第6章 癔症及应激相关障碍

第六章癔症及应激相关障碍本章将回答的问什么是癔症?它有什么特点?形成的可能原因是什么?癔症包括哪两类?进一步有哪些亚型?各自有什么症状和特点?应激相关障碍有什么分类?创伤后应激障碍有什么特点?如何治疗?有些什么常见的文化相关障碍?目录第一节癔症一、概述二、分离障碍三、转换障碍第二节应激相关障碍一、概述二、创伤后应激障碍三、急性应激障碍四、适应障碍第三节特定文化相关障碍一、概述二、气功所致精神障碍三、巫术所致精神障碍四、恐缩症*第一节癔症癔症发展的历史希波克拉底和柏拉图：认为此病是妇女特有的一种疾病，是子宫在腹腔内游走，游到某部位或器官，产生的某种癔症发作。弗洛伊德：认为本病是创伤引起，特别是婴儿期的性本能受到压抑。受到创伤的性本能通过转化机制产生出各种身体症状。巴甫洛夫：提出第一信号系统活动较第二信号系统活动占优势的艺术型和弱型相结合的人，易患癔症。ICD-9把癔症列于神经症范畴内，包括癔症性立行不能症、转换性反应、分离性反应或状态、癔症性Ganser氏综合征、多重人格等类型。DSM-Ⅲ则取消了癔症一词，而将本病归入以下三项：(1)身体形式障碍；（2）分离障碍；（3）伪装障碍。*癔症不是神经症！包括癔症在内的神经症是症状学上或现象学上无法概括的一个杂类。我们有两种选择：第一条路：坚持把癔症看作一种神经症。这样一来，神经症的描述定义就不可能，结果反而破坏了神经症这个概念。第二条路：把癔症从神经症中区分出去。这对癔症和神经症（不包括癔症的神经症）的理论和实践都大有好处。第一节癔症*一、概述——临床描述一种以解离症状（部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆）和转换症状（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现）为主的精神障碍，这些症状没有可证实的器质性病变基础。第一节癔症CCMD-3中癔症的诊断[症状标准]1）有心理社会因素作为诱因，并至少下列1项综合征：①癔症性遗忘；②癔症性漫游；③癔症性多重人格；④癔症性精神病；⑤癔症性运动和感觉障碍；⑥其他癔症形式；2）没有可解释上述症状的躯体疾病。[严重标准]社会功能受损。[病程标准]起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。[排除标准]排除器质性精神障碍（如癫痫所致精神障碍）、诈病。*一、概述——起病原因社会心理因素性格特征：具有癔症个性的个体，在相同性质的精神因素作用下，较其他类型性格的个体易于发病。这些性格特点为患者情感丰富，情感反应强烈鲜明，体验肤浅，且极不稳；暗示性强；自我中心；具有丰富的幻想，常以想象丰富、生动的幻想代替现实。精神因素：以心理创伤居多，约占40.3%。心理创伤所引起的较强烈的情绪反应常为癔症第一次发病的诱因。生理因素遗传因素：癔症的发生与遗传因素之间可能具有一定的关系。然而，现有的研究还比较有限。身体因素：某些患者可因身体因素，如发热、疼痛、不适等引起精神紧张和疑惧，为癔症的发生提供自我暗示的基础。第一节癔症*二、分离障碍“我这是在哪里？”“睡在我旁边的这个人是谁？”“我又是谁？”你是否有过短暂的类似的经历。但是，对于经历过巨大的心理创伤的人有时会出现深远而长久的记忆障碍，这就是分离障碍的核心。第一节癔症*二、分离障碍临床描述分离过程由以下任一种组成：1）记忆缺失：个体生命中的一段重要时期被遗忘了。2）人格解体：感到自己与自己分离，就像是在看着一个人行动。3）现实感丧失：感觉到时间和空间发生了改变。4）身份混乱：怀疑或不知道自己是谁。5）身份改变：一个人显露出令人惊奇的能力——比如说一口流利的德语，或者走钢丝——这些技能是本人都不知道的。第一节癔症*二、分离障碍分离性遗忘症：由巨大的创伤（如丧子或工作失败），所引起的个人记忆的丧失；分离性漫游症：突然意外地从家里或自己平常工作的地方出走，伴有不能回忆自己的过去和对自己的身份模糊不清、或设定一个新的身份；分离性身份障碍：两个或多个不同的身份存在于同一个体身上，每种身份都有各自相当完整的生活；人格解体障碍：持续或反复地体验到自己的精神过程或身体被分离。第一节癔症*（一）分离性遗忘症*第一节癔症中李杰的案例分析李杰的是一个遗忘症患者（个人身份记忆的丧失）。像许多遗忘症个案一样，李杰四处漫游，工作后开始了新的生活。李杰的记忆缺失和神游作为逃离由家庭和学校问题引起的焦虑是可以理解的。李杰采用最极端的防御手段来避开痛苦的情境：他变成了遗忘症患者，通过变成遗忘症患者，他得以逃离焦虑。在工地生活时，他丝毫不能记得以前痛苦的生活。而当早期记忆恢复之后，他又完全忘记了自己在工地度过的那段时期。分离性遗忘症的临床描述分离性遗忘症是一类以不能回忆个人的某些重要经历为主要现的心理障碍，不能以正常的遗忘予以解释。第一节癔症CCMD-3中分离性遗忘症的诊断标准符合癔症诊断标准；对曾经是或仍然是创伤性或应激性事件有部分或完全遗忘；排除器质性遗忘，如头部外伤后的遗忘和意识障碍（中毒、癫痫发作，或其他急性器质性障碍）恢复后的遗忘。*分离性遗忘症的类型广泛的或全面性的遗忘症个人生活的所有细节全部遗忘。李杰所表现的就是这种遗忘症。逆行性遗忘症发生在创伤之前的所有事件都会被遗忘。创伤后遗忘症对创伤发生之后的事件的记忆缺失。顺行性遗忘症对记忆新材料有困难。几乎总有器质性原因，比如中风。选择性或局限性遗忘症与某一特定主题有关的事件的记忆才会消失。第一节癔症*分离性遗忘症与器质性遗忘症的区别第一节癔症*分离性遗忘症形成的原因和治疗原因心理动力学：心理有时通过躯体症状来应对情感上令人焦虑的冲突；精神分析学：关于我们是谁的痛苦记忆被压抑下去了，这就很好地防御了焦虑；行为主义学：焦虑的降低强化了个体采取新的身份的行为。总之，遗忘可能是对由创伤或无法接受的情境所引起的焦虑的一种最普遍的防御方式。治疗可采用催眠或异戊巴比妥检查技术治疗，需要专人进行。第一节癔症*（二）分离性漫游症临床描述突然意外地出走，伴有不能回忆自己的过去；对自己的身份模糊不清，或设定一个新的身份；不是某种物质或躯体疾病的直接生理效应所致；症状引起明显的痛苦或社交、职业或其他重要功能的损伤。病程大多数患者是单次发作，持续数小时至数月，恢复迅速，但有些患者可持续不恢复。治疗对于处于分离性漫游症的患者，可以采用治疗分离性遗忘症的，即催眠和异戊巴比妥检查技术联合治疗。如有可能，应探讨患者对心理社会应激源的内心处理过程。第一节癔症*需要与分离性漫游症相区分的相似障碍狂乱：个体在这种恍惚的状态下经常攻击别人，有时甚至会杀人，并且在事发后回忆不起这次发作。北极当地人中，被称为pivloktop，那瓦和族中被称为疯狂的魔法。分离性恍惚障碍：当恍惚的状态是令人不快且被当地文化中的成员认为是病态的时候被认为是分离性恍惚障碍。与文化相关的癔症性附体障碍：一种在浓重的宗教或迷信背景下，由明显心理社会因素作为发病诱因的与文化相关的癔症。临床表现以神鬼、灵魂附体为主，病人常有癔症性格，有的已有过癔症发作史。第一节癔症*（三）分离性身份障碍一类以存在两种或多种独立的身份或人格状态和相应行为，并以不能回忆个人重要经历为特征的心理障碍。从一种身份转换为另一种身份称为转变，通常是瞬间完成的。第一节癔症CCMD-3中分离性身份障碍的诊断标准符合癔症诊断标准；以自我身份识别障碍为主，丧失自我同一感，有双重人格或多重人格；对周围环境缺乏觉察，周围意识狭窄或对外界刺激异乎寻常的注意狭窄和选择性注意，并与患者改变了的身份相联系；上述症状必须是非己所欲，发生在宗教或文化背景认可情境中的类似状态之外或系其延伸；无幻觉、妄想等精神病性症状；排除分离症是由相关障碍、情感性精神障碍引起的。*分离性身份障碍的原因童年受虐待的经历很多病人报告有过可怕的、难以启齿的童年受虐待经历。心理社会因素虐待期间或过后的社会支持缺乏，杂乱、无支持感的家庭环境；个人经历和人格因素。生物因素遗传特质的作用不可忽视；特别是抽搐障碍的患者，具有很多分离症状。第一节癔症*分离性身份障碍与创伤后应激障碍的关系分离性身份障碍与创伤后应激障碍的关系发病原因类似。只有那些在生理上和心理上对焦虑比较易感的个体，才有可能在经历了中等程度的创伤后患上PTSD。有一种说法认为，分离性身份障碍是创伤后应激障碍的一种亚型，只是它更多地强调了分离的过程，而不是焦虑的症状。对分离性身份障碍的怀疑当今的变态心理学领域存在一个最具争论的问题，这就认为个体对早期创伤、尤其是性虐待的记忆是不准确的。然而，有大量证据表明，尽管患者不能够报告或回忆起早期创伤经历，但有时，他们却能通过某种可靠的证据而加以确定。第一节癔症*分离性身份障碍的治疗治疗目的让个体形成功能整合感.治疗途径：唤醒被压抑的记忆；对这些记忆去创伤化，确保回忆不会导致变体转换；将变体与原始人格整合起来。治疗方法心理动力疗法和催眠等技术：用于帮助个体恢复过去的记忆。暴露疗法和放松技术：使其去创伤化。药物：尽管药物也会偶尔伴随使用，但并没有起到太大的作用。少量临床证据表明，抗抑郁药物在某些个案中有一定的效果。第一节癔症*三、转换障碍临床描述是一类以不能解释的，表现为神经系统或其他躯体疾病的随意运动或感觉功能障碍或者缺陷症状为主要临床表现的心理障碍。被认为是歇斯底里转换，是一种把心理压力转换为躯体症状的失常。诊断要点一，患者有生理功能的丧失或变化，可表现为失明、失聪或瘫痪；二，躯体或神经的原因无法解释症状；三，有证据显示症状与心理因素有关；四，患者经常漠视躯体的损伤，尤其是他不会对症状感到焦虑；五，患者并不自愿控制症状。第一节癔症*转换障碍的类型1.癔症性运动性障碍：符合癔症的诊断标准，有心理社会因素作为诱因；有躯体运动障碍，如肢体瘫痪、站立不能，或步行不能；排除器质性疾病。2.癔症性抽搐发作：符合癔症的诊断标准和突然和出乎意料的抽搐发作，类似于癫痫发作的某种形式，但并无意识丧失、咬舌、严重摔伤或小便失禁。3.癔症性感觉障碍：符合癔症的诊断标准，有心理社会因素作为诱因；有躯体感觉障碍，如失声、失明、耳聋，或部分或整个躯体的某些或所有正常皮肤感觉的部分或全部丧失；排除器质性疾病。第一节癔症*转换障碍诊断时应考虑的问题与诈病的区别：第一，诈病的症状是受意识控制的，而转换障碍的症状并不是有意控制的。第二，诈病的人从他的症状中能获得明显的好处，而转换障碍的病人并不会从他的症状中获得任何明显的利益。与伪装障碍的区别：伪装障碍的症状是病人有意造出的，并且有生理的基础。伪装障碍的病人除获得医疗服务外，并不会得到明显的利益。第一节癔症*转换障碍的可能原因精神分析：有某种未解决的冲突的人易患此症，症状的原因是潜意识的冲突引起焦虑，这种冲突转换成躯体的症状来抵抗焦虑，同时作为冲突的象征。可以通过认识和疏通潜意识的冲突来治疗。沟通理论：难以用言语表达悲痛的人易患此症，症状的原因是以一种可接受的和易理解的方式，即躯体症状，与他人交流痛苦。可以通过认识症状的沟通作用，并寻找更多可接受的表达痛苦的方法来治疗。知觉阻断观点：无法忍受焦虑或痛苦的人易患此症，症状的原因是无法忍受的焦虑，或表达痛苦的需要，或焦虑强化的减弱。可以通过疏通冲突，寻找更多可接受的方法表达痛苦来治疗。第一节癔症*转换障碍的治疗面质：和病人进行面质，试图强迫他们摆脱症状。但是，这种恢复通常是暂时的，并可能会导致病人出现冲突和自尊降低。建议：因为转换障碍的病人极易受暗示所以简单的建议，即仅仅用使人信服的方式告诉病人他们的病症会消失。领悟：认识到引起躯体症状的潜在冲突，是精神分析学家为转换障碍以及相关疾病选择的治疗方法。其他疗法：如药物治疗，家庭治疗等。第一节癔症*第二节应激相关障碍应激是机体对内环境变化（刺激，即应激源）的适应性反应，一定强度的刺激引起的应激反应有助于提高机体的适应水平。然而，超过机体耐受能力的过分强烈的刺激则可能对机体造成严重损害，破坏机体的内稳态，引起心理和身体功能障碍。CCMD-3中的应激相关障碍一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应而导致的精神障碍，也称反应性精神障碍。决定本组精神障碍的发生、发展、病程及临床表现的因素有：（1）生活事件和生活处境，如剧烈的超强心理创伤或生活事件，或持续困难处境，均可成为直接病因；（2）社会文化背景；（3）人格特点、教育程度、智力水平，及生活态度和信念等；（4）不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍，及各种非心因性精神病性障碍。分为三个主要的类型：急性应激障碍、创伤后应激障碍和适应障碍。*一、创伤后应激障碍小孙，女，24岁，2003年6月，小孙与公司的一个同事恋爱并结了婚。在婚礼上，小孙意外地看到了小时候强奸过她的邻居李强，当时，脑海里突然回想起了几年前发生的被强奸的一幕。这给了她极大的冲击。此后，这一情境经常会不时地闪现在头脑里，有时在工作中，有时在睡梦里，在这一过程里小孙体验到了极端的羞耻感和痛苦，尤其面对丈夫时，更是内疚异常。此后，小孙变得越来越抑郁了，并开始有意识地回避任何有关强奸的信息，看电视或读报时，只要涉及到有关强奸的信息，小孙就有一种强烈的羞耻感，甚至会感到恶心。后来，和丈夫同房也有困难，甚至不能忍受丈夫的抚摸。小孙变得越来越抑郁，经常失眠，对一些暴力新闻很敏感，注意力和记忆力也下降得非常快。*第二节应激相关障碍第二节应激相关障碍（一）临床描述创伤后应激障碍是一类在接触极为严重的创伤事件后，出现反复重新体验创伤事件，并伴有觉醒增高和回避与创伤相关刺激为特征的心理障碍。主要症状：（1）闯入性记忆：创伤以闯入脑海的念头、闪回或噩梦的形式重现，虽然有些零碎、不完整，但是感觉非常逼真，就像真的事件发生一样，以致个体重新体验到当初的情绪和感觉，其强烈程度也相差无几。（2）回避：个体活动或行为的目的，是为了避免一切可能唤醒精神创伤的事件，其中包括情感麻木，与他人疏离，身体上避开可能唤醒精神创伤的一切线索。（3）高警觉：总是感到唤醒过度，可能表现为易怒，容易受惊吓或过度警觉，失眠，难以集中注意力。*创伤的类型1、人为的、蓄意的*第二节应激相关障碍暗杀绑架恐怖袭击创伤的类型2、人为的、意外的3、天然的，不可预期的大部分自然灾害，如：泥石流、雷击等4、天然的，可预期的如：某些地震、火山喷发*第二节应激相关障碍车祸第二节应激相关障碍PTSD描述根据PTSD症状的持续时间把其划分为3型：急性型：病程短于3个月慢性型：病程3个月和更长迟发型：创伤性事件发生6个月之后才出现症状PTSD影响范围创伤初期当事人、目击者、旁观者、医疗人员、求援单位、媒体事件处理后期服务人员、心理卫生专家、神职人员、停尸间管理员、葬仪处理者、医疗人员、政府调查员、大众传媒、刑事人员、检察官、律师、政府官员学习PTSD的学生*第二节应激相关障碍PTSD的可能原因生物因素PTSD与处理情绪和记忆的脑系统有关，特别是杏仁核与海马。形成创伤记忆的过程与两种应激激素有关：去甲肾上腺素和皮质醇。心理社会模型*第二节应激相关障碍PTSD的治疗药物治疗抗抑郁和抗焦虑药物可以使部分患者缓解某些症状，但单纯的药物治疗不足以缓解患者的痛苦。暴露要求患者在想象中重新体验创伤，并要克服掉自己在这种情境下的逃离倾向。这一方法可以由各种认知行为技术进行加强，包括放松训练和认知重构。EMDR─眼动心身重建法尽管存在很多争论，已经得到了广泛应用。心理治疗因此产生了良好的效果，但它仍然无法治愈PTSD。很显然，未来这一领域的研究将是非常必要的。*第二节应激相关障碍三、急性应激障碍急性应激障碍（ASD）是一类在接触极为严重的创伤性事件1个月之内发生的以分离症状、焦虑、警觉性高等为主要表现的心理障碍。本病与急性反应性精神病或急性心因性反应类似。CCMD-3中的应激相关障碍以急剧\严重的精神打击作为直接原因.在受刺激后立刻(1小时之内)发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋。行为有一定的盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。*第二节应激相关障碍如何诊断急性应激障碍？患者接触过创伤性事件，并符合：a.患者经历、目睹或面临与急性死亡、死亡威胁、严重损伤、自己或他人躯体完整性受威胁的事件。b.患者出现强烈恐惧、无助感和恐怖反应。急性应激障碍的症状（分离症状）：a.主观感到麻木、分离或无情感反应；b.对环境的觉察降低；c.人格解体；d.现实解体；e.分离性遗忘（不能回忆创伤事件的重要方面）*如何诊断急性应激障碍？至少以下列方式之一持续体验到创伤事件：a.反复想象、思考、梦见创伤事件，出现创伤事件的错觉或回闪发作；b.感到又真实地经历创伤事件；c.接触创伤事件的提示物感到痛苦。明显回避能够引起创伤的刺激有明显的焦虑或觉醒增高的症状引起明显的痛苦或损害社交、职业或其他重要功能，或者损害患者进行必要某些必要工作的能力。发生于创伤后的4周内，至少持续2天，最长4周。*第二节应激相关障碍四、适应障碍定义：对一种或多种可识别的心理社会应激源反应时，出现以明显的情绪症状或行为症状为主要表现的心理障碍。在应激源停止后的六个月内缓解。临床表现：情绪症状较明显：紧张，担心，烦恼，心神不安明显的抑郁症状：抑郁心境，流泪或感到没有希望明显的行为改变：发泄性行为或品行改变，如逃学斗殴等其他适应不良：工作或学习表现差，社交退缩，各种躯体主诉。发病机制可能的影响因素：个性和易病素质(胆怯、低自尊等）、机体的健康状况、刺激强度与持续时间与个体的相互作用。*第二节应激相关障碍适应障碍与PTSD及ASD的区分应激源不同重大的创伤性事件/持续的生活事件或急性创伤性事件。症状不同ASD以分离症状，焦虑，觉醒增高等为主要表现；PTSD以反复重新体验经历过的创伤事件并伴有觉醒增高，回避与创伤有关刺激为主要表现；适应障碍以明显的情绪症状或行为症状为主要表现。*第二节应激相关障碍第三节特定文化相关障碍与文化相关的精神障碍是指一组与特定文化相关的综合征，其特点如下：特定文化或亚文化范畴所理解接受；病因代表着和象征着这一文化的核心含义及行为模式；诊断依赖于特定的文化知识和概念；治疗的成功与否也取决于本文化的参与者。*1、气功所致精神障碍气功所致精神障碍是指由于气功操练不当（如每日练习过多），处于气功态时间过长而不能收功的现象，表现为思维、情感，及行为障碍，并失去自我控制能力，俗称“走火入魔”。气功是我国传统医学中健身治病的一种方法.通常做法是维持一定体位、姿势，或做某些动作，使注意集中于某处，沉思、默念、松驰，及调节呼吸等，可出现某些自我感觉和体验。*第三节特定文化相关障碍练气功为何练出异常？原因1）不能正确认识气功，企望通过练功获得“特异功能”，执着地追求某种“气感”，这是绝大多数人出偏的原因。2）学功人自身的心理素质和体质也起着重要的作用。例如，易受暗示的人，癔病性气质的人，对错误的理论和指导也照样容易产生反应，形成练功出偏。预防：1）有精神病史的人不宜学气功；2）有心理障碍的人最好在学功前找心理医生进行心理测量，以确定自己是否适合学气功；3）易受暗示的人和有癔病性格的人必须在专业人员正确指导下练功。*第三节特定文化相关障碍2、巫术所致精神障碍由迷信巫术所导致的精神障碍并不少见，最常见的形式是附体状态，它是一种无形无质的某种鬼神或精灵依附于人的躯体状态，与原始人的神灵崇拜和信仰密切相关。CCMD-3对巫术所致精神障碍的诊断标准为：精神障碍由巫术诱发；症状与迷信巫术密切相关，以神鬼附体的身份障碍、片断的幻觉、错觉、妄想或行为紊乱等为主；排除：以巫术作为获取财物或达到其他目的者；可随意自我诱发或自我终止者；其他精神障碍。*第三节特定文化相关障碍3、恐缩症1984年8月到1985年6月，在海南岛和雷州半岛的16个县市至少有3000多人罹患一种奇怪的病症。病人大多是男性。他们突然感到生殖器官强烈地抽动、收缩，因而紧张焦虑、惊恐万状。病人之中有一部分为女性。她们突然感到乳房和阴部往身体里面收缩。这些病人是患了恐缩症。这是1940年以来海南岛第六次恐缩症大流行。解放后，1955、1966、1974、1985四年中在海南岛均发生过恐缩症流行。1965年台湾报告2例，随后1976、1977、1979、1980年陆续都有报告，最大一起流行报告是1976年11月在泰国发生了200多例。*第三节特定文化相关障碍恐缩症的文化解释我国传统观念认为，精液是人体内最为宝贵的东西，一向有“十滴血才抵得一滴精”的说法。与此相应，阴茎则成了男人的“根”。这种观念也影响到与我国毗邻、文化相通的东南亚各国。因此，恐缩症在泰国、马来西亚、新加坡等地也时有流行，而且其症状与我国相似。恐缩症的发病还与民间的信念有关联。在海南、广东以及邻近地区盛传“鬼”没有生殖器。“鬼”要投胎变成人，就要找一个替身，从那里取回一条阴茎，而阳器往里缩就是“鬼”作祟所致。在这种恐惧心理的基础上，加上社会上的流言蜚语作为不良暗示，很容易导致此种病症。*第三节特定文化相关障碍4、其他北极癔病（Arctichysteria）拉塔病（latah）萨卡病（saka）杀人狂（amok）食人狂（windigo）……*第三节特定文化相关障碍本章完！