54-骨与关节结核，申才良

null骨与关节结核骨与关节结核安徽医科大学 申才良 第一节 概 述 第一节 概 述 好发于儿童与青少年 继发性结核病。原发病灶为肺结核 好发部位是脊柱，其次是膝关节、髓关节与肘关节。是负重大，活动多，易于发生创伤的部位 耐药性细菌增加，发病率有所提高 病理及分类 病理及分类 结核杆菌由原发病灶到达骨与关节 病原菌绝大多数被机体的防御机制所消灭，少数未被消灭的结核杆菌在有利的条件下繁殖形成小病灶 当机体抵抗力降低时，个别小病灶扩大，形成一个既有局部症状，又有全身反应的病灶 骨与关节结核的组织病理 骨与关节结核的组织病理 渗出期 增殖期 干酪样变性期 病理变化可向三个方向发展：病灶纤维化、钙化或骨化而愈； 病灶被纤维组织包围，长期呈静止状态；病灶发展扩大 null骨关节结核临床病理发展示意图 （原）原发病灶；（一）单纯骨结核（二）由骨结核引起的全关节结核（三）单纯骨结核穿破皮肤形成窦道（1）单纯滑膜结核（2）由滑膜结核引起的全关节结核（3）全关节结核穿破皮肤形成窦道 骨与关节结核的类型 骨与关节结核的类型 单纯性骨结核 单纯性滑膜结核 全关节结核 临床表现临床表现起病缓慢 低热，乏力，盗汗，消瘦 疼痛、活动障碍、关节积液征阳性、寒性脓肿，髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛 脊髓损伤 晚期可见病理性骨折、脱位 后遗症 功能障碍、畸形、肢体发育障碍实验室检查 实验室检查 脓液结核杆菌培养 阳性率约70％ 混合性感染窦道中获得脓液的结核杆菌培养阳性率极低影像学检查 影像学检查 X线片不能作出早期诊断 CT检查可以发现死骨与病骨 MRI在炎性浸润阶段时显示出异常信号，具有早期诊断的价值。脊柱结核MRI片可以观察脊髓有无受压与变性 关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核有价值 鉴别诊断 鉴别诊断 类风湿性关节炎 骨肿瘤 慢性化脓性骨髓炎支持疗法 支持疗法 注意休息 营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。平时多卧床休息，必要时遵医嘱严格卧床休息 有贫血者可给补血药，重度贫血或反复发热不退的可间断性输给少量新鲜血 混合感染的急性期可给以抗生素治疗药物治疗 药物治疗 用药原则 早期用药；联合用药；足量 常用抗结核药物 异烟肼（H），利福平（R），吡嗪酰胺（Z），链霉素（S） 常用的化疗为 2HRZ/6HR或2HRZS/6HR（强化期疗程２个月，巩固期疗程６个月）局部治疗 局部治疗 石膏固定，固定时间一般小关节结核固定为1个月，大关节结核要延长到3个月 局部注射抗结核药物。适用于早期单纯性滑膜结核 不主张对冷脓肿进行反复抽脓与注入抗结核药物，多次操作会诱发混合性感染和穿刺针孔处形成窦道 手术治疗 手术治疗 切开排脓 病灶清除术 其他手术治疗①关节融合术：用于关节不稳定者；②截骨术：用以矫正畸形；③关节成形术：用以改善关节功能 关节置换术可改善肢体运动功能，但应严格把握适应证 病灶清除术的指征 病灶清除术的指征 有明显死骨及大脓肿形成 瘘道流脓经久不愈者 单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳即将发展为全关节结核者 脊柱结核有脊髓受压表现者 禁忌证 禁忌证 其他脏器结核性病变尚处于活动期 有混合性感染，体温高，中毒症状明显 合并有其他重要疾病难以耐受手术者 治愈 治愈标准 全身情况良好，体温正常，食欲良好 局部症状消失，无疼痛，窦道闭合 X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰 3次血沉都正常 起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查第二节 脊柱结核第二节 脊柱结核全身骨关节结核的最好发部位 椎体结核多见，附件结核少见 好发节段 腰椎、胸椎、颈椎 病 理病 理1.椎体中心型结核 儿童多见 好发于胸椎 椎体常呈楔形变 单椎体发病多见null2.椎体边缘性结核 多见于成人 腰椎多见 椎间隙变窄 寒性脓肿的表现形式寒性脓肿的表现形式1.椎旁脓肿 2.流注性脓肿 临床表现 临床表现 有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血 姿势异常 拾物试验阳性 发生在腰椎结核，腰肌痉挛 脊柱后凸畸形 胸椎结核 寒性脓肿 脊髓受压表现辅助检查辅助检查血沉加快 X线片 骨质破坏、椎间隙狭窄 寒性脓肿的阴影 CT显示早期病变，有无死骨和空洞形成，寒性脓肿 MRI 对脊髓损伤有早期诊断价值骨质破坏、椎间隙狭窄 寒性脓肿阴影骨质破坏、椎间隙狭窄 寒性脓肿阴影MRI重建X线片null骨质破坏、椎间隙狭窄、 寒性脓肿阴影治 疗治 疗手术疗法 彻底清除病灶和脊柱功能重建 采用植骨融合和使用内固定来完成 多采用前路病灶清除植骨融合后路行内固定术，病灶内一期植骨内固定应慎重 晚期结核合并后凸畸形，可行截骨矫正术 null脊柱结核手术治疗第三节 髋关节结核第三节 髋关节结核髋关节结核 髋关节结核 儿童多见，单侧性的居多 以单纯性滑膜结核多见，后期会产生寒性脓肿与病理性脱位 寒性脓肿可以通过前内方髋关节囊的薄弱点突出于腹股沟的内侧方，也可以流向后方，成为臀部寒性脓肿 病 理病 理早期：单纯性滑膜结核、单纯性骨结核 后期：全关节结核临床表现临床表现结核中毒症状 髋部疼痛，跛行，在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛 寒性脓肿、窦道 髋关节病理性半脱位，通常为后脱位 后遗症 畸形，以髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长最为常见特殊检查特殊检查1.“4”字试验 双侧对比 2.髋关节过伸试验 3.Thomas 征阳性 检查髋关节屈曲畸形影像学检查影像学检查X线片：骨质疏松，关节囊阴影增大；进行性关节间隙狭窄，边缘性骨质破坏。死骨，空洞，病理性脱位 CT、MRI：对诊断和拟定治疗方案均有很大帮助 治 疗 治 疗 单纯性滑膜结核 全身抗结核治疗、支持疗法或滑膜切除术 单纯性骨结核 病灶清除加植骨术 全关节结核 病灶清除术，关节融合术，人工全髋置换术，转子下截骨矫正术或肢体延长术 第四节 膝关节结核第四节 膝关节结核病理改变病理改变与髋关节结核的病理改变基本一致。临床表现临床表现特点：1.关节积液征阳性 2.梭形肿胀辅助检查辅助检查膝关节镜检查：微创，对早期诊断有重要价值。诊断和治疗双重意义。治 疗治 疗1.全身抗结核治疗 2.关节制动 一般制动3个月 3.手术治疗 (1)滑膜切除术：适合单纯性滑膜结核 (2)病灶清除术：适合全关节结核 (3)关节融合术：适合于关节毁损严重，后遗畸形影响关节功能者null膝关节结核手术治疗