关于肌源性颈椎病期的讨论

关于“肌源性颈椎病期"的讨论 程少丹1 杨豪2 郑福增2 王拥军1 施杞1△ [关键词]颈椎病；讨论，分型；争鸣；肌源性颈椎病期 [中图分类号]R681．5+5[文献标识码]A[文章编号]1005--0205(2008)05一0067一03 颈椎病是临床常见病，传统上将其分为颈椎闻盘源性颈椎 病期、骨源性颈椎病期、脊髓变性颈椎病期三种专科分型[1]。 近年来随着研究的深入，发现肌肉系统在颈椎病的发病中具有 重要作用[2矗]。作者在以上3种分型的基础上，提出了“肌源性 颈椎病期”E4-6]，现结合导师施杞教授对颈椎病的长期临床经 验及实验研究结果，再次对“肌源性颈椎病期”提出探讨。 1颈椎病病名的形成及认识的局限性 1．1 颈椎病病名的提出 1911年，Bailey因发现5例颈神经根和脊髓受压系颈椎骨 关节炎所致。命名为“颈椎增生性骨关节炎”。1928年Stookey 报道7例“颈椎软骨瘤”，1931年Esberg认为椎体边缘的突出 属软骨增生，称之为颈椎外生性软骨骨瘤。1937年，Stookey重 新指出所谓软骨瘤实际是突出的椎间盘。以后学者认为此种 现象系椎间盘病变、小关节增生所致的椎间关节僵硬，故Spon— dylosis在字典中被译为“椎问关节僵硬症”。1948年，Brain将 颈椎骨质增生和颈椎间盘退行性改变引起的症状综合起来称 为颈椎病。1989年，Lestini及Wiesel将颈椎病解释为“是影响 颈椎各节段的一般性疾病，它包含椎问盘退变、椎体骨赘、小关 节及椎板增生、韧带肥厚、节段间失稳，是一种随年龄增长的改 变。”这样颈椎病又包含了颈椎退行性改变的过程。王贤才等 所译的英中辞海中认为：“CervicalSpondylosis指颈椎关节僵 硬，颈椎、椎间盘周围韧带与结缔组织的退行性关节病，由于脊 神经受压迫，有时有放射到臂部的感觉异常。”其将颈椎病局限 在颈椎退变及部分神经根受刺激产生症状的范畴。《实用骨科 学》认为，颈椎病是由于颈椎间盘退行性变，椎体间不稳定，椎 体边缘产生骨赘或间盘破裂，髓核脱出等压迫神经根、脊髓或 椎动脉而引起的各种症状[7]。《现代骨科学》认为颈椎病是因 颈部椎问盘、椎体、小关节及相关韧带退行性改变或因劳损、感 受风寒湿邪等，导致肌肉、韧带、神经、脊髓、血管遭受到刺激或 损害而产生的一系列临床症状和体征的综合症¨j。 从以上的回顾可以看出：颈椎病病名的确定经历了从骨关 节炎到椎间盘退变，再到椎间盘、椎体、小关节及韧带退变导致 肌肉、韧带、神经、脊髓、血管等遭受刺激和损害引起一系列综 合症的过程。 1上海中医药大学脊柱病研究所(上海，200032) 2河南中医学院骨伤学院 △指导者 通讯作者，程少丹，Email：chengshaodannew@126．cornTel：13564456813 67 ·学者论坛· 1．2 目前关于颈椎病认识的局限性 1．2．1目前对颈椎病病因病理认识的局限性 导师施杞教授 研究认为，在颈椎病发病过程中，“动力作用为先，静力作用为 主”。颈部肌肉为颈椎的动力平衡系统，骨骼、韧带、椎间盘为 颈椎的静力平衡系统。因此，在颈椎病的发病过程中，既有椎 间盘、韧带、椎体的退变，又有肌肉的劳伤。而“颈椎间盘源性 颈椎病期”、“骨源性颈椎病期”、“脊髓变性颈椎病期”三种分期 没有包括肌肉的病变在内。 1．2．2 目前对颈椎病的认识不能解释颈椎病的所有类型 颈 椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型及其它型。 “颈椎问盘源性颈椎病期”、“骨源性颈椎病期”、“脊髓变性颈椎 病期”可以用来说明后五型颈椎病，却不能解释颈型颈椎病。 颈型颈椎病以颈部不适，痛、胀为主，影像学改变除了颈椎曲度 改变以外，很少有椎间盘、椎体及脊髓的改变。而颈椎曲度改 变在颈椎病的早期正是颈部肌肉损伤的现[9]。颈部软组织 损伤病变中最常见的为落枕，落枕反复发作可发展成为颈型颈 椎病，或成为其他类型颈椎病的前驱表现LI⋯。然而现有分期中 无“肌源性颈椎病期”之说。 1．2．3颈椎病症状的低龄化难以用退变解释按照目前对颈 椎病的认识，颈椎病的发生首先责之于椎间盘退变。所谓“退 变”，是指生理性变化达到高峰以后，伴随年龄升高而发生的形 态与功能的减退。而近年来，由于中小学生长期沉迷于电脑游 戏、工薪族长期伏案工作、中青年人长时间的打麻将、长时间以 不良姿势看电视等原因，导致颈椎病发病率不断提高，而且更 趋年轻化[1“。临床流行病学调查发现，1009例21岁到83岁的 人群，颈椎病总患病率为64．52％，其中21岁到30岁年龄段为 36．61％Dz]。30岁以下的患者常可见到颈痛、颈项僵硬，可伴 有耳鸣头晕，听力障碍，眼部疼痛等症状，甚至在小学生中也可 发现上述症状。而这些病人X线、CT、MRI检查都不能提示有 颈椎间盘变性及颈椎骨质增生。但多普勒检查提示椎动脉供 血不足。X线提示颈椎棘突有偏移及颈椎曲度改变，作者认为 这是“肌源性颈椎病期”的表现。 1．2．4 影像学表现与临床症状的不符性 有的患者X线片 显示颈椎骨质增生或MRI显示的颈椎问盘突出相当严重，但临 床无症状；有的患者X线片并不显示骨质增生或MRI显示颈 椎间盘不突出，但临床症状却相当严重。这表明在椎间盘退变 与颈椎骨质增生之外，还可能有其它因素导致了颈椎病的发 病，作者认为应该考虑到颈部肌肉的作用。 1．2．5颈椎病患者症状的可自行缓解性临床中有的患者未 经任何医疗措施处理，只是休息，或适当活动，减少颈部肌肉的 万方数据 68 劳损，其症状可以在一段时间内减轻甚至消失。如果是颈椎间 盘变性、颈椎骨质增生这些病理改变导致了颈椎病，其临床症 状是不可能自行缓解的。 1．2．6针对颈部肌肉的治疗措施的有效性对颈椎病的常用 外治法都有一定的疗效，但主要机理都不是对颈椎间盘变性、 颈椎骨质增生病变起效。临床治疗颈椎病常用的注射法、小针 刀疗法、手法、理疗、中医外敷等颈部的肌肉而不是颈椎问盘和 颈部骨赘时，而都取得了一定的疗效，这表明该部分颈椎病是 由于颈部肌肉的因素引起的。 1．2．7动物实验对肌源性颈椎病的证实作者通过特殊的支 架使家兔保持蹲坐低头位，3个月后成功制作了家兔颈椎病动 物模型。模型家兔肌肉出现萎缩变性，肌纤维断裂，伴有细胞 炎性浸润，表明肌肉慢性损伤导致了颈椎病[13““。导师通过对 低头位家兔的颈部进行风寒湿刺激，造成颈部痹证模型。结果 显示，风寒湿侵袭颈部，可引起软组织水肿，炎性细胞浸润，肌 肉组织发生肌纤维变性、肿胀等无菌性炎症等表现，成功制作 了肌源性颈椎病模型。接着，导师又对该模型家兔的椎间盘进 行了观察，发现风寒湿长久刺激后可以造成椎问盘退变，从而 证明了颈部肌肉受到风寒湿刺激后产生的“皮痹”、“肌痹”向其 它痹的传变。 为了进一步证明颈部肌肉病变在颈椎病发生中的作用，导 师开展了大鼠颈部肌肉及韧带切断造成大鼠颈部动静力失衡 动物模型，成功诱导了椎间盘的退变，并最终提出了“动力失衡 为先，静力失衡为主”的颈椎病新的发病机制。肌源性颈椎病 正是颈椎病的“动力失衡阶段”。以上现象的出现，作者认为需 要对“肌源性颈椎病”作进一步的认识。 2肌源性颈椎病的定义、临床特点 2．1肌源性颈椎病的定义 头颈部长期的不良姿势，以及外邪的入侵，极易使颈部肌 肉发生病变，引发肌肉的无菌性炎症。炎症刺激疼痛感受器产 生疼痛，疼痛可诱发肌肉痉挛，肌肉痉挛又可加重无菌性炎症， 如此形成恶性循环。病变的肌肉对走行其中的血管神经(包括 植物神经)有刺激，卡压作用，从而引起颈椎病的各种症状。由 于肌肉的病变，造成肌肉紧张或松弛，引起颈部动力失衡失调， 可引起颈椎椎体发生移位，刺激血管、神经而引起症状。因此 作者将“肌源性颈椎病”定义为：“肌源性颈椎病”是指各种原因 导致颈部肌肉病变，局部产生炎症因子，或者肌肉本身紧张或 松弛，使颈椎生理曲度变直、反弓、椎体旋转，刺激颈部的血管、 神经等而产生的综合症。 2．2肌源性颈椎病的临床特点 肌源性颈椎病多发于30岁以下的青年，患者有外伤史或 劳损史(包括长期颈部不良姿势史)，头、颈、胸、背、双上肢等部 位出现颈椎病的相关症状。体格检查：颈椎棘突向侧方移位； 颈部肌肉相应位置的感觉异常，X线片显示颈椎生理曲度改变 及椎体旋转。 3确立肌源性颈椎病的临床意义 3．1全面认识颈椎病 传统观点认为颈椎病源于颈椎间盘退变，而颈椎间盘退变 是一个与年龄相关的老化过程。每一个人的每一个椎问盘在 其生长过程中都要经历过程相似的变化。因人而异在于早晚、 程度、进程不同。以此理解，每个人一生中都要经历“颈椎间盘 源性期”，但并不是每个人都有颈椎病的症状。 中医学认为人体是一个有机的整体，将人体分为皮、肉、 筋、骨、脉五种紧密联系的组织。颈椎病的发病是因为颈部肌 肉、椎间盘、骨、关节及韧带退行性改变或因劳损、感受风寒湿 邪(包括咽喉部感染)等，其受累组织包括肌肉、韧带、神经、血 管等。其症状可以出现在颈部、上肢、下肢，还可以出现在胸 部，形成胸痹的症状，如交感性颈椎病出现的“颈心综合症”。 其病位涉及了皮、肉、筋、脉、骨五个系统。因此，只有确立“肌 源性颈椎病”，我们才能全面认识颈椎病。 近来有学者提出“骨错缝”、“筋出槽”可能为颈椎病发生的 关键病理机制‘“]。作者认为：颈部的“筋出槽”、“骨错缝”是颈 部动力作用失调的结果，“筋出槽”可以是颈部肌肉的痉挛及松 弛等，而“骨错缝”则是颈椎失稳及小关节绞锁等，实质是肌源 性颈椎病的体征，因此该提法可解释肌源性颈椎病。 3．2早期诊断颈椎病 对于有症状患者，特别是低龄患者，X线片显示可有颈椎 曲度改变或棘突旋转，即可诊断为肌源性颈椎病。如果按目前 的认识，就不能明确诊断，治疗也就无从谈起，有很多患者还被 误诊为诸如心血管等其他疾病。如果掌握了肌源性颈椎病的 发病机制，就能够早期诊断颈椎病，使早期治疗成为可能，阻止 其发展到椎问盘源性及骨源性等颈椎病阶段。 3．3早期防治颈椎病 肌源性颈椎病期是颈椎病的早期阶段，通过颈部功能锻 炼、合适的推拿按摩、牵引、颈部肌肉的锻炼、理疗以及一些穴 位刺激疗法(如针刺)，可改善颈部周围软组织的微循环状态， 促进营养代谢，提高肌群力量，从而恢复或增强颈郎动力性平 衡作用，阻断颈椎病的发展，从而对颈椎病起到早期防治作用。 3．4充分发挥中医药的特色优势 3．4．1应用外用中药治疗颈椎病肌肉源性颈椎病是由于颈 部肌肉劳损造成的，治疗时，用外用中药直接作用于其病变部 位，可以改善局部肌肉的循环状态，促进营养代谢，有利于病变 的恢复。导师通过长期临床，研制了远红外膏药，用于外贴颈 部治疗颈椎病，其疗效颇佳。 3．4．2运用手法治疗颈椎病手法是中医骨伤科重要的治疗 方法。导师经过长期的临床，形成了治疗脊柱病的“施氏三步 九法”手法，治疗颈椎病的手法包括理筋、正骨、通络三步，摩、 揉、拿、提颈、松颈、扳颈、擦、抖、拍九法。理筋手法可以解除由 颈部肌肉劳损而引起的痉挛，正骨手法可以纠正颈部动力平衡 失调后造成的椎体旋转、小关节绞锁等移位，通络手法可以活 血祛瘀、促进组织代谢、加强肌肉营养，恢复颈部动力平衡，故 对颈椎病有较好的治疗作用。 3．4．3 通过导引治疗和巩固其它方法的疗效导引是通过病 人自身锻炼，达到治疗和巩固疗效的一种中医治疗方法。导师 经过长期临床实践后，总结了一套“施氏12字养生功”，其中的 搓颈、松颈等法对颈部的肌肉有很好的作用。 4结语 颈椎病是一类复杂的疾病，直到目前对颈椎病的认识还不 尽统一，较为一致的认识是将颈椎病分为“椎间盘源性颈椎 病”、“骨源性颈椎病”、“脊髓变性性颈椎病”三种专科分型。但 这种分型存在不足，不能完全指导颈椎病的临床实际。“肌源 性颈椎病”的提出，使人们对颈椎病的认识更加全面，这有利于 万方数据 生垦±匿量鱼型壅查!!!!堡!旦箜!喳筮!塑 颈椎病的预防、治疗及康复。 参考文献 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颈椎病发病机制的再认识-兼谈中医学"骨错缝、筋出槽"理论的临床价值 2006(11) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgzygsk200805033.aspx 授权使用：河南省中医学院(hnszyxy)，授权号：3d3c79a5-ddc2-4cc5-ad55-9e9c00a76ef4 下载时间：2011年3月4日