ChinJGastroenterol,2006,Vol.11,No.1
·诊治指南·
消化不良治疗指南
NJTalley,NVakil,美国胃肠病学学院实践资料委员会
本指南在美国胃肠病学学院及其实践资料委员会支持
下制定。
一、消化不良的定义
根据2000年罗马Ⅱ诊断
,消化不良系指集中于上
腹部的慢性或反复发作的疼痛或不适。不适是一种主观感
觉,并非疼痛,但可包括多种症状,如早饱或上腹部胀满。患
者主要或常出现(1周超过 1次)烧心或酸反流症状,则应考
虑为胃食管反流病(GERD),直至能证明其不是为止。
二、诊断性试验
年龄超过55岁或有报警症状,如出血、贫血、早饱、无法
解释的体重减轻(>10%体重)、进行性吞咽困难、吞咽痛、持
续呕吐、胃肠道癌肿家族史、既往有食管胃恶性肿瘤、既往
有消化性溃疡、淋巴结病或腹部肿块的消化不良患者应立
即行内镜检查,以除外消化性溃疡、食管胃恶性肿瘤以及其
他少见的上消化道疾病。
无报警症状、年龄≤50岁的患者,临床医师可考虑两
种大致相等的治疗选择:①应用已确定有效的非侵入性检
测进行幽门螺杆菌(H.pylori)检测和治疗,如果根除成功
而症状尚未解除,则给予酸抑制治疗;②
性使用质子
泵抑制剂(PPI)作酸抑制治疗 4~8周。检测和治疗更适于
H.pylori感染中度至高度流行的人群,而经验性 PPI治疗
策略则更适于 H.pylori低流行地区。
一些焦虑患者可能需要内镜检查以使其安心。另一方
面,一旦明确诊断为消化不良,并不推荐重复内镜检查,除
非有完全新的症状或报警症状发生。否则,重复内镜检查未
必具有成本-效益。
证据级别:
报警症状的早期内镜检查:C
H.pylori的检测-治疗策略:A
酸抑制治疗:A
内镜检查使患者安心:C
三、报警症状以及未调查消化不良患者中器质性疾病的
辨别
恶性肿瘤的危险性随年龄而增加,因此目前并不推荐对
超过55岁的新出现消化不良症状的患者进行经验性治疗。
证据级别:C
老年新发病的消化不良是报警症状或严重警报。胃癌在
美国 45岁以下人群中极其罕见,但其发病率随年龄增加而
升高,1985年美国医师协会发表的指南建议,超过 55岁的
患者应立即行内镜检查以除外恶性肿瘤。55岁是内镜检查
的合理年龄截值,但并不绝对。在一些肿瘤发病率高的地
区,必需减小年龄截值。根据专家意见,如果近期已行内镜
检查,重复该检查并不能改变治疗。
四、无报警症状年轻患者的治疗选择
临床医师对无报警症状、未调查的年轻患者有多种治疗
选择。
1.对患者解释和教育后观察,应用非处方抗酸药、H2受
体阻滞剂或PPI以及再评价。
2.经验性处方全剂量或高剂量的抗分泌治疗,对治疗
无效应或停止药物治疗后症状早期复发的患者需进一步评
估。经验性抗分泌治疗是美国医师协会制定的指南主体,广
泛应用于临床实践中。
3.H.pylori检测和治疗作为初始治疗是目前最广泛推
荐的策略。无报警症状的年轻患者进行 H.pylori感染的检
测,如果 H.pylori为阳性,则行经验性抗菌治疗以根除感
染;如果 H.pylori为阴性,则予经验性抗分泌治疗。改良的
H.pylori检测和治疗策略是:首先作经验性抗分泌治疗,治
疗失败则检测 H.pylori;或对 H.pylori根除后不能解除症
状者予以经验性抗分泌治疗。
4.对所有消化不良患者即时行内镜检查。
五、H.pylori检测和治疗
H.pylori检测和治疗策略的应用应根据临床背景。美
国的 H.pylori高流行人群(如近期来自发展中国家的移民)
应以检测和治疗作为最适宜的非内镜策略。而在胃或食管
癌高发地区,应建议早期行内镜检查,但这并不适用于大多
数地区。在 H.pylori低流行人群 (如溃疡病流行率或
H.pylori感染率低的高社会经济地区)中,可先行经验性抗
分泌治疗 4~8周。如果患者对治疗无效应或停止抗分泌治
疗后快速复发,则在考虑行内镜检查前最好先应用检测和
治疗策略。对始终有症状者无需行内镜检查,因为其作用不
大。医师需根据临床判断决定是否需要行内镜检查。
检测和治疗或酸抑制的证据级别:A
H.pylori流行率低是决定应用经验性酸抑制而不是检
测和治疗截值的证据级别:C
非侵入性 H.pylori检测的理由是可检出基础的消化性
溃疡。如苏格兰消化性溃疡的发病率很高,McColl等发现
13C-尿素呼气试验阳性的消化不良患者中,40%有十二指肠
溃疡(DU),13%有胃溃疡(GU);而呼气试验阴性患者中,仅
2%有 DU,3%有 GU。其他研究提示,20%~60%的 H.pylori
感染的消化不良患者有消化性溃疡,但此比率因消化性溃
疡背景发病率的不同而有很大变化。美国的成本-效益研究
提示,功能性消化不良患者中 H.pylori感染的流行率小于
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胃肠病学2006年第11卷第1期
12%或消化性溃疡患者中 H.pylori感染的流行率小于 48%
时,初始以 PPI行经验性治疗是最佳的。其他研究提示,
H.pylori感染减少至 20%以下时,在未调查的消化不良患
者中应以经验性PPI治疗为主,而不是以检测和治疗为主。
检测和治疗的最大缺点是根除 H.pylori感染仅使少数
患者的症状改善。根除 H.pylori感染并不缓解所有消化性
溃疡患者的症状,至少三分之一患者的症状仍持续。
H.pylori检测方法的选择是关键。血清学检测并不准
确,敏感性和特异性均较低。目前尿素呼气试验和粪便抗原
检测是最准确的非侵入性诊断手段。
目前 H.pylori感染患者的治疗选择是联合 PPI(标准剂
量,bid)、阿莫西林(1g,bid)和克拉霉素(500mg,bid),疗程
7~10天 (7天疗程适于雷贝拉唑;10天疗程适于兰索拉唑、
奥美拉唑、泮妥拉唑和埃索美拉唑)。如果患者对青霉素过
敏,甲硝唑(400mg,bid)可替代
中的阿莫西林。另一选
择是联用铋剂、甲硝唑和四环素(甲硝唑 250mgqid+四环
素 500mgqid)联用PPI,疗程为14天。
六、即时内镜检查
即时内镜检查是老年消化不良患者的第一选择。英国的
研究发现,只要内镜检查的费用不高,老年消化不良患者初
始内镜检查是具有成本-效益的。仅有限且不确切的证据认
为内镜检查可改善消化不良患者的满意度计分。然而,有研
究提示行内镜检查后健康相关性焦虑显著改善,可能需要
较少的处方药。
七、未调查消化不良患者中的经验性抗分泌治疗
对 H.pylori阴性的未调查消化不良病例,且无报警症
状,推荐经验性酸抑制治疗4~8周作为一线治疗
证据级别:A
如果 2~4周后初始酸抑制失败,增加治疗力度是合理
的,可能需要改变药物的种类或剂量。在美国尚缺乏确定的
针对消化不良的促动力药物,因此目前该类药物并不推荐
作为消化不良的一线治疗药物。
证据级别:C
对初始治疗有效应的患者,推荐 4~8周后停止治疗,如
果症状复发,再进行一疗程相同的治疗。目前尚无此种情况
下长期自我指导治疗的数据,尽管这在有些患者中是值得
考虑的。
证据级别:C
1985年美国医师协会推荐 H2受体拮抗剂经验性治疗
6~8周;治疗后复发或治疗7~10天尚无效应的患者则转诊
行内镜检查。PPI广泛应用后常替代 H2受体拮抗剂用于未
调查消化不良的初始经验性治疗。
几项大型研究的荟萃分析证实,与H2受体拮抗剂、藻酸
盐或安慰剂相比,在一级医疗机构中,短疗程 PPI治疗能提
供更好的症状结局。然而,这些研究常包括有症状的反流性
疾病患者,且未剔除消化性溃疡。
促动力药作为一种经验性治疗策略对未调查的消化不
良可能有效的相关报道不多。由于西沙必利偶有 QTc延长
毒性以及猝死,因此已不再使用。尚无胃复安、替加色罗或
多潘立酮治疗未调查消化不良的研究。
若患者确诊为消化性溃疡,经验性抗分泌治疗将是不合
适和不够的;治疗中止可能会出现并发症,溃疡症状复发。
抗分泌治疗由于溃疡倾向于愈合,亦可导致其后的内镜检
查漏诊消化性溃疡。消化不良中酸反跳的影响尚不清楚。此
外,经验性抗分泌治疗亦可能导致患者并不需要的、不合适
的长期维持治疗。
八、H.pylori检测和治疗对比经验性抗分泌治疗
有关经验性 H.pylori治疗与经验性 PPI治疗的比较研
究报道很少。有学者在意大利二级医疗机构中比较了
H.pylori检测和治疗与 1个月的 PPI治疗,并随访 12个
月。在检测和治疗组,56%的患者由于症状控制不佳而最终
行内镜检查,但无一例有消化性溃疡;而在 PPI组,88%的患
者最终行内镜检查,其中 17%有消化性溃疡,多数患者
(88%)感染 H.pylori。提示在 H.pylori高感染地区,经验性
抗分泌治疗并不是 H.pylori阳性消化不良患者的理想治疗
选择。
九、消化不良的经济模式
初始 H.pylori检测和治疗是具有成本-效益的,除非内
镜的费用降至低于500美元,此时即时内镜检查更具成本-
效益。Spiegel等以决策分析检测了4种不同的治疗策略,该
分析限定于一级医疗机构中小于 45岁的患者。结果发现,
初始抗分泌治疗,继而内镜检查是花费最少的治疗方案。然
而,与联合经验性 PPI治疗以及检测和治疗相比,1年时此
方案缓解症状的患者较少。花费最大的方案是先检测和治
疗,无效者继而行内镜检查。该模型亦表明,如果消化不良
人群中 H.pylori感染的流行率≤12%,经验性PPI治疗最具
成本-效益。Ladabaum等观察,如果 H.pylori(以及溃疡病)
的或然率降至 20%以下,则未调查的消化不良应以经验性
PPI治疗为主,而不是检测和治疗。因此,当 H.pylori感染流
行率很低时,检测和治疗的推荐意见需修改;我们推荐在
H.pylori感染流行性低于10%的局部地区考虑PPI治疗。
十、内镜阴性消化不良(功能性消化不良,非溃疡性消化
不良)的治疗
当初始抗分泌治疗以及 H.pylori根除失败时,内镜检
查证实的功能性消化不良的治疗极具挑战性。对简单治疗
措施无效应的患者必需重新考虑其诊断。饮食治疗无确定
的疗效,但对有些患者可能有帮助。仅极有限的数据支持在
功能性消化不良中应用草药制剂、二甲基硅油以及低剂量
的三环类抗抑郁药。在功能性消化不良中尚不能确定铋剂、硫
糖铝以及解痉剂是否比安慰剂更有益。少数研究支持催眠疗
法、心理疗法以及认知-行为治疗,但目前尚不能广泛推荐。
证据级别:
饮食调整:C
二甲基硅油:B
催眠疗法、心理疗法和认知-行为治疗:B
一旦内镜检查阴性却证实有功能性消化不良,通常进行
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经验性治疗。
许多患者在得到医师的解释和教育后,并不需要药物治
疗。因此,临床医师解释症状和疾病的良性本质是很重要
的。患者应避免高脂饮食;少食多餐可能有一定帮助;应避
免进食诱发症状的特定食物。
功能性消化不良中 H.pylori的根除尚有争议。两项高
质量的荟萃分析获得不同的结论。根据证据,功能性消化不
良且有 H.pylori感染的患者给予根除治疗是可取的,可能
有助于防治消化性溃疡。在一项包括 161例功能性消化不
良患者的随机对照研究中,在 1年的随访期间,H.pylori根
除组中有 2例(3%)、安慰剂组有 6例(8%)复查内镜发现患
有消化性溃疡。
其他治疗的疗效尚不确定。促动力药物应保留给难治性
病例的治疗选择。胃排空的改善与症状的改善无良好的相
关性,因此并不推荐常规应用。松弛胃底的药物如替加色
罗、西沙必利、舒马曲坦、丁螺环酮、可乐定、某些选择性 5-
羟色胺再吸收抑制剂(SSRI)和一氧化氮供体在理论上可改
善某些动力障碍样型消化不良(如早饱),但缺乏足够的随
机对照研究。
十一、难治病例的其他诊断和检测
症状持续的患者应再评估诊断。
证据级别:C
腹壁疼痛有时与功能性消化不良难以鉴别,体格检查具
有诊断价值(当腹壁肌肉紧张时,触痛增加而不是减少)。食
管 pH检测可鉴别非典型 GERD,至少 20%临床诊断为功能
性消化不良的患者根据食管pH检测最终证实为GERD。因
此,即使PPI治疗失败,中止治疗后要考虑pH检测。腹部影
像学检查以除外慢性胰腺炎或小肠病变。胃功能检测(胃排
空、胃受容性以及对营养和水负荷的反应)即使检测到异
常,可能并不能改变治疗。如果胃适应失调,可尝试应用松
弛胃底的药物。横结肠或其他部位的结肠疾病有时呈现消
化不良的症状,因此即使无肠道功能紊乱,也要考虑结肠检
查。询问患者的服药史,除了非甾体抗炎药(NSAID),罕有药
物亦可引起慢性消化不良。糖尿病神经根病变可引起上腹
痛,肌电图(EMG)具有诊断价值。最后,要寻找少见的代谢
性或其他引起上腹痛的原因,包括甲状腺疾病、电介质紊
乱、高钙血症、急性间歇性卟啉病、血管神经性水肿、家族性
地中海热、慢性肠绞痛、肠系膜上动脉综合征、肝脏疾病(肝
癌、脂肪性肝炎)、嗜酸细胞性胃肠炎或结缔组织疾病。
消化不良是集中于上腹的慢性和复发性疼痛。主要或常
出现(1周超过 1次)烧心或酸反流的患者应考虑 GERD,直
至能证明其不是为止。年龄大于 55岁、或有报警症状的消
化不良患者应立即行内镜检查。其他患者有两种大致相等
的治疗选择:①应用已确定有效的非侵入性检测方法进行
H.pylori检测和治疗,如果根除成功而症状未解除则给予
酸抑制治疗;或②经验性使用PPI作酸抑制治疗4~8周。检
测和治疗更适于 H.pylori感染中度至高度流行的人群(≥
10%),而经验性PPI治疗是 H.pylori低流行人群的首要选
择。如果2~4周后初始酸抑制失败,则考虑改变药物种类或
剂量是合理的。如果患者对治疗无效应或停止抗分泌治疗
后迅速复发,则建议行内镜检查前最好的选择是检测和治
疗策略。目前并不推荐促动力药作为未调查消化不良的一
线治疗药物。对于始终有症状的患者,内镜检查并不是必需
的,因为其作用不大;是否行内镜检查必需根据临床判断。
对初始治疗有效应的患者,4~8周后停止治疗;如果症状复
发,则重复另一疗程相同的治疗。当初始抗分泌治疗和
H.pylori根除失败时,功能性消化不良的治疗极具挑战性。
极其有限的资料支持在功能性消化不良中应用低剂量三环
类抗抑郁药或心理治疗。
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(陈萦晅 摘译 钱本余 审校)
(2005-12-28收稿)
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