恶心_呕吐原因待查

© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 恶心、呕吐原因待查 王婧 ,赵海英 ,阴赪宏 3 (首都医科大学附属北京友谊医院 , 北京 100050) 中图分类号 : R593. 241　　文献标识码 : B　　文章编号 : 1008 - 1070 (2008 ) 07 - 0064 - 04 1　病例介绍 患者男 , 24岁 ,因“恶心、呕吐 10日 ,排气排便停 止 7日 ”入院。患者 10日前进食不洁牛肉后出现腹部 胀满 ,出现恶心、呕吐 ,呕吐物为胃内容物。7日前上 述症状加重 ,出现排气、排便停止 ,伴排尿困难、尿不净 感 ,伴低热、心悸 ,腹平片示肠梗阻不除外 , CT示 :十二 指肠管壁增厚 ,占位不除外。上消化道造影示 :小肠可 能有不全肠梗阻。治疗上予利复星抗炎、补液、灌肠等 治疗 ,症状无明显缓解。现为进一步诊治 ,以“呕吐原 因待查 ”收入院。既往史 :出现雷诺征 3年 ,近期有脱 发。无其他疾病史。家族无类似病患者。 查体 : T 37. 7℃, R18次 /分 , P120次 /分 , BP100 / 55mmHg。精神弱 ,双肺呼吸音清 ,未闻及干湿性啰 音 ,心律齐 ,未闻及杂音 ,腹平软 ,中上腹部轻度压痛 , 余无明显反跳痛及肌紧张。肝肋下未触及 ,脾肋下 2cm,移动性浊音阴性。肠鸣音 7次 /分 ,双下肢无水 肿。无关节痛、红斑。 实验室检查 : 血常规 : WBC 9. 00 ×109 /L , RBC 4. 56 ×1012 /L , HB 139 g/L , GR% 83. 3% , PLT 106 × 109 /L。CRP: 135mg/dl。血沉 : 103mm /h。尿常规提 示 :尿蛋白 ( + + + ) ,红细胞 68 /μl。尿蛋白定量 : 3. 3g。尿蛋白四项 :微量球蛋白 : 260mg/dl,α1 2微球蛋 白 : 15. 9mg/dl,转铁蛋白 : 13. 2mg/dl,免疫球蛋白 IgG: 54. 9mg/dl。便常规 +潜血 :潜血弱阳性 ,白细胞 20 个 /HP。便球杆比 :多数革兰阴性杆菌 ,少数革兰阳性 球菌。类风湿因子 35U /L。TNT及心肌酶正常。 腹部超声 :胃窦扩张。泌尿系 B超示 :尿潴留、双 肾膀胱未见占位。 立位腹平片提示肠梗阻 ,见图 1。上消化道泛影 葡胺造影提示 :十二指肠通畅 ,支持小肠不全梗阻 ,见 图 2。腹部 CT提示“十二指肠降部管壁呈环形增厚 , 最厚约 1. 5cm,管腔狭窄 ,与胰头分界不清 ,脾大 ,占 93 通讯作者 email: modscn@ yahoo. com. cn 个肋单元 ”。 　　 图 1　腹部小肠肠管 X线片 　　部分积气扩张 ,可见气液平面 ,肠梗阻不除外 图 2　十二指肠曲“C”型 　　降段中部可见局限性管腔稍狭窄 ,范围约 3cm,黏膜紊乱 , 未见明显充盈缺损 ,与正常肠管分界欠清 ,近端肠管扩张 入院前心电图仅提示窦性心动过速 ,入院后复查 心电图示窦性心动过速 , Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1 - V5 导联 ST2 T段抬高大于 0. 3mv,超声心动图未见异常。 胃镜检查未见明显异常。 46 　 (总 544)《中国医刊 》2008年 第 43卷 第 7期 　　·专家查房· © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 2　查房经过 2. 1　第 1次查房 住院医师 :本患者以“恶心、呕吐 10日 ,排气排便 停止 7日 ”为主诉入院。患者 10日前有不洁饮食史 , 其后出现恶心、呕吐 ,无排气排便 ,从临床分析是肠梗 阻的表现 ,结合立位腹平片以及腹部 CT等影像学检 查 ,不全肠梗阻诊断明确。患者病情发展过程中出现 尿路梗阻导致尿潴留 ,给予导尿后引流出 600m l尿液。 患者还出现了窦性心动过速和心电图的动态改变。目 前存在的问题主要有以下几点 :患者突然出现肠梗阻 的原因 ? 是否跟不洁饮食史有关 ? 为何有出现肠梗阻 后 ,又出现尿路梗阻 ,两者之间有无关系 ? 患者尿蛋白 ( + + + ) ,有大量红细胞 ,提示有肾脏损害 ,但其原因 如何解释 ? 如何解释心电图 ST2T改变以及窦性心动 过速 ? 各系统疾病之间能否用一种疾病解释 ? 主治医师 A:本患者目前诊断为不全肠梗阻、尿路 梗阻、窦性心动过速。但其之间关系尚不明确 ,是否为 单一种疾病导致 ,还是各自独立的疾病有待进一步明 确。肠梗阻分类很多 ,按发病原因分为机械性肠梗阻、 动力性肠梗阻和血运性肠梗阻 ;按局部病变将肠梗阻 分为单纯性与绞窄性肠梗阻 ;按梗阻程度、分为部分性 与完全性肠梗阻。目前需寻找肠梗阻和尿路梗阻的原 因 ,究竟是占位性病变导致机械性梗阻还是动力障碍。 患者入院前的心电图正常 ,但入院当天心电图出现 “Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1 ～V5 导联 ST段抬高 0. 3mv”较前有 动态变化 ,但多次复查 TNT及心肌酶均阴性 ,超声心 动图未见异常。胸片未见明显异常 ,血气分析正常。 需要进一步明确心脏有无损害及其损害原因。患者尿 常规异常 :患者于外院化验已发现尿蛋白阳性 ,入院后 化验尿常规提示 :尿蛋白 + + + ,红细胞 68 /μl,提示 存在肾脏损害。目前患者存在多系统的损害 ,不排除 自身免疫性疾病的可能。 主治医师 B:本患者 CT检查示 :十二指肠壁增厚 , 占位不除外 ,需完善相关检查 ,除外十二指肠病变。结 合患者临床表现和实验室检查 ,目前肠梗阻的诊断明 确 ,在积极寻找病因的同时需要解除梗阻。肠梗阻的治 疗主要有内科保守治疗和外科手术两种方法。虽然 CT 提示十二指肠有占位性病变 ,但目前病变性质尚未明 确 ,且无明显腹膜炎特征 ,因此 ,无明确手术指征。治疗 上可给予胃肠减压、大黄汤口服、灌肠、高渗盐水洗胃等 措施。在肠梗阻病因上主要考虑由系统性疾病引起 ,故 应首先除外系统性病变 ,可行超声内镜了解十二指肠病 变情况 ,行十二直肠镜以明确十二指肠黏膜情况。 主任医师 A:患者目前多脏器功能受累 ,病因不清 , 有以下两种可能 : ①全身系统性疾病以胃肠道表现为 主 ,系统性红斑狼疮 ( SLE)可能性大。②急性出血坏死 性小肠炎引起全身多系统损伤。第一 ,系统性红斑狼疮 多发生于中、青年女性 ,男性患者相对少见。是系统性 自身免疫性疾病 ,临床表现多样 ,可累及多个器官。SLE 累及消化系统发生率为 50%左右 ,其中部分患者尚以胃 肠道表现为首发症状。主要表现 : ①口腔溃疡 :分为红 斑型、盘型和溃疡型。通常出现在硬腭 ,颊黏膜和口唇 边缘。②食管 :常见表现为失蠕动和吞咽困难。食管血 管炎会导致食管溃疡和穿孔。③腹痛 : SLE患者腹痛病 因较为复杂 ,如缺血性肠病、胰腺炎、浆膜炎、脾栓塞、血 管性水肿、肾静脉栓塞、盆腔炎、上消化道出血等。 ④胃 : SLE本身可引起胃炎 ,可有顽固性恶心、呕吐以及 腹痛 ,影像学表现为肠壁增厚和腹水。亦可表现为增生 肥厚性胃炎 ,自身免疫性疾病可能是其病因。⑤小肠、 大肠 : SLE患者小肠和大肠病变主要包括失蠕动、血管 炎、吸收不良、溃疡、出血、梗死、假性梗阻、蛋白丢失性 肠病以及炎性肠病等表现。可表现为狼疮性肠炎、肠假 性梗阻、蛋白丢失性肠病、肠血管炎、炎性肠病、小肠细 菌过度生长等。SLE引起胃肠表现的机制可能是浆膜 炎、肌炎以及血管炎或为三者的综合结果。第二 ,急性 出血坏死性小肠炎发病率较低 ,通常有不洁饮食史 ,便 血、腹泻、腹痛及全身中毒症状是其主要症状 ,且体征往 往与症状不符 ,即症状重、体征轻。临床上可分为便血 腹泻型、腹膜炎型、中毒休克型 ,本病发展阶段及类型不 同 ,临床表现差异很大。当临床上出现急性腹痛、呕吐、 腹泻、发热或继而出现便血、肠梗阻现象 ;或者迅速出现 全身中毒症状、休克、多器官功能衰竭而不能用其他疾 病解释时 ,需要警惕本病可能。因此 ,应进一步查免疫 学指标以便明确诊断。 主任医师 B:本患者青年男性。患者自诉有间断 脱发 ,有雷诺现象病史 3年。无口腔溃疡 ,无关节疼痛 及皮肤光过敏。入院后有发热 ,持续性窦性心动过速、 心率在 120～140次 /分之间 ,其心率增快与体温有一 定关系 ,但程度不相符 ,且患者目前无贫血 ,持续性窦 性心动过速的原因有待商榷。心电图有动态改变 , Ⅱ、 56　 (总 545)《中国医刊 》2008年 第 43卷 第 7期 ·专家查房·　 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net Ⅲ、AVF、V1 ～V5 导联 ST2T段抬高大于 0. 3mv,虽然心 肌酶学正常 ,但不能除外有心肌损伤 ,需要监测心电图 和心肌酶。其原因有以下几种可能 : ①由于特殊感染 导致心肌炎性改变 ,可行病毒九项、内毒素以明确诊 断 ,同时考虑系统性疾病所致的心肌损害。②甲状腺 疾病可以导致窦性心动过速 ,可查甲状腺系列以排除。 ③心包炎或者心包积液患者亦可出现类似改变 ,虽然 超声心动图未见有异常 ,但需警惕病情发展过程中有 阳性发现 ,可复查超声心动图和心肌核素显像。鉴于 患者有雷诺现象 ,不适合应用β受体阻滞剂控制心率 , 可给予盐酸阿罗洛尔 (α、β受体阻滞剂 )控制心率。 主任医师 C:患者尿常规提示蛋白尿、镜下血尿 , 生化中肾功能正常 ,血脂不高 , ESR、CRP明显升高 ,考 虑肾脏损伤为继发性可能性大 ,不能除外风湿结缔组 织病 ,尤其警惕系统性红斑狼疮 SLE多见于年轻女 性 ,伴脱发、光敏、皮疹关节痛 ,可累及多个器官 ,如肺、 肝、肠、肾等 , SLE可出现尿潴留 ,可与肠道症状同时出 现 ,但首先要除外神经系统疾病。本患者无皮疹、关节 痛 ,光过敏等典型表现 ,而以肠梗阻为首发症状 ,继而 出现尿路梗阻 ,在狼疮患者中较少 ,但也有相关文献报 道。目前应积极寻找证据 ,完善免疫学指标如免疫球 蛋白、补体、ANA、ANCA、抗 Sm ith抗体、抗 RNP、抗心 磷脂抗体等检查。同时查尿 addis计数、尿红细胞形 态、尿白细胞分类、尿乳糜试验 ,并监测肾功能、尿量、 尿常规 ,必要时可行肾穿以明确肾脏损害类型。因患 者 H IV结果为 ( - ) ,故不考虑 H IV感染。患者 CRP 升高 ,必要时查前降钙素以鉴别自身免疫性疾病或风 湿类疾病。若降钙素阳性 ,则考虑细菌感染 ,若阴性 , 则考虑自身免疫性疾病可能性大。 2. 2　第 2次病例讨论 住院医师 :经上次病例讨论后 ,给予胃肠减压、大 黄汤入胃管和灌肠 ,盐酸阿罗洛尔控制心率及抗感染 治疗后 ,患者目前体温恢复正常 ,肠梗阻症状好转 ,有 排气排便 ,心率维持在 100次 /分左右。查体无其他阳 性体征。神经科会诊除外神经系统疾病。实验室检查 结果 :血常规 : WBC3. 16 ×109 /L , GR 67. 5% , RBC 4. 53 ×1012 /L , HB 137g/L , PLT 134 ×109 /L。尿常规同 前。尿爱迪计数 :红细胞 : 8 151 840. 0 /12h,白细胞 : 11 028 960. 0 /12h。尿量、比重、酸碱度均无明显异常。 乳糜尿定性 :阴性。生化 C11 +肝功全套 : ALB 28. 6 g/L , GLO 36. 4 g/L, A /G 0. 79, PA 101. 0 mg/L , CHOL 3. 43 mmol/L , HDL2C 0. 43 mmol/L, LDL2C 1. 50 mmol/ L, AG 16. 1 mmol/L。甲状腺系列正常。病毒九项 :均 阴性。心肌酶正常。D IC:纤维蛋白原 : 5. 96g/L。抗 核抗体 : 1∶2560,斑点样。抗中性粒细胞胞质抗体 PANCA: ( + )。抗 Sm ith抗体 : ( + )。抗 RNP ( + ) ,心 磷脂抗体 (AC I) : ( 4 + ) , A 值 0. 975。抗 SSA 抗体 ( + ) ,抗 dsDNA抗体 ( - )。补体正常。心肌核素现 象未见异常 ,复查超声心动图未见异常。心电图 Ⅱ、 Ⅲ、AVF导联 ST段抬高 0. 1～0. 2mv。重症 SLE导致 心肌损害时 ,听诊多可闻及奔马律 ,但本患者仅窦性心 动过速 ,无奔马律。心电图示 ST段抬高的原因考虑有 以下几点 : ①心包炎 ,但酶学和超声心动图检查不支 持 ; ②SLE并发心肌梗死 :此情况大多不出现于急性 期 ,且心肌酶不支持 ; ③“J点抬高综合征 ”也可以有 ST2T抬高 ,但心率多缓慢 ,那么 ST抬高是否能用心肌 血管炎解释 ? 患者心磷脂抗体 (4 + ) ,能否诊断为抗 磷脂抗体综合征 ? SLE能够消耗补体而大多出现补体 降低 ,但该患者补体正常 ,是否与 SLE矛盾 ? 主治医师 A:此患者青年男性 ,有脱发、肾脏、心脏 等功能损害 ,抗核抗体、抗 Sm ith抗体阳性。目前诊断 SLE基本明确。 SLE较少见于男性患者 ,且男性患者 的颧部或蝶形红斑、脱发、光敏感等发生率明显低于女 性 ,病情隐匿、不典型。男性 SLE的临床特征不尽相 同。男性胸膜炎、肝脾大、肾炎、肺间质病变发生率高 于女性 ; SLE肾脏受累者约占 50% ～80% ,肾活组织 检查异常可达 90% ;病理检查属 Ⅲ型、Ⅳ型者临床症 状重、发展快 ,一旦发生 ,预后差。肺间质病变的实质 是肺毛细血管炎 ,当炎症限于肺毛细血管内皮细胞时 引起轻度肺间质病变 ,当累及肺泡上皮细胞时可引起 急性肺泡炎 ,甚至肺实质破坏 ,肺部病变可以是 SLE 加剧的表现。男性 SLE肾损害、肺间质病变的高发生 率 ,病情较女性难以控制 ,预后差。SLE患者可出现多 项免疫指标异常 ,男性组抗 Sm ith抗体阳性率明显高 于女性 ,女性组抗 SSA阳性率高于男性 ,女性更易继 发干燥综合征。SLE能够消耗补体而大多出现补体降 低 ,但亦有补体正常者 ,本患者就是如此 ,属于不典型 改变。本患者症状也不典型 ,无蝶形红斑、光敏感等 , 以肠梗阻为首发症状 ,是较为少见的临床病例。给予 患者胃肠减压等对症治疗后 ,患者肠梗阻症状减轻。 66 　 (总 546)《中国医刊 》2008年 第 43卷 第 7期 　　·专家查房· © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 目前患者无发热 ,但不服药情况下心率仍偏快 ,可排除 体温升高所致窦性心动过速 ,且超声心动和心肌核素 显像未见异常 ,考虑为 SLE疾病本身引起。给予酸阿 罗洛尔控制心率至 100次 /分 ,心电图 ST2T抬高情况 较前减轻 ,抬高 0. 1～0. 2mV。 主任医师 A:患者 3年前出现雷诺现象 ,入院后查 尿蛋白 ( + + + ) ,并有消化道梗阻和尿道梗阻表现 , 同时有发热、心率增快 ,合并多系统损害 ,且 CRP、 ESR、Fbg等炎症指标升高 , IL21的升高可导致肝脏合 成 Fbg增高。ANA明显升高 ,抗 Sm ith抗体 ( + )。抗 Sm ith抗体是一种特异性指标 ,以年轻人更为明显。因 此 ,系统性红斑狼疮诊断明确。造成肠梗阻的原因与 黏膜病变有关 ,小血管炎可导致黏膜充血、水肿 ,在上 消化道可表现为呕吐 ,下消化道表现为腹泻 ,都可出现 肠梗阻。血管炎亦可导致平滑肌病变而产生动力性改 变 ,从而导致消化道梗阻。同时可能有肾盏扩张等表 现而产生尿潴留。该患者尿路梗阻考虑为 SLE导致 假性尿路梗阻。 主任医师 B: SLE多累及小血管 ,而冠脉属于中等 血管 ,累及较少。通常大多数 SLE患者有心脏损害表 现时 ,辅助检查可发现心包炎、心包积液等 ,但少数 SLE患者辅助检查阴性 ,在尸检时发现有心内膜或心 外膜病变。患者心磷脂抗体 ( + + + + ) ,但无血栓形 成表现 ,血小板正常范围 ,未见明显降低 ,暂不支持抗 磷脂抗体综合征。抗磷脂抗体病的诊断还需要 2次 AC I阳性 ,且相隔 12周以上。抗心磷脂抗体是一种累 及多系统、多脏器的新型的发生在细胞膜上的自身抗 体 ,可累及血液、肾脏、心血管、中枢神经系统 ,是一种 以血小板和内皮细胞膜上带负电荷的心磷脂作为抗原 的自身抗体 ,该抗体与血栓形成、血管栓塞以及血小板 减少等密切相关。AC I阳性的 SLE患者易发生血管病 变和肾炎。抗心磷脂抗体阳性患者心脏病变的发生率 远高于阴性患者 ,本患者心脏病症状比较特殊 ,考虑心 脏病变的发生与原发病有关。患者雷诺现象出现已 3 年 ,说明有较长病史。SLE首次发作时 ,对激素较为敏 感 ,反应较好。综上 ,患者目前诊断为 : SLE、不全肠梗 阻、尿路梗阻、窦性心动过速。可给予激素及免疫抑制 剂治疗 ,注意并发症和药物不良反应。 3　结论 结合临床表现和辅助检查 ,诊断为“系统性红斑 狼疮、不全肠梗阻、尿路梗阻、窦性心动过速 ”。给予 环磷酰胺 (0. 6g)静注 1次、激素 (甲强龙 80mg/d, 1周 后减量为 40mg,其后规律减量 )及对症治疗后 ,症状缓 解。各系统缓解情况如下 : 3. 1　消化系统 　恶心、呕吐等症状缓解 ,用激素第 8 天间断夹闭胃肠减压管 ,进食后无腹痛、腹胀等不适 , 第 10天拔除胃管。复查立位腹平片示气液平明显减 少 ,见图 3。 图 3　双侧膈肌光滑 ,膈下未见游离气体 右下腹部可见肠管少量积气 ,肠管未见明显扩张。腹部未 见异常钙化影 3. 2　泌尿系统。①用激素第 8天间断夹闭尿管 ,可自 行排尿 ,第 10天拔除尿管 ,正常排尿 ,每日尿量正常范 围。②应用激素第 8 天尿蛋白由 ( + + + )减少为 ( + ) ,红细胞 ( - ) ,第 10天尿蛋白转阴 ,尿常规正常。 3. 3　循环系统 　ST2T段抬高 0. 1mV。至出院时未有 变化。心率控制在 100次 /分左右。 3. 4　免疫系统 　血沉、CRP、纤维蛋白原均恢复正常。 综上所述 ,系统性红斑狼疮是一种多系统受累的 自身免疫性疾病 ,其病理机制十分复杂 ,至今尚不完全 清楚 ,涉及遗传、各种自身抗体、雌激素受体、补体及其 受体清除功能障碍和多种细胞因子等因素。其发生是 多种因素协同作用的结果。SLE男性患者相对少见 , 本患者病程中缺乏红斑、关节痛、光过敏等典型表现 , 而以肠梗阻为首发表现 ,继而出现尿路梗阻和心电图 表现 ,为不典型系统性红斑狼疮患者。对于此类患者 , 临床上应该提高警惕 ,加强对本病的认识 ,早期、足量 应用肾上腺糖皮质激素 , 并加用免疫抑制剂治疗 ,从 而提高疗效、降低病死率。 收稿日期 : 2008 - 02 - 30 76　 (总 547)《中国医刊 》2008年 第 43卷 第 7期 ·专家查房·