立体定向下核团毁损术及脑深部电刺激术治疗难治性强迫症

立体定向下核团毁损术及脑深部电刺激术治疗难治性强迫症 立体定向下核团毁损术及脑深部电刺激术治疗难治性强迫症 【摘要】  目的 探讨MRI定位下核团毁损术及脑深部电刺激术治疗难治性强迫症的疗效。 方法 应用MRI定位下射频热凝核团毁损术及脑深部电刺激术治疗难治性强迫症49例，其中30例行双侧内囊前肢毁损术，13例行双侧扣带回加双侧内囊前肢毁损术， 6例行右侧伏隔核脑深部电刺激术加对侧内囊前肢毁损术。手术前后应用YALE-BROWN强迫症状量、汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表对手术效果进行评价。 结果 术后6个月均获随访，其中临床痊愈28例，显著改善9例，轻度改善7例，无明显变化5例。22例术后早期出现一过性并发症，均在术后2周内恢复。术后焦虑，强迫，抑郁症状量表分数均明显下降 （P ＜0.01）。 结论 MRI定位下核团毁损术及脑深部电刺激术治疗难治性强迫症有显著疗效，并发症较轻，可以显著改善病人强迫、焦虑、抑郁症状。 【关键词】  强迫性障碍； 立体定向技术； 脑深部电刺激术     强迫症 （obsessive-compulsive disorder，OCD） 是一种以反复出现的强迫观念及强迫行为为特征的神经症。文献报道，OCD的药物治疗及行为治疗疗效有限，约30%~40%病人对药物治疗及行为治疗无效，最终发展为难治性OCD[1]，近年来随着脑电生理监测技术及脑立体定向技术的发展，立体定向手术治疗难治性OCD成为有效的治疗手段。我科2002年3月~2007年4月应用MRI定位下核团毁损术及脑深部电刺激术 （deep brain stimulation， DBS） 治疗难治性OCD，完成6个月以上随访的病人49例，现如下。     1    对象与方法     1.1    一般资料    男31例，女18例；年龄18~43岁，平均 （28.3 ± 11.2） 岁。病程4~22年，平均 （9.8 ± 4.2） 年。临床表现：单纯强迫观念16例，其中强迫性思维9例，强迫性情绪5例，强迫性回忆2例；强迫观念伴强迫行为20例，其中强迫检查8例，洗涤或回避行为5例，迟缓或仪式化动作7例；强迫症伴情感性精神障碍13例，其中合并抑郁障碍8例 （3例有明显自杀倾向），合并社交恐怖和焦虑障碍5例。病例入选：①经两位精神科专科医师按照CCMD-3诊断标准确症为OCD，Yale-Brown强迫症状量表 （Y-BOCS） 评定＞16分；②系统接受抗精神药物治疗及心理行为治疗2年以上且治疗无效；③术前排除其他器质性病变及手术禁忌证。     1.2    手术方法    依据精神症状的不同选择手术方式，对30例以强迫观念及强迫行为为主的病人采用双侧内囊前肢毁损术；对13例强迫症状伴有抑郁、焦虑、恐怖等情感性精神障碍症状的病人，行双侧扣带回加双侧内囊前肢毁损术；对6例曾行双侧内囊前肢毁损术，首次手术满6个月，无明显改善的顽固性难治性OCD病人，行右侧伏隔核DBS加对侧内囊前肢毁损术。均采用局部麻醉，部分病人结合静脉复合麻醉。应用MRI扫描，参考Schaltenbrand-Bailey图像坐标进行靶点定位，各手术靶点的坐标选择如下：扣带回：x = 7，y = 侧脑室前角后6~16 mm，z = 侧脑室顶上2 mm；内囊前肢：x =15 mm，y =  前后联合线 （AC-PC线） 中点前24 mm，z = 0 mm；伏隔核：x = 3 mm，y =  15~16 mm，z = 0 mm。采用Radionics公司温控热凝射频仪进行靶点毁损治疗，毁损范围为6 mm × 8 mm × 10 mm，毁损参数60 s，81℃。施行DBS的病人在植入DBS电极 （Medtronic Inc，USA） 后1周用DBS程控仪体外调整刺激参数后开机。刺激参数选择原则是达到最佳症状控制效果同时无明显不良反应。术后1~3个月需经常调整刺激参数，以后1年或数年才需再调整。     1.3    疗效评价    术前及术后6个月由精神科专科医师应用Y-BOCS量表、汉密尔顿抑郁量表 （HAMD）、汉密尔顿焦虑量表 （HAMA） 进行评价。根据术前、术后量表评分结果，可分为：临床痊愈 （临床症状完全缓解，Y-BOCS量表分数减少80%~100%），显著改善 （较少临床症状，不需治疗可正常工作及生活，Y-BOCS量表分数减少50%~80%），轻度改善 （Y-BOCS量表分数减少20%~50%），无效 （Y-BOCS量表分数减少低于20%）。     1.4    统计处理    应用SPSS13.0统计软件，数据以均值 ± 标准差表示，t检验分析手术前后Y-BOCS、HAMD、HAMA量表评分变化。     2    结    果     2.1    临床疗效 （表1）    术后6个月均获随访，其中临床痊愈28例，显著改善9例，轻度改善7例，无明显变化5例。右侧伏隔核DBS加对侧内囊前肢毁损术组中，5例病人术后症状显著改善，1例轻度改善。结果显示采用立体定向方法可显著降低病人强迫、焦虑及抑郁症状评分。5例症状无明显改善的病人仅行双侧内囊前肢毁损术，术后MRI复查，提示内囊前肢毁损灶体积偏小，需再次手术治疗。     2.2    并发症    术后出现针道周围局限性颅内血肿1例，毁损灶周围水肿2例，尿失禁5例，反复呃逆6例，过度兴奋2例，淡漠、少语4例，短暂记忆障碍2例，均在术后2周内恢复。以上并发症均出现在单纯核团毁损的病例中，右侧伏隔核DBS加对侧内囊前肢毁损术组未见明显手术并发症。     3    讨    论         立体定向手术治疗难治性OCD的原理是：皮质－纹状体－丘脑－皮质环路与强迫思维及强迫行为等有关，应用立体定向方法毁损该环路中与OCD相关的核团，可减轻或消除强迫症症状，达到治疗目的[2－3]。边缘系统是脑内与情绪活动密切相关的结构，扣带回是边缘系统内侧环路的重要组成部分，扣带回前中部的毁损可缓解焦虑、强迫、多疑、妄想、幻想、偏执等症状，适用于情感性精神障碍。内囊前肢与强迫症阳性症状有关，毁损其前1/3，主要干扰额叶－丘脑通路，可改善病人强迫、焦虑、恐惧等症状[4]，目前扣带回毁损及内囊前肢毁损术被公认为治疗难治性OCD最经典的手术方式。以内囊前肢为基准靶点可进行不同靶点组合以增加手术效果，改善、控制症状。     由于OCD症状复杂、多样，毁损靶点的选择存在较大差异。孙伯民等[5]报告对28例难治性OCD病人行单纯内囊前肢毁损术，术后6周16例症状完全消失，8例显著改善，4例无明显变化，少数病例出现尿失禁、人格改变等并发症，短期内均恢复，术后焦虑、抑郁、强迫量表评分明显下降；故认为该手术安全、精确、有效。张海音等[6]长期随访以上病例，结果显示：术后2年该组病人总有效率为53.5%，明显低于术后6个月，认为该手术对强迫思维效果明显，而对强迫行为效果有限。姜克明等[7]应用多元化定位及多靶点组合，行双侧扣带回加双侧内囊前肢毁损术治疗OCD 7例，采用总疗效量表 （GAS） 和精神外科副反应量表 （PSESS） 对照评价，结果显效3例，进步4例；认为双侧扣带回加双侧内囊前肢毁损术对难治性OCD疗效明显。     我们认为：手术靶点与毁损范围的选择应以病人的核心精神症状为依据，实施个体化的治疗，不应采用固定模式。本组病例依据病人核心精神症状的不同，对以强迫观念及强迫行为为主的病人采用双侧内囊前肢毁损术，对强迫症状伴有抑郁、焦虑、恐怖等情感性精神障碍症状的病人采用双侧扣带回加双侧内囊前肢毁损术，术后Y－BOCS、HAMD、HAMA量表评分均显著降低，强迫、焦虑及抑郁症状均显著改善，术后并发症及不良反应轻微，既减少了不良反应，又克服了单纯靶点毁损疗效局限的问，取得了满意疗效。本组术后5例症状无明显变化，均为仅行双侧内囊前肢毁损术的病人，术后MRI复查提示内囊前肢毁损灶体积偏小，需再次手术治疗，提示单纯靶点毁损可能因为靶点定位和毁损范围的偏差而导致疗效下降，而应用多靶点从不同部位阻断边缘系统的联系，作为补充可提高疗效。     近年DBS在神经外科领域的应用发展迅速，国外文献报道采用微电极记录技术及DBS治疗精神疾病，具有可逆性的特点，可根据症状的改善情况及病程适时调整刺激电流，使手术更加安全有效，减少了毁损术的并发症及不良反应[8－9]。Cosyns等[10]应用立体定向双侧内囊前肢DBS治疗4例OCD，术后3例症状明显改善，认为DBS治疗OCD具有一定临床应用前景。     国内目前尚无DBS治疗OCD临床报告。我们对6例曾行双侧内囊前肢毁损术，首次手术满6个月，但症状无明显改善的顽固性难治性OCD，采用右侧伏隔核DBS加对侧内囊前肢毁损术。伏隔核参加中脑边缘多巴胺奖赏回路，接受来自中脑腹侧被盖区的多巴胺纤维神经语言的抑制性投射，并且汇集了前额叶皮质、海马、杏仁核等部位由兴奋性氨基酸介导的传入神经末梢，伏隔核毁损术用于顽固性OCD的治疗，尤其对内囊前肢毁损术后症状复发的病人效果显著。在本组复发OCD病例中，选择伏隔核DBS加对侧内囊前肢毁损术，术后5例症状显著，1例改善，未出现明显并发症。我们分析手术效果显著的原因为伏隔核DBS及对侧内囊前肢毁损术在治疗效果上产生协同作用，增强了对复发OCD病例的疗效，而DBS术具有可逆性的特点，也减少了双侧内囊前肢毁损术可能产生的并发症及不良反应。但由于本组病例样本量较小，未进行独立样本的统计学分析，长期的疗效尚需积累大宗病例资料以进一步分析。     本研究以病人的主要精神症状为依据，实施个体化治疗方案，治疗结果显示：MRI定位下核团毁损术及DBS治疗难治性OCD疗效显著，手术并发症较轻，可作为药物治疗理想的替代疗法。本研究对优化及完善难治型OCD的手术治疗方案进行了积极探讨，所有病例均完成了6个月的随访，尚需进行更长时间的随访，以取得对疗效的客观、全面评价。