传导性角膜成形术（CK）新近加盟屈光手术市场

传导性角膜成形术（CK）新近加盟屈光手术市场 传导性角膜成形术（CK）新近加盟屈光手术市场 屈光手术界权威人士比较了CK手术与远视性LASIK各自的优缺点 来源： 期刊号： 20021215   作者：Ophthalmology Times MOTN0106FECN 电邮文章 打印模式 分页模式 保存文件   文章索引 1 摘要 2 正文: 　　传导性角膜成形术（conductive keraoplasty，CK）能取代LASIK用于远视的治疗吗？是否有一部分人更加适合CK手术？对眼科医师来讲，做好CK手术必须进行设备投资吗？将CK引入一个已经开展屈光手术的诊所是否很方便？该手术的学习曲线是否很陡峭？ 　　带着这些疑虑，《眼科时讯》记者最近采访了三位屈光手术界的权威人士，会议由Ernest W. Kornemehl主持。对他们的发言内容予以适度编辑与长短裁剪。 正文: "Ernest W. Kornmehl, MD" 　　Dr. Kornmehl: 感谢各位参加这次关于CK手术的讨论会。Ed，请问CK手术的治疗机制是什么？ 　　Dr. Manche: CK 是通过一个长450μm宽50 μm的细小探针将射频能量传输到角膜，利用角膜的传导性使中周部的角膜胶原产生热收缩，从而使角膜中央区变陡峭以治疗远视。 　　Dr. Kornmehl: 是角膜胶原自身的电阻使之被加热的吗？ 　　Dr. Manche: 对。 　　Dr. Kornmehl: 对射频能量作用在角膜上的安全性有过什么研究吗？ "Robert Maloney, MD" 　　Dr. Wilson: 我不知道。对不同类型的加热方式已经有很多研究，可以追溯到很久以前使用热探针进行的苏式手术。但据我所知，关于CK手术，目前尚无相关的生物学研究或动物实验研究发表。 　　Dr. Maloney: 在奥斯汀的德克萨斯大学，John Pearce、A. J. Welch和Sharon Phomsen进行了一些数理模型研究，以比较CK和激光角膜热成形术（LTK）。他们了一个可以演示温度变化的模型。结果表明，CK作用部位更深，温度呈交叉柱状扩散；而LTK部位较浅，温度呈锥形扩散。这与我们在裂隙灯显微镜下所观察到的它们各自的烧灼斑是一致的。 　　Dr. Kornmehl: 这就足以解释 CK 为什么比 LTK 更有效: 它作用部位更深，疗效更大。那么，在眼睛上使用这种能量的潜在问题我们又知道多少呢? "Edward Manche, MD" 　　Dr. Wilson: 角膜细胞的一个作用是发现并固定那些异常的胶原。这就是为什么会在某些病例出现屈光回退的原因，尤其是在LTK后。尽管有限的临床资料表明CK有更好的稳定性，但长远来看，我想观察一下该手术是否也会因角膜细胞的作用而出现慢性的屈光回退。这样问题就变成了几年后您是否可以再次进行CK，而不需进行其他任何形式的组织破坏。目前，该问题尚没有真正的答案。 　　Dr. Maloney: 是的，重要的问题是该手术的效果是否持久。我们的临床研究表明，CK术后1-2年间，患者回退度数为 0.25 D。令人兴奋的是，与远视性LASIK手术相似，CK术后的这种屈光回退是无症状的。很显然，我们并不能保证该手术效果是持久的。这可能意味着CK手术有一个很慢的渐进的失效过程，但目前为止，我们还未观察到这种现象。 "Steven Wilson, MD" 　　Dr. Kornmehl: 你们考虑过该手术对角膜的不良作用吗? 　　Dr. Maloney: 我们分别对CK术前和术后的角膜内皮细胞进行了计数，结果发现有轻微的变化。术后6个月时，123眼的角膜内皮细胞数平均增加了1.4%，尽管这种变化没有统计学意义。 　　Dr. Kornmehl: 与远视性LASIK相比，CK的潜在优点是什么? 　　Dr. Manche: CK手术一个主要的优点是不伤及视轴，可以避免因制作角膜瓣而引起的所有并发症。此外，该手术使术后干眼患者大大减少。这可能是因为CK手术仅仅破坏了极少量的角膜神经轴突。干眼最常见于年龄较大的人，而这些人也是最常进行远视性LASIK手术的人。 　　CK 的第三个优点是我们在一项前瞻性研究中发现的。我们比较了使用VISX激光器进行的远视LASIK和CK手术的光学区大小，结果发现CK手术使功能性光学区更大，更为均匀，而过渡区更小。 　　Dr. Maloney: 这是很重要的，因为使用VISX激光器进行的远视LASIK手术，光学区为6mm，过渡区为9mm。 　　Dr. Kornmehl: 如果你使用 CK 去治疗一个远视为 +3 D 或 +4 D的病人，你是否也要考虑进行比LASIK还要多的过量矫正? 　　Dr. Manche: 我们最初的研究对象中，远视最高为4 D，但不久以后，我们就把 3 D以上的病人排除在研究之外，因为我们发现CK手术对高度数的远视是无效的。使用CK手术需要有近视性过矫。我们最初进行过矫是想使术后结果与预期值相符。我希望CK手术后的病人在术后1个月时屈光度为 -0.75 D，而术后1年时达到正视。另一个有争议的问题是现在的切削公式是否准确，是否因为有屈光回退而进行过量照射。我倾向于手术中采用稍大于公用公式计算出的矫正幅度，这样可能会得到更好的手术效果。 　　与CK手术相比，LASIK手术可用以治疗度数更高一点的远视。对超过 +4 D的远视，我不再采用LASIK手术，因为我发现对这种度数的远视，LASIK手术结果的可信度就下降了。使用VISX激光器进行的远视LASIK手术通常会使老视患者获得良好的远、近视力，我想这应归功于该手术矫正的多焦性，我们的患者对此都很满意；而在CK手术，这种疗效我尚未听说。 　　Dr. Maloney: CK 手术可以很好地保存患者的视觉质量，这同时也反映了一个事实：由于具有较大的光学区，CK术后患者的视力为单焦而非多焦。我奉劝那些担心自己远期视觉质量的患者，应该考虑接受CK手术。 　　Dr. Kornmehl: 在VISX激光器上附加眼球跟踪系统已经大大提高了远视LASIK的治疗效果。如果你将激光的10%对在角膜的中心上，你就可以得到很好的治疗效果。我已经很高兴地治疗了高达+5 D的远视。然而，在一组人群上我不愿进行CK：疤痕体质者。后者在LASIK并不成问题。 　　Dr. Manche: 我想疤痕体质的概念在屈光手术中被夸大了。这些警告是在PRK通过FDA认证前的那周发出的。所有参加研究的人员都被召集，并就某些眼睛出现角膜上皮下混浊（haze）的可能原因进行了调查。其中一个研究人员说起，他有一个病人出现了haze，同时这个病人也是疤痕体质，于是就突然出现了上述警告性说明。我还从未看到PRK与疤痕有任何的联系。 　　Dr. Kornmehl: 对疤痕体质患者，你们进行PRK手术吗？ 　　Dr. Manche: 是的。 　　Dr. Wilson: 我已经治疗了很多例疤痕体质患者，在所有的手术病例中，我们并未发现PRK术后早期有比正常人更为严重的haze。 　　Dr. Kornmehl: 对疤痕体质患者，你们会进行CK手术吗? 　　Dr. Manche: 会的。 　　Dr. Kornmehl: 已经证实，CK手术可用于治疗0.75 D - 3.25 D而散光小于0.75 D的远视，那么对于 +1.25 D的远视患者，您是选择LASIK还是CK手术? 　　Dr. Maloney: 这要取决于患者本人，但我更倾向于CK手术，因为后者在矫正低度远视（<+2 D）时的效果是极好的，其结果准确而回退小。 　　Dr. Kornmehl: 那么什么情形下你们偏向于采用远视LASIK手术呢? 　　Dr. Maloney: 当患者伴有明显的散光时，我选择LASIK手术。而用于矫正散光的CK公式尚未完全出台。 　　Dr. Manche: 我同意这种观点。如果散光超过0.5 D，我就会去选择LASIK，除非这个患者有干眼症，后者使CK手术前景看好。如果患者的远视为球性，散光≤0.5 D，没有干眼和其他禁忌症，那么选择哪种手术就要看患者的了。CK手术在所有病人都可引起暂时性散光，术后一两周可高达1.5 D。对于那些手术后就不得不马上回去工作的病人和那些工作需要良好视力的病人，就可能不能耐受这种短暂的眩光了。如果他们不满这种短期现象的话，我宁愿对其进行LASIK手术，因为它在术后的几周内不会引起那么大的散光或眩光。 　　Dr. Kornmehl: CK手术开始并不能产生LASIK那样的“轰动”效应。你必须为病人作好一两周模糊视力的准备。 　　Dr. Manche: 是的，花时间向病人去解释CK手术的预期效果是很重要的。我看见很多病人的朋友都是进行了LASIK手术，他们在术后第二天就都回去打网球了。如果你不事先告诉 CK 治疗患者他们的最初视力将不理想，那么他们将会对手术的效果十分失望。 　　Dr. Wilson: 我对关于散光的这些观点完全赞同，但对许多拥有自己的准分子激光设备的眼科中心或医生来讲，经济问题也是很重要的。假设你每年可进行1000例LASIK手术，如果你超额完成100例的话，那么你对每只手术眼的费用就会减少。如果你只进行950例LASIK，而将其余的50例患者转而进行CK手术，那么你也就是放弃了最能赚钱的东西。对于LTK和CK手术，都存在这样一个经济问题。 　　Dr. Kornmehl: 我从未考虑进行LTK，因为我认为其结果是不稳定的。我也从来没有考虑过你所提到的经济问题。我们总是尽量去寻求最适合某个人的治疗方法。 　　Dr. Wilson: 如果LASIK和CK手术效果是一样的，尤其是对较低度数的远视，那么你还必须考虑你是否负担得起。 　　Dr. Kornmehl: 如果你将CK手术病人限制在度数为 +0.75 — +1.50 D并且伴有很小散光的远视患者，那么符合条件者将不会很多。此外，大多数人都想马上看到好的结果。作为一个训练有素的LASIK手术医生，我为我的病人施行LASIK术，而他们也都很高兴。 使我困惑不解的是病人对CK 手术的满意率：手术后12个月，有81%的病人表示“满意”，仅有50%表示“非常满意”。在远视LASIK，如果也有50%的病人表示非常满意的话，我将会不再剩下什么病人。由于视力问题，远视患者应该是最容易满足的。Steven、Robert，你们怎么解释这个问题呢? 　　Dr. Maloney: 我不同意你的说法。我认为远视病人对手术的满意度低于近视。远视LASIK术后，患者的视觉质量并不是很好，因为它使角膜表面更非球面性，并可引起更多的干眼症。眼球跟踪系统的使用已经使手术结果有所改善，但在跟踪系统使用前，远视患者占我们所进行LASIK手术患者的20%，而在不满意患者中，远视者则占80%。 　　Dr. Kornmehl: 在手术前我就很积极地使用强力霉素和泪道塞治疗干眼和外眼疾病，这样，手术后的问题就很少了。 　　Dr. Wilson: 我们的经历与Ernie相似。只要我们将治疗度数控制在 +4 D以内，远视LASIK手术后患者的视力恢复也是意想不到的快。很多病人术后第二天就可以开车了,他们甚至想拥抱你，因为他们早在15岁时就已经开始了这种必须戴眼镜才能看清东西的痛苦历程。这是LASIK手术的惊人之处。 　　Dr. Kornmehl: 你们进行双眼的CK手术吗? 　　Dr. Maloney: 是的。 　　Dr. Manche: 是的。 　　Dr. Kornmehl: 你们的病人都会在手术后早期出现1.25 D的散光吗? 　　Dr. Maloney: 不。在FDA进行的研究中，只有17%的手术眼出现了1 D的散光。我的体会是，与LASIK一样，CK病人也将会因其术后早期的良好阅读视力而激动不已，然后逐渐回退至正视状态。 　　Dr. Manche: 我的体会是病人可以耐受这种散光，但我也花了很多时间去解释它。大多数病人在术后一两周有1 D的散光，术后1月时减小，到术后3个月时就已经不再明显。患者眩光的最主要原因就是这种暂时的散光。即使是在术后1周或1天，这种散光也很少超过1.5 D，并且它能在术后1-3个月迅速消退。 　　Dr. Maloney: 我不认为患者的满意度会有那么高。病人的回答很大程度上取决于你提问的方式。你不能把对CK手术的预期调查结果与你对LASIK的印象进行比较。如果要比较的话，那你必须为两组病人提供相同的调查问卷。 　　Dr. Kornmehl: 你的话很有道理，但我对类似“你是满意、非常满意，还是不满意”这样的问题表示怀疑。在我诊所进行的一项非学术性研究中，我们随机调查了50位LASIK手术患者，问了他们上述问题，结果有47位表示非常满意，其余3位的答案也是满意。 　　Dr. Maloney: 你需要选择术前度数相同的人问相同的问题，并且你也要注意问题的先后次序。例如，如果你想问你的LASIK病人，他们的视力是否很完美，大多数人会回答“不，但真的很好”。此外，满意度的调查结果会因各问题出现的先后而有所差异，因为这些问题是前后影响的。 　　Dr. Kornmehl:不管如何提问，术后1年只有 50% 非常满意率的结果一直困扰着我。在这项研究中我们还发现，术后1年时，仍有18%的病人需要进行远视力矫正。Ed，你们的资料与此相似吗？ 　　Dr. Manche: 在我的研究中，没有发现这种问题。 　　Dr. Maloney: 如果你对远视LASIK手术结果和CK 手术结果进行比较的话，就可以看出，它们在屈光矫正结果上是相同的。换句话说，90%的患者视力≥20/40，≥20/20者大约占50%。我期望你也会发现这种手术结果的一致性。 　　Dr. Kornmehl: 我想你谈及的大概是未采用眼球跟踪系统或良好定位装置技术的远视治疗资料吧。 　　Dr. Manche: Robert指的是已经提交给FDA的远视治疗资料。 　　Dr. Maloney: Ernie, 你的数据表明你真的很擅于处理病人的期望值问题。 　　Dr. Kornmehl: 通过我们的研究资料可以发现，在改良前仅有大约2.5%的病人术后有超过1D的散光。对没有散光的1.5D远视患者，你考虑进行CK手术吗？ 　　Dr. Maloney: 我再说一遍，这要取决于病人自己的个性和需要。 　　Dr. Kornmehl: 如果你是那个病人的话，你想进行什么手术？哪一种手术可以使你能更快地返回到工作中去，使你生活得更好，并且没有远期问题？ 　　Dr. Maloney: 我喜欢CK手术，因为它是单视手术中安全性最接近100%的术式。根据我的经验，双眼正视的人，其接受危险的阈值也很高。 　　Dr. Kornmehl: 这很有趣，因为这样我就可以计算为达到单视而接受治疗的正视患者人数了。Steve，你们的正视眼患者多吗？ 　　Dr. Wilson: 很少，但有趣的是，这个数值正在增加。 　　Dr. Maloney: 一个双眼均为正视的人会认为他或她自己的视力是很好的，除了需要戴阅读镜外。如果你要在他们的角膜上切瓣，并使用激光进行治疗，他们将很不情愿。 而CK手术由于其特殊的安全性，并不会使患者有如此大的担心。 　　Dr. Manche: 我的经验和Ernie及Steve相似。我可以计算出为达到单视而将之做成近视的正视患者人数。我所治疗的这些人都是那些可以通过接触镜达到单视的患者。我建议对那些对单视感兴趣的患者先进行一个接触镜试验，随后，他们几乎总是拒绝它。他们会感到在一定距离之外，其视力是很可怕的，他们对此非常失望。 　　Dr. Maloney: 我也能计算出经CK手术达到单视的正视患者人数 . . . 仅仅是在上个月。 　　Dr. Kornmehl: 你向他们提出过这个问题吗，或者他们向你询问过吗? 　　Dr. Maloney: 我提过。 　　Dr. Kornmehl: 你使他们近视到什么程度？ 　　Dr. Maloney: -1到 -1.5 D，即使患者年龄高达60岁。 　　Dr. Kornmehl: 进行这种治疗后，他们的阅读视力怎样？ 　　Dr. Maloney: J2 或 J3。当我将治疗目标定在 -1 D 而非 -2 D时，患者可以很好地耐受。屈光参差者有更好的耐受能力。他们有良好的中间视力，可以看清大多数东西。使他们满意，这似乎是一个更好的方法。 　　Dr. Manche: 你会预先给他们试用接触镜吗？ 　　Dr. Maloney: 我一直在这样做。在我们对正视眼患者进行的接触镜试验中，大约有一半的人达到了单视。 　　Dr. Kornmehl: 这真令人印象深刻。如果你有一个病人，远视 +2.2 D 或 +2.25 D，没有散光，你是选择CK还是远视LASIK？ 　　Dr. Wilson: 如果病人超过 +2 D，我更倾向于进行LASIK手术。 　　Dr. Manche: 如果我有一个超过 +2 D的病人，我会根据其具体情况选择治疗方法。一位50岁的CEO，术后第二天肯定要回去工作，因此应选择LASIK。一个60岁的干眼患者则最好进行CK。 　　Dr. Kornmehl: 因此一切事情都是一样的。如果你的病人为 +2.5 D，你怎样处理？ 　　Dr. Manche: 超过 +2 D，我倾向进行LASIK。 　　Dr. Kornmehl: 即使已经证实CK可用于治疗高达 +3.25 D的远视？ 　　Dr. Manche: 是的，除非患者有干眼。我想重复一下Robert 所说的问题。对于 +1 D - +1.75 D的远视，CK手术效果显著。在美国，我们首先采用CK技术治疗了6或8例患者，所有病人都随访2年，大约50%的人已随访3年。度数低于 +2 D的远视不会出现太大的暂时性散光，后者是CK手术的最大问题。你必须去解决CK病人的期望值问题。 　　Dr. Kornmehl: 大多数人都想立即获得良好的视力。 　　Dr. Manche: 对那些有干眼的病人，你可以劝说他们接受CK这一安全的治疗方法，他们会为获得较好的治疗效果而乐意忍受暂时的眩光。 　　Dr. Kornmehl: 你刚才说过，对高于 +2 D的患者，你倾向进行 LASIK。那么你对什么度数的病人拒绝进行CK手术呢？ 　　Dr. Manche: 对散光≥0.75 D 或远视超过 2.25 D的患者，我不进行CK手术。 　　Dr. Maloney: 我对远视≤2 D，散光≤1.5 D的患者才进行CK手术，并且采用椭圆形光学区治疗模式。 　　Dr. Kornmehl: 对于CK手术，有多少人需要进行再次治疗？ 　　Dr. Manche: 在该临床研究中，没有人接受再次治疗。我已经治疗过20例患者，无一例需要再次治疗。从今年的早些时候起，我又治疗了将近20例患者，他们中也无一人接受再次治疗。 　　Dr. Maloney: 我还没有太注意这个问题，但我印象中再治疗率大大低于10%。 　　Dr. Kornmehl: 你们认为CK手术会被普通眼科医生接受吗？ 　　Dr. Manche: 对普通眼科医生来讲，CK手术有着巨大的潜力。如果他们已经拥有他们自己的准分子激光设备，并且手术技术已经娴熟，那么再增加CK手术并不会使他们多付出多少。但对于没有激光器的眼科医生来讲，也完全可以接受CK手术。他们可以购买这套设备，如果有手术显微镜的话，在办公室就可进行治疗，甚至在裂隙灯下也可进行操作。这样就可以节约一大批费用。然而，从这一点出发，我认为许多眼科医生还都在驻足观望CK的效果，看它会变得何等流行。 　　Dr. Wilson: 防止CK被屈光手术市场淘汰的一件事情就是借鉴LTK的失败经历。很多人加入到这一行列，结果却令人愤怒。在投资CK之前，人们都想看一下它的更为长期的治疗效果。 　　Dr. Kornmehl: CK手术的学习曲线怎样？ 　　Dr. Manche: Robert对此有一个很有趣的描述：第一阶段你需要在别人的监督下进行手术，第二阶段你就已经可以做得很漂亮了，到第三阶段，你就成专家了。 　　Dr. Kornmehl: 从你进行的第2例到第30例患者来看，他们的散光发生率有什么不同吗？ 　　Dr. Manche: 没有什么不同，但我们确实在不同单位进行的研究之间发现了这种差异。在一个研究单位，散光的病例数并不成比例。 　　Dr. Kornmehl: 在如何减少CK术后散光方面，你们有什么手术技巧吗？ 　　Dr. Manche: 像其他手术一样，你需要能够熟练、舒适而正确地进行操作。如果可能的话，你先参观一下专业医生的操作，然后在你进行第一例手术的时候，请他来进行指导。 　　当你进行手术时，一个很重要的技巧是将探针与角膜表面相垂直，而不是成一定角度。探针的大体方向是与地板垂直，但因为角膜是有一定弧度的，因此你要将探针与角膜表面垂直，这样，才能在角膜上获得均匀的热能分布。有一些初学者会将探针插入角膜，然后踩脚踏开关，在操作尚未完成时就已经将探针拔了出来。 　　CK的操作与 RK相似。将刀插入角膜内，几秒钟后再开始移动手术刀，而不是刚插入就马上移动。必须保证将探针的尖端完全插入，开启脚踏开关，待完成该点治疗后（约0.6秒）拔出探针。然后，以逆时针方向在角膜的8条径线上进行操作，并根据要矫正的远视度数决定治疗点数。 　　在完成每一点治疗后，可使用另一探针进行检测，以保证该处没有角膜上皮碎屑的积存，后者可以阻止探针在角膜内穿透作用的完全发挥。 　　此外，要保证不使角膜过度脱水。整个治疗过程不要超过5-10分钟。如果你治疗远视为 +0.75 D的患者，你只需进行光学区为7 mm 的8点治疗，总时间也就只有45 秒。眼睛准备完毕，我会用Weck海绵将其均匀地弄湿并使其干燥，然后进行标记，快速地进行8-32点的治疗。不管要矫正的度数有多少，整个过程也不会超过2或3分钟。 　　尽管CK病人通常需要忍受大约一周或10天左右的轻微模糊视力，但你没有必要像LTK那样进行过量治疗。远视 +2 D的患者进行LTK后，最初几周的屈光度可达到 -2 D，术后3-6个月比较开心，视力接近正视，但到2年时，却又回退到 +1.75 D。CK手术不会产生这么大的屈光变化，即使在手术后早期，其近视度数也不超过1 D。 　　Dr. Kornmehl: Steven，你打算开始进行CK手术了吗？ 　　Dr. Wilson: 我正在观望，等待CK手术更好的长期结果出现。我认为对这一拥有较大数量人群的治疗进行何种决策是很重要的。除非证明CK在对某些患者的治疗效果上优于LASIK，我不会去采用这种方法。 　　Dr. Kornmehl: 我的感觉也是这样。我的病人对远视LASIK手术的效果感到很满意。如果对照研究结果表明CK效果优于LASIK，那我也会开展CK手术或介绍他们到能进行这种手术的医生那里去。CK手术可能会成为对某一特定人群理想的治疗方法之一，比如伴有严重干眼的 +1.5 D 远视患者。 　　Dr. Manche: 我认为你说的很对。对那些不能耐受接触镜、远视 +1.5 D、绝经后和有干眼症的病人，使用CK手术效果很好。 　　Dr. Kornmehl: 总体来讲，这部分病人是比较少的，即使是在工作繁忙的诊所。一套CK设备大概要多少钱？ 　　Dr. Manche: 机器费用 $48,500（内配10个探头），另加探头的话要 $150。我已经进行过试验，发现其适配性良好。你可以将该机器装在激光器上进行操作。 　　Dr. Kornmehl: 这应该不算是大的投资，但我在投资时也要考虑到CK仅适用于少部分病人。我不认为CK会取代远视LASIK，即使是对较低度数的远视（≤ +2 D）或散光大于0.5 D的远视患者。 　　Dr. Manche: 我喜欢远视LASIK，并同意将其作为对照研究的金标准。我使用这种手术治疗患者时很少碰到问题。唯一可以感知的问题是偶尔可增加手术后的干眼，但仅有一部分人会受影响。 　　Dr. Kornmehl: 你们在手术前使用泪道塞吗？ 　　Dr. Manche: 如果患者术前有不能耐受接触镜或有角膜上皮着染的证据，我会使用泪道塞，并建议他们保持眼睑清洁，让他们口服强力霉素。尽管手术前进行了充分的检查、准备，但在远视LASIK术后仍有一些人要经历一段很艰难的时期。 　　Dr. Kornmehl: 你说的是“一些人”。 　　Dr. Wilson: 如果 CK手术比PRK和LASIK早出现2年，那我们今天的讨论就完全不同了。现在LASIK和PRK已经在医学领域和人们的心理上根深蒂固，CK手术面临的是一场艰苦的争夺战。 　　Dr. Kornmehl: 我同意这种观点。如果CK手术真的最终能成为一个好的手术方法的话，它要取得突破的唯一途径是使患者获得良好的视觉质量。CK很可能只用于低度远视的治疗。我很少听到患者有像LASIK患者那样对视觉质量的抱怨，尤其是在低度数患者。 　　Dr. Wilson: 对低度数的远视患者来讲，CK手术是一个“本垒打”。 　　Dr. Maloney: 在我的印象中，远视LASIK患者对视觉质量的抱怨程度与矫正度数间的相关性很低。 　　Dr. Manche: 然而，我有一个问题，因为我已经进行了大量的LASIK手术，并且没有对CK进行宣传，所以我的病人都是来进行LASIK手术的，因为他们的朋友进行的都是LASIK。当我向他们提起CK手术时，他们都很奇怪地看着我，似乎我是天外来客。 　　所以除非对该手术予以全国性的关注，比如在国家级的电视台上进行宣传，否则CK手术不会深入人心。Refractec公司希望 CK 将会被证实为一种更为安全的手术方法，并且确有一些优点胜于LASIK，尤其是在干眼和光学区大小上。但要想使病人主动去寻求CK，你必须要与拥有巨大认可率的LASIK进行竞争。Steve 关于时间的见解是正确的。如果Intacs技术在 90 年代早期就已经出现的话，它们或许已经取代了 RK和 PRK，而 LASIK 也就会面对强硬的竞争了。 　　Dr. Wilson: 这与LTK出现的早期阶段相似，当时有很多知名医生都很积极地投身到LTK中去。然而，当他们发觉很大一批病人正在流向他们的竞争对手时，他们又马上退了回来。我听说有人用 CK 作为 LASIK后的再次治疗手段，是什么使其那么吸引人? LASIK后进行再次 LASIK 是很容易的嘛。 　　Dr. Manche: 我还没有这样做（LASIK后CK）。国际上曾经有人这样做过，真有点难以相信。没有人知道确切的矫正公式，因为这与在未手术眼上进行的CK不一样。我认为使用激光进行再次LASIK是很简单而准确的治疗方法，因此我不赞成进行CK。对那些经LASIK手术欠矫的患者是我可能考虑进行CK手术的唯一情况，这样可能会发挥其优势。对已经接受过LASIK的远视眼再次进行LASIK会稍微增加角膜上皮植入的发生。 　　Dr. Kornmehl: 我还没有发现这种情况。你发现对远视LASIK手术患者进行再次LASIK治疗时，发生角膜上皮植入的多吗？ 　　Dr. Manche: 大概每50人中有几例，不止1/50。 　　Dr. Kornmehl: 这与我的观察结果不同。 　　Dr. Wilson: 我也是。 　　Dr. Kornmehl: 在我进行的远视LASIK手术病人中，没有出现过角膜条纹，你们呢？ 　　Dr. Manche: 我也是。 　　Dr. Maloney: 他们没有发生角膜微小条纹，是因为其角膜瓣不像在治疗高度近视时那样有与基质床相关的多余区域。但是，他们也有可能因角膜瓣问题而出现角膜条纹。 　　Dr. Wilson: 我也有一例患者出现角膜条纹（有明确的揉眼史），但我同意角膜条纹更常出现于近视患者中。当然，对于近视，随着矫正度数的增加，其发生率也有所升高。相反，对于远视也是这样，这与手术后角膜的解剖位置有关。 　　Dr. Manche: 也就是指角膜瓣与基质床曲率的相配程度。 　　Dr. Kornmehl: 使用VISX激光系统的过渡区切削技术，你们是否发现，近视病人中角膜条纹的发生减少了？ 　　Dr. Wilson: 我确实没有发现这种现象。我们对每一例可以使用这种技术的患者进行了过渡区切削，大概占所有病人的98%。 　　Dr. Manche: 进行过渡区切削，确实使角膜条纹的发生减少了，尤其是在使用像Technolas激光器进行的更大过渡区切削时。这是因为你采用了过渡区，而不是仅对角膜中心的6或6.5区域进行切削，后者虽然可以使角膜中心的6或6.5 mm区域变平，但其周边的角膜区域却有一个突然的转折而变得不光滑。使用 Technolas准分子激光系统后，你可以获得一个直径达9，10，12，甚至14mm的过渡区,这样就可以使角膜瓣与其下的基质床曲率比没有过渡区的更为相配，而角膜成褶效应也就更小。我发现过渡区可以明显减少角膜条纹的发生率，即使你切掉更多的角膜组织。 　　Dr. Kornmehl: 你们对远视散光或混合散光的治疗效果怎么看？ 　　Dr. Wilson: 只要整个远视度数不超过 +4 D，治疗效果是令人满意的。我曾经治疗过 +2X+4X90°的病人，开始我还担心会出现一些潜在的并发症，但结果却令人难以置信。 　　Dr. Manche: 我同意这种说法。我使用VISX 激光器治疗远视，结果相当好。我也不喜欢去治疗超过 +4 D 的远视，但我认为如果用于治疗2 D-3.5 D的散光，结果也应该相当不错。 　　Dr. Kornmehl: 这也是我的体会，但我还是会警告我的病人，在手术后早期可能会出现近视，而视力达到稳定需要一个月的时间。 　　Dr. Maloney: 我同意。 　　Dr. Wilson: 对混合散光的治疗，我也获得了同样良好的结果。我们发现，使用配有眼球跟踪系统的 VISX S3 准分子激光系统治疗远视，结果甚至比治疗近视的效果还好，这源于更短的治疗持续时间。也是从这一结果使我看到了眼球跟踪系统的有用之处，现在我对每一例病人都使用这一技术，结果很好。 　　Dr. Manche: 我们对使用和未使用跟踪系统进行的近视和远视治疗结果进行了分析，不久即可发表。使用VISX系统的近视治疗结果是相当一致的，其切削区居中性很好。在未使用跟踪系统的治疗病例中，有一部分出现了切削偏中心，但均在1mm之内。令人感兴趣的是，使用跟踪系统后，远视的治疗结果无论从准确性上还是居中性上讲，都是相当好的。 　　Dr. Kornmehl: 以上仅仅是我们的个人体会，谢谢各位参加此次讨论会。 张士胜译