犬 穿 透 性 角 膜 移 植 术 关 键 技 术
周庆国1 , 袁燕果1 , 林 婷1 , 余殷兴1 , 侯加法2
(1. 佛山科学技术学院动物医学系 , 广东 南海 528000 ; 2. 南京农业大学动物医学院 , 江苏 南京 210095)
中图分类号 :S857. 6 文献标识码 :B 文章编号 :052926005 (2008) 1220065202
穿透性角膜移植术 (penet rating keratoplasty ,
P KP)又称全层角膜移植术 ,指用健康供眼全层角膜
置换患眼全层角膜的手术。人类角膜移植术的成功
率很高 ,其中 P KP 术后植片透明率可达到 65 %~
90 % ,已成为人类眼科临床主要的复明手术之一[1 ] 。
近年来 ,随着我国宠物饲养数量的不断增多 ,小动物
临床接诊较多的角膜病例如角膜溃疡、后弹力层膨
出或角膜穿孔等 ,这类角膜病如能采用穿透性角膜
移植术治疗 ,便可以恢复角膜的透明性而不影响动
物的视力。国外以前曾对 P KP 进行过长期研究 ,但
犬的手术成功率不高。本试验研究目的旨在探索犬
P KP 的手术操作关键技术 ,以便为小动物临床开展
此项手术提供参考。
1 材料与方法
1. 1 实验动物 小型犬 11 只 ,6~12 月龄 ,4. 0~
6. 5 kg 体重 ,依次编为 1~11 号。单个笼养 ,饲喂
商品颗粒狗粮 ,观察 1 周无任何异常即开始试验。
1 号犬角膜供给 2 号犬 ,2 号犬角膜供给 3 号犬 ,依
此类推。所有受体犬编号依次为 2、3、4、5、6、7、8、
9、10、11 号 ,共 10 只犬。
1. 2 角膜手术器械及器材 包括常规眼科器械、
GSX 型大视野棱镜式手术放大镜、角膜环钻、角膜
剪、角膜镊、结扎镊、显微持针器、刀片夹持器、10/ 0
眼科铲形针单丝尼龙线及压陷式眼压计等。
1. 3 眼科药品 主要有 0. 5 %丁卡因、2 %盐酸利
多卡因、1 %硝酸毛果芸香碱眼药水、环孢霉素 A 眼
药水、常用抗生素眼药水 (膏)等。
1. 4 术前准备与麻醉 术前 ,实验犬肌肉注射 846
合剂 0. 5 mL/ kg 体重 ,术眼剪毛、缩瞳、降眼压和局
部消毒 ,侧卧保定 ,术眼在上。维持麻醉采用复合静
脉滴注氯胺酮与异丙酚[2 ] ,并配合用 0. 5 %丁卡因
眼表面麻醉和 2 %盐酸利多卡因 1~2 mL 球后麻
醉。术部无菌隔离。
1. 5 术式 上、下直肌作固定牵引线 ,以保持角膜
位于正上方。使用无菌6 . 5~7 . 5 mm环钻钻切角
膜制作植床 , 将大于植床 0. 25~0. 5 mm 的供
收稿日期 :2007210221
基金项目 :佛山科学技术学院重点学科基金 (2005 年度)
通讯作者 :侯加法 ,电话 : 025284396584 ; E2mail : jf hou @njau.
edu. cn
体犬角膜植片 (事先保存于 4 ℃玻璃湿房)放入植床
并推移至合适位置 ,在进行四针定位缝合及环周连
续缝合后 ,将 5 号钝弯针头由植床边缘伸入前房 ,注
入生理盐水或消毒空气以形成前房。当确认前房充
盈良好 ,植床边缘不漏水、不漏气 ,于球结膜下注射
庆大霉素 2 万 IU 、地塞米松 2 mg 或曲安舒松 20
mg ,角膜表面涂四环素可的松眼膏。部分受体犬术
后作瞬膜瓣角膜覆盖术和部分眼睑缝合术 ,以保护
移植的角膜 ,维持 5 d 后拆除缝线。
1. 6 术后护理 术后 3 d 内受体犬常规肌肉注射
氨苄青霉素 0. 25 g ,每天 2 次 ,以预防感染。上下眼
睑隔天注射庆大霉素 4 万 IU 和地塞米松 5 mg ,连
用 5 次。术后第 5 天拆除眼睑与瞬膜瓣缝线 ,观察
实验犬角膜片生长情况 ,并改用复方硫酸新霉素眼
药水滴眼 ,每次 2~3 滴 ,每天 3~4 次 ,持续 1 个月
左右。如角膜水肿、浑浊、出现新生血管 ,且有加重
趋势 ,及时静脉或肌肉注射地塞米松 2. 5 mg ,同时
术眼滴环孢霉素 A 眼药水 ,每天 2 次 ,至症状好转。
1. 7 免疫排斥反应评分
术后每日观察术眼
角膜混浊、水肿及新生血管情况。依据 Holland 评
分标准[ 3 ] ,以角膜浑浊、水肿和新生血管 3 项评分之
和为排斥反应指数 ( rejection index ,RI) ,当 RI ≧ 6
时 ,为角膜排斥反应阳性。
2 结果
实验犬术后体温多数无显著变化 ,少数实验犬
体温轻度升高伴精神沉郁 ,经术后常规用药后 ,精
神、食欲于术后第 2 天或第 3 天恢复正常。术后 1
周内所有实验犬泪液及黏液性分泌物增多 ,多见抓
挠或摩擦术眼 ,1 周后抓挠或摩擦现象有所减少。
术后第 2 天角膜水肿及浑浊 ,之后约半数犬角膜出
现新生血管。术后 5~6 d 部分犬角膜轻度浑浊或
接近透明 ,其中 3 号、4 号和 8 号犬术后 20~25 d 中
央透明或完全透明。2 号、5 号犬分别于术后 10 d
再次出现较严重的炎症反应 ,即角膜血管增多、水
肿、浑浊加重。根据 Holland 评分标准[3 ] ,2 号犬术
后 10 d 和 15 d 的 RI 分别为 4 分、6 分 ;5 号犬术后
10 d 和 20 d 的 RI 均为 5 分。经过及时治疗 ,两犬
角膜于术后 30 d 时转为透明 ,45 d 后基本透明 ,其
中 2 号犬连续观察达 131 d 而淘汰。其他 5 只犬 ,即
6 号、7 号、9 号、10 号和 11 号犬先后发生缝线松脱 ,
前房泄漏和虹膜前粘连 ,分别于术后 20~40 d 淘汰。
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3 讨论
3. 1 保定与麻醉方法 与人类角膜移植相比 ,犬的
角膜移植难度明显增大。首先 ,人接受角膜移植手
术时保持仰卧体位 ,术眼自然向上有利于手术操作 ;
而对犬须行侧卧保定并施加头部保定 ,方能保证术
眼向上以方便操作。其次 ,人角膜移植只须术眼局
部麻醉或配合安定镇静即可 ,而犬则须可靠的全身
麻醉并配合术眼局部麻醉才能接受手术。试验中发
现 ,在钻切植片、植床或缝合角膜等精细操作中 ,犬
稍有骚动或头位改变 ,不仅手术无法进行 ,而且引起
眼内压增高 ,极易导致晶状体脱出的严重后果。因
此 ,此项手术不能采用麻醉时间短的肌肉给药麻醉
法 ,避免在缝合植片的关键时期 ,犬只苏醒挣扎对手
术带来严重威胁。本试验采取异丙酚2氯胺酮复合
静脉滴注麻醉法 ,能够获得理想的麻醉深度和时间 ,
确保角膜移植手术顺利进行。如果有条件采取吸入
麻醉 ,相信更有利于角膜移植手术的开展。
3. 2 术前缩瞳与降眼压 术前缩瞳 ,是为了防止制
备植床时环钻和角膜剪造成晶体损伤 ,也有利于术
终重建前房。试验显示 ,滴用硝酸毛果芸香碱可以
达到比较理想的缩瞳效果 ,但此药发挥作用较慢 ,需
要滴用多次和等待较长时间 ;若手术时间延长 ,还须
适时滴用硝酸毛果芸香碱 ,才能维持瞳孔缩小状态。
据谢立信介绍 ,应用卡巴可 (carbachol , 氯化氨甲酰
胆碱)缩瞳 ,瞳孔会在数秒种内缩成 1~2 mm 大
小[4 ] 。表明卡巴可是一种速效缩瞳药 ,非常适合穿
透性角膜移植术选用。
眼内压是影响植床制备和植片缝合过程的重要
因素。如不将正常眼压降低 ,制备植床或缝合植片时
容易损伤虹膜与晶状体 ,同时钻切好的植床下虹膜明
显前凸 ,给缝合植片带来困难。本试验采用手掌鱼际
肌按摩降眼压法效果可靠 ,一般可在半小时左右使眼
压降低。但移植试验显示 ,眼压并非降得越低越好 ,
犬的正常眼内压为 15~25 mmHg (2~3. 33 kPa) [5 ] ,
术前一般使眼压降到 5~7 mmHg (0. 67~0. 93 kPa)
即可。如果眼压过低 ,在制备植床时角膜缺乏张力 ,
环钻也容易碰到虹膜 ,造成虹膜损伤而出血。
3. 3 缝合技术与前房重建 在穿透性角膜移植中 ,
角膜缝合的深度应当均匀地达到角膜厚度的 2/ 3 或
4/ 5 ,接近后弹力层。本试验使用 5 倍头戴式手术放
大镜 ,通过反复多次的缝合训练 ,可以较好地掌握角
膜显微缝合法 ,从而完成角膜移植术的各项操作。
试验结果显示 ,如果角膜缝合深度不一致 ,在术终重
建前房时角膜不能均等地适应眼压上升 ,部分创缘
容易撕裂 ;而补针缝合的结果使角膜创缘瘢痕组织
增多 ,以致于角膜中央透明区缩小。如果角膜缝合
偏浅 ,术后虹膜很容易被嵌夹于植片植床间 ,结果引
起虹膜前粘连而致角膜植片不能恢复透明。有关资
料指出 ,均匀的缝合深度不仅有利于创口愈合 ,而且
可以减少手术性散光[6 ] 。本试验没有涉及犬角膜移
植术后的散光问题 ,但表明良好的缝合深度和均匀
一致的缝线张力对减少角膜瘢痕、防止前房渗漏和
虹膜前粘连至为重要。
角膜缝合完毕后 ,成功地重建前房意味着手术
成功了一半。人类角膜移植术重建前房的方法包括
向前房注入林格氏液、平衡液或无菌空气。本试验
对向前房注入林格氏液和消毒空气进行了比较 ,发
现注入消毒空气要比注入液体更易检验前房的密闭
性 ,因为注入消毒空气后如未达到气密状态 ,肉眼容
易发现有气泡冒出 ,而注入液体后若不能达到水密
状态 ,肉眼较难观察到渗出部位 ,通常需要佩带手术
放大镜才容易发现渗漏点。
3. 4 术后疼痛与动物“自残” 角膜手术引起术眼
的炎症及疼痛反应 ,所以术后 1 周内实验犬多有抓
挠或摩擦术眼行为。随着眼部炎症缓和或消退 ,这
种行为明显减少。有部分实验犬抓眼或擦眼现象持
续时间较长 ,认为与间断缝合的线结未能全部埋入
针道引起刺激有关。因为按照穿透性角膜移植手术
常规 ,完成植片与植床吻合后应将线结埋入植床一
侧针道。本试验使用国产 10/ 0 单丝尼龙缝线 ,包埋
线结比较困难 ,特别是固定植片的四针间断缝合线
结常常被迫留在角膜表面。本试验有 5 只犬移植失
败 ,虽然缝线松脱或角膜创缘撕裂存在缝合技术因
素 ,但术犬的持续不安、烦躁、频繁抓眼或擦眼的“自
残”行为 ,与造成创缘渗漏、前房消失和虹膜前粘连
密切相关。有关医学研究发现 , P KP 术后创口稳定
性和抗张能力差 ,较小的外力打击可引起破裂 ,P KP
术后外伤性创口裂开常合并更严重的眼内容物脱
出、玻璃体出血或脉络膜视网膜脱离 ,比普通眼外伤
程度更严重 ,预后更差[7 ] 。因此认为 ,犬 P KP 术后
的“自残”行为可对角膜手术造成严重威胁 ,必须重
视将角膜表面的缝合线结埋入针道 ,防止受体犬术
后抓挠和摩擦术眼 ,这也是犬穿透性角膜移植术的
关键技术操作。
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