保留盆腔自主神经对男性直肠癌患者术后性功能的作用

保留盆腔自主神经对男性直肠癌患者术后性功能的作用 保留盆腔自主神经对男性直肠癌患者术后性功能的作用 作者：李廷汉 作者单位：汕头大学医学院第二附属医院普外科， 广东 汕头 515000 【摘要】 目的：观察保留盆腔自主神经的根治性切除术对男性直肠癌手术患者性功能的作用，并与非保留盆腔自主神经的直肠癌手术患者相比较，了解保留盆腔自主神经对保留男性直肠癌患者性功能的应用价值。 :选择2004年6月至2007年5月我院63例直肠癌患者，随机分为两组，即保留盆腔自主神经组（行保留盆腔自主神经的根治术,PANP）31例和对照组（行根治术，但不解剖暴露盆腔自主神经）32例。观察：①性功能指标：采用问卷调查的方法,了解男性患者术后能否维持阴茎勃起并坚挺地进入阴道,性交后有无射精；勃起功能分为3级:Ⅰ级是能够完全勃起,与术前无差别,为勃起功能正常;Ⅱ级是不同程度的勃起功能下降,仅能够部分勃起,与术前比较勃起硬度下降;Ⅲ级是完全无勃起,勃起功能完全丧失。射精功能分为3级：I级是有射精，射精量正常或减少；II级是出现逆行射精，有射精功能障碍；III级是完全无射精。②局部复发率。结果:PANP组勃起功能障碍10例，发生率为32.25％，对照组勃起功能障碍25例，发生率为78.13％；PANP组射精功能障碍8例，发生率为25.81％，对照组射精功能障碍24例，发生率为75％。经X2检验P均＜0.05，差别有显著意义。PANP局部复发2例，复发率为6.45％，对照组局部复发3例，复发率为9.38％，经X2检验P＞0.05，差别不显著。结论: 男性直肠癌患者实施保留盆腔自主神经的根治术，与非保留盆腔自主神经根治术相比较，可以显著地保留性功能，并且没有增加局部复发率。 【关键词】 直肠肿瘤 盆腔自主神经 性功能障碍 肿瘤复发 　　Study on the Effect of Postoperative Sexual Function after Pelvic Autonomatic Nerve Preservation on Rectal Cancer Patients 　　LI Ting-han, ZOU Xiao-qin, CAI Gao-yang, et al　　(The Second Affiliated Hospital, Shantou University Medical College , Guangdong Shantou 515000, China) 　Abstract：Objective: To observe the effect of curative excision in pelvic autonomic nerve preservation(PANP) on the male rectal cancer patients’ sexual functions, and compare with non-PANP, and observe the application value of curative excision in pelvic autonomic nerve preservation (PANP). Methods: Sixty three male rectal cancer patients treated at the Second Affiliated Hospital of Medical College of Shantou University between June 2004 and May 2007 were divided randomly into 2 groups with 31 in one group: PANP group (curative excision of PANP was performed) and 32 in control group (curative excision of PANP was performed without dissecting to expose pelvic autonomic nerve). The following markers were observed: 1 markers of sexual function: To investigate the rectal cancer curative excision with questionnaire after operation whether they can maintain the hard of erectile penis to insert vagina, whether they have ejaculation after coitus; Erectile function was divided into 3 grades: I as normal erection, which has no difference with preoperative; II as incomplete or partly erection, which has breakdown with the hard of erectile penis compared with preoperative; III as completely none of erection, loss of erection function; Ejaculation function was assigned to 3 grades: I as ejaculation existed with normal or decreased amount of ejaculation; II as retrograde ejaculation existed accompanying ejaculation dysfunction; III as complete absence of ejaculation. 2 Local recurrence rate. Results: 10 cases of PANP group have difficult with erectile function covered 32.25%, compared with 25 cases of control group accounted 78.13%; 8 cases of PANP group have ejaculation function disturbance covered 25.81%, compared with 24 cases of control group covered 75%. Both of P value are less than 0.05 counted with chisquare test. The difference of two groups has significant meaning. 2 cases of PANP group have local recurrence covered 6.45%, compared with 3 cases of control group covered 9.38%, P value was more than 0.05, and no significant differences were found with chisquare test.Conclusion: Compared with non-PANP, curative excision in pelvic autonomic nerve preservation(PANP) on the male rectal cancer patients may markedly remain their sexual function, and the local recurrence rate has not increased. 　Key words: Rectal carcinoma; Pelvic autonomic nerve; Sexual disturbance; Neoplasm recurrence 　随着全直肠切除及侧淋巴结清扫等手术方式的日益成熟，以及吻合器的广泛应用，直肠癌患者的生存率及保肛率已明显提高［1］,但施行直肠癌根治和扩大根治术常损伤盆腔自主神经，患者术后常出现性功能不全等并发症［3,4］。为更好改善患者的生活质量，在保证直肠癌根治的前提下，完全或部分保留盆腔自主神经（pelvic autonomic nerve preservation,PANP）可以降低患者术后性功能障碍的发生率［4,5］。本院从2004年6月开始对部分直肠癌手术患者保留盆腔自主神经，至2007年5月共完成PANP手术31例，取得较好效果。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料：研究对象为2004年6月至2007年5月入住我院的63例直肠癌手术男性患者，年龄28岁至60岁（60岁以上除外），平均年龄49岁，Dukes 分期:A期18例,B期39例，C期6例，乳头状腺癌15例，管状腺癌40例，（其中高分化14例，中分化32例，低分化17例），粘液腺癌8例，术式：Miles 术16例， Dixon术33例，Parks术14例，按入院日期单双号随机分成2组，研究组（保留盆腔自主神经,PANP）平均年龄50岁，对照组（未保留盆腔自主神经）平均年龄48岁，两组年龄、术式、病理类型及Dukes分期基本相似。术后随访6个月～3年。 　　1.2 手术方法:研究组患者手术均在良好暴露视野下操作，沿着直肠固有筋膜外间隙进行锐性分离，就整个直肠系膜连同周围脂肪组织完整切除，即直肠系膜全切除术，手术过程中特意识别并保护盆腔自主神经丛。对照组患者行直肠癌根治术和侧淋巴结清扫术。 　　1.3 性功能评估(测定):性功能:采用问卷调查的方法,了解男性患者术后能否维持阴茎勃起并坚挺地进入阴道,性交后有无射精；性功能评价方法:性功能的评价均以问卷形式调查,包括手术前及术后半年的勃起功能和射精功能,与术前性功能作对照。勃起功能分为3级:Ⅰ级是能够完全勃起,与术前无差别,为勃起功能正常;Ⅱ级是不同程度的勃起功能下降,仅能够部分勃起,与术前比较勃起硬度下降;Ⅲ级是完全无勃起,勃起功能完全丧失。射精功能也分为3级:Ⅰ级是有射精,射精量正常或减少,为射精功能正常;Ⅱ级是出现逆行射精,有射精功能障碍;Ⅲ级是完全无射精。勃起和射精Ⅱ、Ⅲ级状态均判定为功能障碍。 　　1.4 统计学处理:两组患者术后性功能指标及局部复发率的比较采用X2检验进行统计处理。 　2 结果 　研究组（PANP组）与对照组术后勃起、射精功能状况及复发情况见1。 　表1 PANP组与对照组术后勃起、射精功能及复发情况比较（略） 　注:PANP组Ⅱ+Ⅲ级勃起功能与对照组比较,经X2检验差别显著P<0.05；PANP组Ⅱ+Ⅲ级射精功能与对照组比较,经X2检验差别显著P<0.05；PANP组术后复发率与对照组比较，经X2检验差别不显著P＞0.05 　　3 讨论 　　3.1 盆腔自主神经解剖及手术操作要点：性功能由盆腔自主神经（交感和副交感神经）和躯干神经共同支配。支配盆腔生殖器官的交感神经纤维起于T12～L2，在腹膜后沿腹主动脉下降,于其分叉附近形成网状的上腹下丛。该丛位于骨盆内筋膜和腹膜之间,在大约骶岬水平分成2干,入盆腔沿侧壁下行,称为腹下神经。支配生殖器官的副交感神经,即勃起神经,起于S2～S4的内脏传入纤维,由相应骶孔发出,在两侧盆侧壁与腹下神经形成盆丛,分支支配精囊、前列腺、阴茎海绵体和输精管。阴茎勃起由副交感神经控制,射精则由交感神经控制，交感神经使男性精囊和射精管收缩，同时抑制膀胱逼尿肌并使尿道扩约肌收缩，防止精液流入膀胱，使阴茎疲软。手术操作要点：应在手术直视下确认盆神经走向与周围血管及脏器的关系。①结扎肠系膜下动脉根部时,应仔细分辨而不要损伤沿腹主动脉前表面下降的交感纤维。结扎处应该离开根部1cm左右,以避免损伤。②在髂内三角,于直肠上血管干与腹主动脉分叉远点之间识别上腹下丛并保留。解剖腹下神经时应在直视下,沿直肠固有筋膜和盆壁筋膜之间的无血管区锐性解剖。切开两支腹下神经之间的筋膜,将接近直肠固有筋膜、并沿盆侧壁走行的两束腹下神经轻轻的推向侧方。③骶前平面直视下解剖游离直肠细膜，切除界面完全在直肠细膜之外，直到尾骨水平。④下腹下丛(盆丛)的识别和保留需首先识别梨状肌,切除覆盖其上的盆内筋膜。大部分病例可以在该肌后方看到勃起神经。该神经可以进入下腹下丛,从而识别该丛。继续侧方解剖,可以看到腹下神经。⑤切断从下腹下丛到直肠的分支(结合使用小功率电刀,吸引和钝性解剖),将下腹下丛从直肠游离并将该丛轻轻的推向侧方,予以保留。⑥直肠前壁的游离：盆神经丛的部分纤维向前穿越前列腺包膜延伸至阴茎，在切开直肠膀胱腹膜返折以后,分离直肠膀胱间隙时，沿直肠壁分离,要保证前列腺包膜的完整性，同时避免损伤精囊和输精管，有资料指出,骶前和精囊后方是直肠癌术中最易损伤盆腔神经丛的地方［6］,因此术中应仔细从事。⑦盆神经丛位于直肠壶腹的两侧，紧贴髂内动脉和骨盆侧壁，进行髂血管周围淋巴结清除时，应在不影响根治的前提下，尽量远离盆壁清扫。⑧术中根据肿瘤侵犯程度,决定性神经保留的程度,即全部还是部分保留。如果肿瘤已侵及浆膜,则尽量保留对侧性神经。 　　3.2 PANP手术适应症：文献报道PANP直肠癌手术主要适应于Dukes C期以前的病人［7，8］,这是因为C期直肠癌大部分已侵犯盆壁，并且大部分有淋巴结广泛转移，故PANP术式有其适应症，应根据病变的部位、大小和周围的浸润及淋巴结转移情况来决定是否行PANP术式，不能一味地为了保留盆腔自主神经，而失去根治的原则。本组直肠癌C期患者共有6例，其中4例为研究组患者，有1例肿瘤肿瘤较大，侵犯双侧盆壁以及有腹主动脉和肠系膜下动脉根部淋巴结转移，因而没有行保留盆腔自主神经术式，有1例切除腹下神经，仅保留双侧盆神经丛，2例仅保留单侧盆神经丛，术后经随访1～3年，4例患者性功能虽比其他PANP术式患者差些，但只有1例局部复发。这说明C期以上直肠癌病人行PANP手术的成功率并不高，并且术后性功能相对较差，从而也进一步说明不能一味地推行保留盆腔自主神经手术。 　　3.3 直肠癌术后男性性功能障碍可能原因：性功能障碍是直肠癌根治术后的常见并发症之一。文献报道性功能障碍发生率为15%～100%［6,7］。其原因可能与下列因素有关：①神经损伤：勃起反射弧躯体传人纤维为阴部神经，自主神经传出纤维为盆神经丛。直肠癌根治术中切断直肠及侧韧带过程中损伤盆神经丛；经腹会阴联合缺口切除范围过大，损伤阴部神经也可导致勃起障碍。腹下神经居中线位置，行径较长，在行腹主动脉和血管周围淋巴结清扫时，极易被损伤，导致射精障碍，盆腔植物神经丛位于直肠壶腹的两侧,借结缔组织紧贴髂内动脉和骨盆侧壁，在进行髂血管周围淋巴结清扫和处理直肠两侧副韧带时,很容易损伤盆腔神经丛,应小心分离。本组中，保留盆腔自主神经组患者术后勃起功能与射精功能明显优于对照组，而且经过较长时间的观察发现，即使通过心理辅导、药物及局部物理治疗，其勃起功能与射精功能较早期并无明显好转，提示手术当中若有神经损伤，其后果是比较严重的，甚至是不可逆的。Istvan等［8］也认为植物神经保留使71.4%患者的性功能可得到保护。Mass等［7］报道保留盆腔植物神经的直肠癌根治术明显降低了性功能障碍发生率。因此,为了维持直肠癌根治术后性功能,术中必须量保留植物神经的完整性、血管损伤及精神心理因素也可能造成术后性功能障碍［9］。③性功能障碍与手术方式有关。Santangelo等［10］报道Miles术性功能障碍66.7%(6/9),Dixon术性功能障碍50%(8/16)。Lamonica等［11］报道Miles术后性功能减退为75%,Dixon术后性功能减退为45%。国内卫洪波等［12］报道Miles术后性功能减退达90.5%,Dixon术后性功能减退为50%。本组调查结果显示Miles术后性功能障碍为研究组57.14％（4/7），高于研究组其他术式患者，而对照组Miles术后性功能障碍发生率为88.89％（8/9）, Dixon及Parks术后性功能障碍研究组29.17％（7/24）而对照组Dixon及Parks术后性功能障碍发生率为73.91％（17/23）。Miles术或扩大根治术术后性功能障碍发生率之所以较高，是因为手术时前列腺周围神经丛更易受损伤的缘故。另外，年龄也是影响术后性功能障碍发生率的重要因素之一［13］。手术时患者年龄越大，发生率越高，对此解释是随着年龄增长性功能逐渐减退，加上手术创伤对老年患者心理机能影响较大之缘故，故本组病人选择60岁以下患者，以便更好地进行比较。 　　3.4 PANP对直肠癌术后病人局部复发率的影响:本组资料结果显示，PANP组与对照组在根治术后的局部复发率分别为6.45％（2/31）和9.38％（3/32），二者无显著差异（P＞0.05）。本研究说明在根治术的基础上行PANP术，并不增加局部复发率，从另一个方面说明了PANP在临床上应用的意义。目前PANP在我国尚未普及，究其原因是仍有一部分外科医生怀疑其对根治性的影响。当然，PANP的实施应该是有一定的条件和适应症的，选择合适的病例行PANP可以保证在根治的基础上保护病人术后的性功能。 　总之，综合国内外的文献和我们的资料结果显示，在手术技术熟练、适应症选择适当的情况下行保留盆腔自主神经的直肠癌根治术（PANP），不但能明显保留病人术后的性功能，提高患者生存质量，而且不增加肿瘤局部复发率。 晋升网（http://www.js120.net）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标。 【参考文献】 　　［1］ Moriya Y,Hojo K,Sawada T,et al.Significance of lateral node dissection for advanced rectal carcinoma at or below the peritoneal reflection［Ｊ］.Dis Colon 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