路易体痴呆

file:///C|/html/神经内科/路易体痴呆.html 疾病名：路易体痴呆 英文名：dementia with Lewy bodies 缩写：DLB 别名：AD with PD changes；Alzheimer病伴帕金森改变；Alzheimer病路易 体变异型；Alzheimer病路易体型；dementia associated with cortical LB； diffuse LB diseas；LB variant of AD；痴呆伴皮质路易体病；路易体型老年性 痴呆；弥漫性Lewy体疾病；弥漫性路易体病 ICD号：F03 分类：神经内科 概述：路易体痴呆(dementia with Lewy bodies，DLB)由Okazak等(1961)首先 描述，是一组在临床和病理表现上重叠于帕金森病与Alzheimer病之间，以 波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森病综合征为临床特点，以路易体 (Lewy body)为病理特征的神经变性疾病。 由于临床表现及病理特征有别于其他类型的痴呆，大多数学者认为本病 已构成一独立疾病，DLB占老年期痴呆患者的15%～25%。病理组织学检 查显示，在老年性痴呆症中路易体痴呆的发病率仅次于Alzheimer病居第2 位。 路易体痴呆脑内可合并AD病理改变，以往文献中命名繁多，如 Alzheimer病路易体变异型(LB variant of AD)、Alzheimer病伴帕金森改变 (AD with PD changes)、痴呆伴皮质路易体病(dementia associated with cortical LB)、弥漫性路易体病(diffuse LB disease)、路易体型老年性痴呆 (senile dementia of LB type，SDLT)等。路易体痴呆国际工作小组(1996)在联 合报告中提出统一命名为路易体痴呆，主要包括弥漫性路易体病(diffuse Lewy body disease)、路易体痴呆(Lewy body dementia)、Alzheimer病路易体 型(Lewy body variant of Alzheimer’s disease)等三种。 file:///C|/html/神经内科/路易体痴呆.html（第 1／8 页）[2008-4-27 17:13:01] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/路易体痴呆.html 流行病学：痴呆的发病率和患病率随年龄增长而增加。国外调查显示，痴 呆的患病率在60岁以上人群中为1%，而85岁以上人群中高达40%以上。在 老年人的痴呆中，欧美各国的统计显示，阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)约占50%；而DLB占老年期痴呆患者的15%～25%。 据报道，我国60岁以上人群，痴呆患病率为0.75%～4.69%。路易体痴呆 也有病例报告，但尚未见分类性发病率统计资料。 病因：病因迄今不明，研究发现神经系统α-突触核蛋白(α-synuclein)为 Lewy体结构的主要成分，部分DLB及家族性帕金森病患者存在α-突触核 蛋白基因突变，使α-突触核蛋白由可溶性转变为不溶性，发生异常聚 集，推测α-突触核蛋白基因突变可能与DLB及PD的发病有关。DLB很少 有家族遗传倾向，但日本曾报道过家族性DLB患者。尽管有报告表明部分 DLB患者与AD患者均有Apo Eε4等位基因增加，但确切的遗传机制有待 研究。 发病机制：发病机制尚不清楚，实验证实，DLB患者胆碱能及单胺类神经 递质系统均有损伤，大脑皮质、前脑Meynert核和尾状核等部位乙酰胆碱 转移酶(ChAT)水平显著下降，基底核部位多巴胺及代谢产物高香草酸 (HVA)浓度减少，多巴胺受体异常，壳核5-HT及去甲肾上腺素浓度显著 减低，上述神经递质系统损害与DLB患者认知功能下降及锥体外系运动障 碍等有关。 1.大脑皮质及脑干弥散分布的Lewy体及相关轴索改变是本病的主要病理 组织学特征，伴发病变包括老年斑、神经元纤维缠结、海绵状空泡样变性 及黑质、蓝斑和Meynert核区域性神经元脱失。Lewy体由Lewy (1912)首先 描述，典型Lewy体见于脑干黑质及蓝斑核，也分布于迷走神经背核、 Meyrnert基底核和下丘脑核等单胺神经元，分布在大脑皮质的Lewy体无明 file:///C|/html/神经内科/路易体痴呆.html（第 2／8 页）[2008-4-27 17:13:01] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/路易体痴呆.html 显致密颗粒核心，核心周围纤维排列不规则，称为苍白体(pale body)，可 能是Lewy体的前身；皮质Lewy体主要分布在边缘系统、颞叶杏仁核及旁 海马区、扣带回等。常规HE染色Lewy体显示直径3～25μm的圆形或椭圆 形，胞质内呈均匀嗜伊红色，致密颗粒杂乱排列构成1～10nm的核心。电 镜下可见中心部为嗜锇颗粒混有螺旋管(helical tube)或双螺旋丝(paired helical filaments)，核心周围包绕均匀疏松排列的纤维成分，呈淡染的晕圈 (halo)，可与相关抗体发生反应使Lewy体染色。突触中Lewy体被称为突触 内路易体(intra-neuritic Lewy body)，Lewy体多位于神经细胞浆内，亦可见 于轴突内，是神经细胞外Lewy体(extracellular Lewy body)，无典型晕圈， HE染色为淡染粉色，电镜下可见由松散无规则排列的丝状结构组成。免 疫组化发现Lewy体含大量泛有素(ubiquitin)、α-突触核蛋白、补体蛋白、 微管和微丝蛋白(tubulin)等，但无tau蛋白和类淀粉蛋白。在所有的Lewy体 相关痴呆中大脑皮质萎缩不明显，可见轻度额叶萎缩；Alzheimer病路易体 型可见较明显的颞叶中部萎缩，并有较多的类淀粉老年斑和神经元纤维缠 结。其他路易体痴呆病人可见中脑黑质色素细胞丢失，无老年斑和神经元 纤维缠结，tau蛋白抗体染色有助于区别这两类不同的病理改变。 免疫组化研究提示，Lewy体对晶状蛋白(crystallin)、泛素及α-突触核蛋 白标记呈阳性反应，HE染色Lewy体色淡而不易显示时，用泛素免疫组化 染色可以清晰地显示良好。常规免疫组化染色在Lewy体尚未发现tau蛋 白，可用tau蛋白免疫组化染色区别Lewy体与神经元内tau蛋白染色阳性的 小球形神经元纤维缠结。路易体相关轴索改变(Lewis-related-neurites， LRN)是神经丝变性，HE染色一般很难观察到LRN，但泛素染色可以清晰 显示，LRN多见于海马、杏仁核、Meynert核及迷走神经背核等。路易体 痴呆患者脑内也可有不同程度的AD病理改变，如老年斑、神经元纤维缠 结、神经细胞脱失及海绵状变性等。 file:///C|/html/神经内科/路易体痴呆.html（第 3／8 页）[2008-4-27 17:13:01] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/路易体痴呆.html 2.目前路易体痴呆的病理组织学分型有两种方法 (1)根据Lewy体的分布可分为脑干型、过渡型(transitional type)及弥散型。 ①脑干型：Lewy体主要局限于脑干，相当于Parkinson病；②弥散型：Lewy 体广泛累及大脑皮质，日本学者强调光镜下观察前额叶、扣带回、颞叶及 岛叶等部位，在100倍视野内发现5个以上Lewy体方可诊断此型；③过渡 型：在100倍视野内Lewy体不足5个，但欧美学者对此条件掌握较灵活。 (2)根据合并AD病理改变分为普通型及纯粹型。①普通型：病变除大量 Lewy体外，尚合并老年斑、神经元纤维缠结等，皮质萎缩及神经元脱失不 严重；②纯粹型：仅有Lewy体不伴AD样改变。临床及病理对照研究表 明，约75%的普通型DLB患者以记忆障碍、精神症状起病，随之痴呆进行 性加重，其余25%的患者以帕金森综合征或Shy-Drager综合征起病；纯粹 型DLB的起病年龄较轻，早期有明显的帕金森综合征表现，随后出现痴 呆。 临床表现： 1.路易体痴呆多于老年期发病，仅少数为中青年患者，缓慢进展。临床 主要表现为进行性痴呆、锥体外系运动障碍及精神障碍等三组症状。主要 表现以痴呆为主，帕金森病症状较轻，少数病例相反，症状可有波动。 2.认知功能障碍 DLB患者的认知功能全面减退，与AD均属皮质性痴 呆，有类似之处，常以记忆力减退、定向力缺失起病，但早期记忆障碍较 轻，有波动性，亦可出现失语、失用及失认。部分病人有皮质下痴呆特 点，如注意力不集中、警觉性减退及语言欠流利等。在痴呆进展中出现视 空间能力缺失，有额叶释放症状如强握及摸索反射。认知功能障碍可有波 动，在数周内甚至1天内可有较大变化，异常与正常状态交替出现，表现 时轻时重或无规律。 file:///C|/html/神经内科/路易体痴呆.html（第 4／8 页）[2008-4-27 17:13:01] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/路易体痴呆.html 3.锥体外系运动障碍 DLB患者多出现帕金森综合征表现，如肌强直、动 作减少和运动迟缓等，震颤少见。锥体外系症状可与认知障碍同时发生， 亦可先后出现。两组症状在1年内相继出现有诊断意义，一般对左旋多巴 治疗反应差。因DLB与AD均系隐袭起病，缓慢进展，确切的起病时间难 以估计，应全面分析病史及症状、体征，不可简单地囿于某一时间段。 DLB患者还可出现肌阵挛、自主神经功能紊乱、肌张力障碍、吞咽障碍和 睡眠障碍等，如经常跌倒、晕厥，甚至短暂性意识丧失。 4.精神症状 常出现精神症状，特点是80%的病人可有视幻觉，内容生 动、完整，常为安静的人、物体和动物的具体图像，患者可绘声绘色地描 述所见景物，并坚信不移，可有妄想、谵妄、躁动等精神异常，呈明显波 动性。对神经安定剂及抗精神病药非常敏感是DLB区别于其他类型痴呆的 特点，但易出现副作用或原有锥体外系运动障碍加重，认知功能下降，甚 至嗜睡、昏迷等。有报道严重的药物副作用可使DLB的死亡率增加3倍， 副作用与性别、年龄、疾病程度、药物种类和剂量无关。1例DLB患者服 用常规剂量安定助眠出现昏迷。 并发症：可伴有自主神经功能紊乱的症状及抑郁、性欲减退、睡眠障碍、 纳差、周身乏力疼痛等。 实验室检查：测定脑脊液、血清中Apo E多态性、Tau蛋白定量、β淀粉样 蛋白片段，有诊断与鉴别意义。 其他辅助检查： 1.CT及MRI检查无特征性改变，部分病例可见弥漫性脑萎缩或局灶性额 叶萎缩，程度较轻。MRI冠状扫描有助于DLB与AD的鉴别，AD可有颞叶 内侧萎缩，DLB不明显。 2．18F-dopa PET检查可发现黑质和纹状体多巴胺摄取减少，PET显示颞- 顶-枕皮质葡萄糖代谢率降低，较AD严重，可能与DLB视空间障碍、视幻 file:///C|/html/神经内科/路易体痴呆.html（第 5／8 页）[2008-4-27 17:13:01] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/路易体痴呆.html 觉等有关。AD主要是颞叶和扣带回葡萄糖代谢率降低。 3.早期脑电图多为正常，少数表现为背景波幅降低，可见2～4Hz周期性 放电，基本节律慢化，较多病人可见颞叶区α波减少和短暂性慢波，可出 现短暂额、颞叶暴发活动。睡眠EEG出现快速眼动期异常，对诊断有一定 参考价值。 诊断：有波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森综合征的病人，应考虑 DLB的可能。国际上使用较多的诊断是： 1.DLB临床诊断必备条件是进行性认知功能减退，影响社会及工作能 力。疾病早期虽无明显的记忆障碍，随病情进展可加重，存在明显的注意 力障碍、额叶皮质下功能及视空间能力缺损。 2.具备下列症状3项中2项可拟诊临床可能(clinical probable)DLB，具备1项 为临床可疑(clinical possible)DLB ①波动性认知功能障碍，伴不同程度的注 意力及警觉障碍；②反复发作的内容具体、形象的视幻觉；③同时或之后 发生帕金森综合征运动障碍。 3.支持DLB诊断条件 ①反复跌倒；②晕厥；③短暂性意识丧失；④对神 经安定剂敏感；⑤各种形式的谵妄及其他形式的幻觉。 4.不支持DLB诊断条件 ①提示卒中的神经系统局灶体征及神经影像学证 据；②临床症状可由明确的内科或神经系统其他疾病解释。 鉴别诊断： 1.Alzheimer病(AD) 主要表现为进行性认知功能减退，常因遗忘、虚构 使幻觉描绘含糊不清，精神行为异常，中晚期病人可有锥体外系症状，不 易与DLB区分。DLB认知障碍表现为波动性，视幻觉内容具体、生动，患 者可形象描述和深信不移；有明显视觉受损，锥体外系表现较早出现， CT及MRI显示弥漫性皮质萎缩。 file:///C|/html/神经内科/路易体痴呆.html（第 6／8 页）[2008-4-27 17:13:01] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/路易体痴呆.html 2.帕金森病(PD) 部分PD患者晚期可出现痴呆，药物治疗中可产生视幻 觉，临床酷似DLB，但PD患者的痴呆症状多在发病数年后出现，以皮质 下痴呆为特点，运动障碍突出，用左旋多巴症状消失。DLB患者早期有波 动性认知障碍，运动障碍表现为强直、少动，很少出现典型的静止性震 颤；对左旋多巴的治疗反应通常较差。 3.血管性痴呆 常有明确的卒中史及神经系统局灶体征，病情呈阶梯性进 展，神经影像学清晰提示梗死性或出血性病灶，易与DLB鉴别。 4.克-雅病(CJD) 以痴呆及锥体外系受损为特征，病情进展较快，锥体外 系体征多样，可有肌阵挛及癫痫发作，典型脑电图改变有助于诊断。 5.进行性核上性麻痹(PSP) 出现眼球运动障碍前PSP与DLB较难鉴别， PSP痴呆为皮质下痴呆，症状无波动性，视幻觉少见。 治疗：目前DLB尚无有效疗法，治疗原则与AD类似，下述药物可改善某 些症状。 1.胆碱酯酶抑制剂 如多奈哌齐(安理申)、利凡斯的明(艾斯能)等可改善 皮质认知功能及行为障碍，亦可用神经细胞活化剂及改善脑循环的药物 等。 2.多巴胺类如左旋多巴/苄丝肼(美多巴)、左旋多巴/卡比多巴(帕金宁)， 以及多巴胺受体激动药如培高利特(pergolide)等可改善帕金森综合征症 状，帕金森综合征的对症治疗中易使谵妄和幻觉加重，应从小剂量起始， 慎重加量。 3.抑郁可用选择性5-HT再摄取抑制剂如西酞普兰、氟西汀等，视幻觉用 新型抗精神病药如利培酮(利哌酮)、奥氮平(olanzapine)效果很好；DLB患 者对神经安定剂和抗精神病药敏感，须慎用。 预后：病人预后较差，病程5～10年，多死于并发症。 预防：尚无有效的预防方法，对症处理是临床医疗护理的重要内容。早期 file:///C|/html/神经内科/路易体痴呆.html（第 7／8 页）[2008-4-27 17:13:01] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/路易体痴呆.html 诊断、早期治疗，则或会减缓痴呆不可逆进程。 file:///C|/html/神经内科/路易体痴呆.html（第 8／8 页）[2008-4-27 17:13:01] C D D C D D C D D C D D