹部膀胱区有无膨胀，如有尿意不能排出，即尿潴留存在，及时处理。此外，稳定病人情绪，避免焦虑紧张而增加括约肌痉挛。在子宫颈癌根治术中为了预防泌尿系统感染，手术后应保持床单的整洁，会阴部清洁，擦洗外阴及尿道。同时注意病人的心理变化，家属要关心、体贴、鼓励病人，减轻病人的心理压力，这将对治疗产生有益的影响。低氧血症手术后低氧血症对手术后机体代谢及各脏器功能造成不利影响，部分病人可能发生或加重术后并发症，甚至发展成呼吸衰竭，危及生命。据报道，腹部中等以上手术后病人，动脉血氧分压(PaO2)明显下降，79.4％病人存在低氧血症，其中66.7％病人低氧血症持续时间超过5d。预防及护理术前应向病人及家属讲解术后早期活动、有效的咳嗽、咳痰的重要性，指导病人翻身、咳嗽、咳痰、深呼吸训练的方法，以获得病人术后主动有效的配合，加快术后恢复。老年病人由于全身主要器官功能的衰退或组织细胞退行性改变，腹部外科手术后极易发生低氧血症。相关调查显示，腹部手术后老年病人氧分压较低，术后1-4d最为显著，术后第2天氧分压最低。因此要及时协助病人排痰，保持呼吸道畅通，必要时经鼻气管插管或气管切开，进行人工通气。腹腔脓肿腹腔脓肿是急性腹膜炎局限化的结果，腹部创伤后发生腹腔内感染比通常外科手术发生率高。膈下和盆腔为多见，有时也存在于肠袢间或腹腔其他部位。常见症状毒血症疼痛膈下和季助区有叩击痛、压痛，若脓肿表浅时该处皮肤有可凹性水肿。患侧之呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显。肝浊音界升高。患侧肺底部呼吸音减弱或消失。白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。   1、腹腔内脏器破裂，污染腹腔；   2、手术时遗漏伤情，尤其胃后壁、贲门部、胰腺、十二指肠、升结肠和降结肠的固定部位，直肠损伤易漏诊漏治；   3、腹腔内遗留异物；   4、污染严重的腹腔未彻底清洗，术毕腹腔内未放置引流或引流不畅。常见感染诱因预防及护理1、腹腔内脓肿最多见的部位是盆腔、膈下和肠袢间，腹腔内一旦形成脓肿，应积极进行脓腔引流。2、保持正确卧位3、症状护理：发热、疼痛术后出血腹腔内出血   原因是血管结扎不够确切或腹腔内有感染或吻合口瘘，使裸露的血管受腐蚀而出血。如果术后发现患者有失血的临床表现，腹腔引流管又有较多的新鲜血引出即可确诊。非手术治疗多难奏效，多数应立即再手术止血。消化道出血   正常情况下上消化道手术后可有少量出血，一般24h不超过300ml。24h的出血多为手术造成，如结扎线过松、连续缝合针距过大、缝合处黏膜撕裂等；术后4～6天的出血多为吻合口处黏膜坏死脱落；若出血发生在术后10～20天，多为缝线处感染或黏膜下脓肿腐蚀血管所致。观察及护理面色脉搏血压引流管呕血、黑便腹膜刺激征谢谢聆听