临床机械通气

null临床机械通气 临床机械通气 应用指征应用指征 （1）肺部疾病：COPD 、 ARDS、哮喘、间质性肺疾病、肺栓塞等。 （2）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭。 （3）胸部外伤或胸部手术后。 （4）严重的胸部疾患或呼吸肌无力。 （5）心肺复苏术禁忌症禁忌症（1）气胸及纵膈气肿未行引流者。 （2）肺大泡。 （3）低血容量性休克未补充血容量者。 （4）严重肺出血。 （5）缺血性心脏病及充血性心力衰竭。生理学目的生理学目的维持肺的适当气体交换 维持适当的肺泡通气（PCO2，PH） 维持适当的动脉血氧合（PaO2， SaO2） 为了增加肺容积 达到吸气末肺扩张 维持适当的功能残气量 为了减轻呼吸肌负荷 临床目的临床目的改善肺的气体交换 纠正急性呼吸酸中毒 纠正严重低氧血症 缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 逆转呼吸肌的疲劳 改善压力---容量关系临床目的临床目的 预防和治疗肺不张 改善顺应性 预防进一步损伤 其他 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 降低颅内压 维持胸壁的损伤操作方法操作方法 一 呼吸机与患者的连接 1鼻面罩 用于无创通气 2气管插管 经口插管 经鼻插管 3气管切开 适应征（1）长期行机械通气者。（2）已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管分泌物者。（3）头部外伤、上呼吸 道狭窄或阻塞的患者。（4）解剖死腔占潮气量比较大的患者，如单侧肺 。null 二 呼吸机参数的调节 （一） 潮气量：应略大于自主呼吸的嘲气量，一般按6-15ml/kg体重计。调节原则是：首先应避免气道压过高，随着气压伤被逐渐认识，临床医生已倾向于选择较小的VT，容积目标通气模式预置VT，压力目标通气模式通过调节压力控制水平和压力辅助水平来获得一定的VT。平台压不超过30-35cmH2O, PSV不超过25-30 cmH2O。 COPD患者通常设在低限，可近按8-10ml/kg体重；null（二） 吸气/呼气时间：应用呼吸机时一般呼吸频率为16-20次/分。 （1）应与VT相配合，以保证一定的MV； （2）应根据原发病而定：阻塞性通气障碍时吸；呼为1：2或1：2.5，并配合慢频率。限制性通气障碍时吸：呼为1：1.5，配合较快频率。（3）应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。 null（三） 通气压力：受肺顺应性和潮气量的影响。肺内轻度病变时需1.47-1.96（15-20cmH20）压力，中、重度病变需1.96-2.45Kpa（20-25cmH20）压力。 （四） 给氧浓度：吸入氧浓度可分为低浓度（<35%02）适用于慢性阻塞性肺部疾患；中浓度（36-60%02），用于缺氧而无二氧化碳潴留时；高浓度（>60%02）适用于CO中毒、心原性休克，ARDS，吸入高浓度氧不应超过2-3天。null（五） 同步触发灵敏度：可分为压力和流速触发两种。一般认为， 吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于110~120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1~-3cmH2O或1~2L/min。 null PEEP：目前推荐“最佳PEEP”的概念：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO2）；（3）最好顺应性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；（6）达到上述要求的最小PEEP。 不同病种常规所需的PEEP水平差别很大。COPD 可予3～6 cm H2O，ARDS则可高达10～15 cm H2O，甚至更高。而对于支气管哮喘，以前趋向于较高水平的PEEP，而目前则趋向于较低水平的PEEP，甚至0 cm H2O的PEEP。在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。 null 流速波形： 一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。其中减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。 null吸气峰流速 对于有自主呼吸的患者，理想的吸气峰流速应与自主呼吸相匹配，吸气需求提高，则流速也应相应提高，以减少呼吸功耗。正常值为40～80 L/min null吸气末暂停时间 指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20％。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，改善氧合，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。null叹气（sigh） 机械通气中间断给予高于潮气量50％或100％的大气量以防止肺泡萎陷的方法，常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。有人将叹气用于ARDS，发现可以有效减少肺不张，改善氧合和顺应性。 null、报警参数的设置 最常用的报警参数有高压/低压和高分钟通气量/低分钟通气量报警。高压/低压报警通常设置在当时吸气峰压力和呼气相压力水平之上或之下5～10 cm H2O，分钟通气量高限应高于当时分钟通气量20％～30％，分钟通气量低限应保证病人的最低通气需求，一般不应低于6 L/min。 通气方式的选择 通气方式的选择 （一）   辅助通气（AV）：在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由患者控制，吸气的深度由呼吸机控制。 （二）   控制通气（CV）：患者的呼吸完全由呼吸机控制，患者的自主呼吸被有效抑制。适用于重症呼吸衰竭患者的抢救。 通气方式的选择 通气方式的选择 吸气相送气方式 1.控制通气（controlled mechanical ventilation, CMV） 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和 压力控制通气通气方式的选择通气方式的选择（1）容积控制通气（VCV） A 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。 B 调节参数：吸氧浓度(Fio2)，VT，RR，I/E。 C 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻炼。 D 应用：中枢或外周驱动力很差者 对心肺功能储备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量 需过度通气者，如闭合性颅脑损伤null通气方式的选择通气方式的选择(2). 压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV） A 概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。 B 调节参数：FiO2，压力控制水平，RR，I/EnullC 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。 D 应用：通气功能差，气道压较高的患者，用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。null通气方式的选择通气方式的选择2. 同步（辅助）控制通气（Assisted CMV, ACMV） （1）概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR。 （2）调节参数：FiO2，触发灵敏度，VT，RR，I/E （3）特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。 （4）应用：同CMV。null通气方式的选择通气方式的选择3. 间歇强制通气（intermittent mandatory ventilation, IMV）/同步间歇强制通气（synchronized IMV, SIMV） （1）概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，期间允许自主呼吸存在；SIMV：IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。 （2）调节参数：FiO2，VT、RR和I/E。SIMV还需设置触发灵敏度。 （3）特点：支持水平可调范围大（0~100%），能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。null（4）应用：具有一定自主呼吸能力者，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过度；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。 通气方式的选择通气方式的选择4. 压力支持通气（pressure support ventilation, PSV） （1）概念：吸气努力达到触发后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性及吸气努力的大小有关。当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的VT越大。 （2）调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。null（3）特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻炼；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。 （4）应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸机疲劳和萎缩，可用于撤机。 通气方式的选择通气方式的选择5. 指令(最小)分钟通气（mandatory/minimum minute volume ventilation, MVV） 呼吸机按预置的分钟通气量（MV）通气。自主呼吸的MV若低于预置MV，不足部分由呼吸机提供；若等于或大于预置MV，呼吸机停止送气。临床上应用MVV主要是为了保证从控制通气到自主呼吸的逐渐过渡，避免通气不足发生。null6. 压力调节容量控制通气（pressure regulated volume controlled ventilation, PRVCV） 在使用PCV时，随着气道阻力和胸肺顺应性的改变，必须人为地调整压力控制水平才能保证一定的VT。在使用PRVCV时，呼吸机通过连续监测呼吸力学状况的变化，根据预置VT自动对压力控制水平进行调整，使实际VT与预置VT相等。 通气方式的选择通气方式的选择7. 容量支持通气（volume support ventilation, VSV） 可将VSV看作PRVCV与PSV的联合。具有PSV的特点：自主呼吸触发并决定RR和I/E。同时监测呼吸力学的变化以不断调整压力支持水平，使实际VT与预置VT相等。若两次呼吸间隔超过20秒，则转为PRVCV。null8. 比例辅助通气（proportional assisted ventilation, PAV） 呼吸机通过感知呼吸肌瞬间用力大小来判断瞬间吸气要求的大小，并根据当时的吸气气道压提供与之成比例的辅助压力，即吸气用力的大小决定辅助压力的水平，并且自主呼吸始终控制着呼吸形式，故有人称之为“呼吸肌的扩展”。null9. 反比通气（IRV） 正常呼吸周期，吸气时间（Ti）<呼气时间（TE）,正常1：1.5如果设置Ti>或等于TE ，Ti/TE>≥1(通常2：1~4：1)即称为IRV，目前常用的是压力控制的反比通气（PC-IRV）。其特点是：增加肺的功能残气量，有利于肺内气体交换；Ti延长，使吸气峰压降低，可防止气压伤；TE缩短，气道产生类似于PEEP作用。缺点是：与自主呼吸难以同步，需用麻醉剂或肌肉松弛剂。IRV主要用于ARDS或严重哮喘，气道峰压过高或外加PEEP过高，氧合仍不理想者。 10. SIMV＋PSV 在使用SIMV 时，由于间歇控制通气之外的每一次自主呼吸均不具有压力辅助，自主功能不强的患者往往会感觉较控制通气时费力，并且控制通气和自主呼吸之间的潮气量大小的波动也会造成患者不舒服。因而在患者的每一次自主呼吸时都给予一定水平的压力支持，使患者能获得与控制通气水平相当的潮气量，对于减少呼吸功耗、增加人机协调具有十分重要的意义。SIMV＋PSV 可调节的支持范围很大，实际应用十分广泛。 通气方式的选择通气方式的选择呼气末状态调定 1. 呼气末正压（PEEP） 呼气末借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平及获得PEEP。它可以产生如下生理学效应： （1）使气道压处于正压水平，平均气道压升高。 （2）一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼气末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气。null（3）功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，QS/QT降低，V/Q改善。 （4）弥散增加。 （5） PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮受损，形成肺损伤。 内源性呼气末正压 auto-PEEP, intrinsic PEEP(PEEPi)内源性呼气末正压 auto-PEEP, intrinsic PEEP(PEEPi)产生原因: COPD: 动态过度充气(dynamic hyperinflation) 过度通气(Hyperventilation) 呼气时间不足Inadequate expiratory timenull通气方式的选择通气方式的选择 2. 呼气末负压（negative end expiratory pressure, NEEP） 呼气末气道压低于大气压水平即为NEEP。应用NEEP可降低平均气道压及胸内压，有利于静脉血回流，可用于心功能不全和上气道梗阻的患者。但由于NEEP能使气道和肺泡萎陷，目前已很少应用。 通气方式的选择通气方式的选择双相状态调定 1．持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP） 气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平即为CPAP。当患者吸气使气道压低于CPAP水平时，呼吸机通过持续气流或按需气流供气，使气道压维持在CPAP水平；当呼气使气道压高于CPAP时，呼气阀打开以释放气体，仍使气道压维持在CPAP水平。因此，CPAP实际上是一种自主呼吸模式，吸气VT与CPAP水平、吸气努力和呼吸力学状况有关。nullnull2．气道压力释放通气（airway pressure release ventilation, APRV） APRV是在CPAP气路的基础上以一定的频率释放压力，压力释放水平和时间长短可调。在压力释放期间，肺部将被动地排气，相当于呼气，这样可以排出更多的CO2。当短暂的压力释放结束后，气道压力又恢复到原有CPAP水平，这相当于吸气过程。 通气方式的选择通气方式的选择3.双水平气道内正压通气（biphasic intermittent positive airway pressure, BIPAP） 双水平气道内正压（BIPAP）:其通气原理是病人在不同高低的正压水平自主呼吸 ，实际上可认为是压力支持加CPAP，该模式允许自主呼吸与控制通气并存，能实现从PCV到CPAP的逐渐过渡，具有较广的临床应用范围和较好的人机协调。亦可用面罩将病人与BIPAP机连接，主要适用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。对一些只需短时间进行呼吸支持者，既 方便又有效。null使用呼吸机的监护和使用呼吸机的监护和护理 （一） 密切临床观察：包括神志、呼吸、心率、血压、皮肤色泽、肺部体征。 （二） 血气监测：使用呼吸机前及全过程的动态监测。 （三）   观察呼吸机运转情况。 （四） 通气力学监测：包括潮气量、每分钟通气量、气道峰压、平台压、呼气末压、平均压、气道阻力、吸/呼比值。null（五） 呼吸道的湿化及分泌物排出：包括雾化吸入、气管滴入、吸痰、翻身、拍背，以保持气道通畅。要求吸入气体温度在32~36，相对湿度100%，24小时湿化液量至少250ml。每次吸痰前后予高浓度氧（FiO2＞70％）吸入2 min，吸痰时间小于15 s，吸痰中应注意防止交叉感染。 （六）气管插管或气管切开的护理：注意气囊有无漏气，在保证不漏气的前提下，尽可能降低充气压力，并需每4小时将气囊放气5分钟。 （七） 呼吸机及其管道的定时清洁、消毒。病室通风、消毒呼吸机与自主呼吸的对抗（人机对抗）呼吸机与自主呼吸的对抗（人机对抗） 表现和监测 患者躁动不安、呼吸困难、呼吸节律和呼吸动度不规则、心率和血压波动、氧饱和度下降、呼吸力学波形形态不稳定，呼吸机报警。null.处理 积极寻找原因最为重要。造成人机对抗的原因除了机械通气不可避免的一些痛苦外，可分为 3 大类： 一是患者病情变化，如出现气压伤，气道痉挛或阻塞，急性肺水肿（心衰、心梗等），肺栓塞，动态肺过度充气（DPH），体位变化等； 二是呼吸机和呼吸管路因素及人工气道出现故障及相关并发症，如插管移位、气囊破裂、管腔阻塞、意外拔管、气管软化与扩大、气管食管瘘等 三是通气模式和参数设置不当。null人机对抗处理原则和步骤： (1) 首先要保证基本的氧合和通气：这是处理人机对抗的基本前提，可通过调节吸氧浓度和潮气量等 参数或以简易呼吸器辅助通气来实现。 (2) 以简易呼吸器辅助通气：这是非常实用的方法，一方面可以保证基本的氧合和通气，另一方面可以使医护人员集中注意力寻找患者和(或)人工气道方面的原因，对呼吸机管路和通气设置不当方面的原因可以暂时放置一边，从而使临床处理更简单、快速、有效。null(3) 积极寻找原因并进行相应的处理：快速、重点查体，尤其是心肺查体，对于判断原因非常重要；以吸痰管或气管镜探测气道，进行必要的气道检查；必要的辅助检查，如胸片、ECG、血气和生化等。 (4) 对于突发的十分紧急的情况，应首先考虑气胸和气道堵塞的可能。 (5) 进一步检查须等到病情基本稳定后进行。 (6) 应用镇静剂与肌松剂之前必须对可能的原因有比较清楚的认识，否则会掩盖这一十分重要的临床表现，故应十分慎重。null呼吸机的撤离（一）   撤离呼吸机的条件：（一）   撤离呼吸机的条件：1、一般情况好转，神志恢复、呼吸、咳嗽、咳痰能力恢复，肺部感染基本控制。 2、  呼吸次数<25-30次/分，自主呼吸潮气量≥400ml。 FiO2≤0.4，PEEP＜5cmH2O， 3、血气分析：PaO2>8Kpa(60mmhg),PaCO2无明显升高，PH基本正常。 4、肺功能：肺活量达15ml/kg以上，最大吸气压>-1.96Kpa(-20cmH2O).（二）   撤离方法：（二）   撤离方法： 撤机的技术方法 1. T型管间断脱机 2. CPAP 3. SIMV/IMV 4. PSV/PAV 5. PSV+SIMV 6. MMV/PSV（二）   撤离方法：（二）   撤离方法： 1、 做好思想工作。 2、利用SIMV等进行自主呼吸锻炼，逐步停用呼吸机。开始停机时间宜短，十数分钟，3~5次/日，逐渐延长至1h，以后增加停机次数，直至停机时间超过带机时间。如SIMV，逐渐减少预设呼吸频率。 3、在没有SIMV等时可逐渐减少使用呼吸机的时间，最后完全停用。 4、要求HR↑<20次/min，Bp波动<20/10mmHg，无呼吸疲劳。血气指标正常，脱机1~2h可维持稳定 null使用呼吸机的合并症 （一）气道并发症：气管溃疡、坏死、出血等。 （二）压力损伤：气胸、纵隔气肿、肺间质气肿、皮下气肿等。 （三）通气过度：每分通气量过大可导致呼吸性碱中毒。 （四）心输出量下降与低血压。 （五）支气管、肺感染。 （六） 肺不张。 其他尚可引起胃肠充气，肝、肾瘀血等。 null