中国骨与关节损伤杂志 2010 年 1 月第 25 卷第 1 期
自 2004年 1月~2008年 12月,笔者收治 110例股骨粗隆间
骨折,给予 DHS内固定术 42例和 PFN内固定术 68例,均取得较
满意的疗效。
如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组 110 例,男 52 例,女 58 例;年龄 35~89
岁,平均 72.3 岁。 按 Evans 分型:I 型骨折 20 例,Ⅱ型 25 例,Ⅲ
心的钉-接骨板结构,固定于外侧骨皮质,张应力及压应力长期
集中于钢板,弯矩大、剪切力大易引发螺钉松动、钉尖切割及内
固定物移位并造成肢体短缩,使内固定失败。 且 DHS 在头内是
单钉固定,不能有效地防止骨折端旋转,易产生骨折端旋转移
位[3]。 Gamma 钉的股骨髓腔内主钉往往有使骨折端移位增大的
趋势,主钉的直径也较粗,在置入时常发生进钉点股骨粗隆间再
骨折,若操作不
,甚至会导致股骨干骨折 [4]。 PFN 在股骨颈内
置于 2 枚螺钉,限制了主钉和加压螺钉之间滑动,部分载荷经
防旋滑螺钉传递,经常发生防旋螺钉对股骨头的切割、加压螺
钉的退出,后期容易股骨头坏死等并发症 [5]。 由于 Gamma 钉和
PFN 均为髓内固定,尾端的打入器械过长,由于角度的原因,打
入杆常常挤压粗隆上部的皮肤及软组织, 可造成局部皮肤坏
死,如遇肥胖患者时打入 Gamma 钉和 PFN 钉较为困难。
LCP 是在动力加压钢板(DCP)和有限接触动力加压接骨
板(LC-DCP)的基础上而研发的一种新的接骨板-螺钉内固定
系统[6]。 LCP 其生物学特性为成角稳定性,即钢板锁定孔的内
螺纹与锁定螺钉尾端的螺纹锁定可相互吻合,使钢板与螺钉形
成一整体, 通过带锁螺钉与钢板的稳定对骨折块进行整体加
压。通过锁定加压功能相结合内固定方式从而使整个系统起到
一个内置的外固定支架作用,锁定加压接骨板为髓外固定系统
故不需要对骨折部股骨近端进行扩髓手术,操作简单方便。 由
于不扩髓可以有效的避免 Gamma 钉引起股骨干骨折的并发
症,在牵引患肢直视下使骨折端解剖复位,而且不破坏股骨近
端特殊结构颈干角,且钢板头端设计的 3 枚螺钉成不同角度钉
入股骨颈内,符合三角稳定原则,特别对于老年骨质疏松患者
固定优势更加明显,本身螺钉所带的锁定功能可以起到有效的
防止螺钉滑出。 笔者体会手术中为了适应股骨颈的前倾角,故
在放置锁定加压接骨板应稍偏在股骨后外侧,这样可以使接骨
板近端 3 枚螺钉均在股骨颈内而避免穿出骨皮质。该
符合
生物力学原理,直视下解剖复位,断端对位稳定,骨膜剥离少,
有利于骨折及切口软组织愈合。 本组所有病例均固定牢固,未
出现螺钉松动及骨折移位现象,无骨不连发生。 所以应用 LCP
治疗老年股骨粗隆间骨折具有如下优点:①手术创伤小、伤口
愈合快、固定牢固螺钉松动发生率低术后并发症少;②锁定接
骨板系统具有各种完善的导向工具操作简单手术时间短;③接
骨板不需精确预弯、螺钉锁定在接骨板上,与其下骨骼的接触
面较少对骨皮质及骨膜血运破坏少,最大限度地保留了骨折端
的血运,保护了骨折端的软组织,有利于骨折的愈合;④适用于
骨质疏松、粉碎性骨折患者;⑤适用于稳定型骨折和不稳定型
骨折。
参考文献
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the dynamic compression plate and point contact fixator (PC-Fix).
Injury,2001,32 (2):63
(收稿:2009—07—21)
·临床论著·
*广州医学院荔湾医院 广东省广州市 510000
摘要 目的 探讨分析股骨粗隆间骨折两种内固定的手术疗效。方法 收治股骨粗隆间骨折 110例,给予 DHS内固定术 42例(DHS
组)和 PFN内固定术 68例(PFN组),年龄 35~89岁,平均为 72.3 岁。 结果 所有病例平均随访 15.6 个月(3 个月~2 年), DHS 组骨折
平均愈合时间 10周(7~13周),骨折全部愈合,无骨感染发生,疗效:优 28 例,良 8 例,差 6 例,优良率 85.7%。 PFN 组骨折平均愈合时
间 9周(7~12周),骨折全部愈合,无骨感染发生,疗效:优 52例,良 15例,差 1例,优良率 98.5%。 结论 PFN 是治疗股骨粗隆间骨折
较牢靠、有效的内固定方式,其具有生物学固定、手术创伤小、操作简单、固定牢靠、抗旋转性强、骨折术后并发症少的特点。
关键词 股骨粗隆间;骨折;动力髋螺钉;股骨近端交锁髓内钉
DHS和 PFN治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析
姚楚亮* 张 志* 彭伟雄*
· ·49
CHINESE JOURNAL OF BONE AND JOINT INJURY Vol. 25 NO. 1. Jan. 2010
型 42 例,Ⅳ型 13 例,逆粗隆型 10 例,均为新鲜骨折。术前所有
病例均摄骨盆 X 线片和患髋正侧位 X 线片,了解骨折类型,移
位情况,股骨小粗隆骨折情况。 DHS 内固定 42 例(DHS 组),
PFN 钉内固定 68 例(PFN组)。
1.2 治疗方法 患者入院以后即行胸部 X 线片、心电图、腹部
肝脾肾 B 超及心脏 B 超和一系列生化检查,评估手术风险,对
能耐受麻醉和手术者,应尽早手术。 采用连续硬膜外麻醉及全
身麻醉,骨科牵引床上牵引,C 型臂 X 线机透视监控下手术。
1.2.1 DHS 组 取髋关节外侧切口,透视下复位满意后,于大
粗隆下 2.5 cm,利用 135°角定位器钻入导针,导针位于股骨外
侧中点,沿股骨颈中下轴线或股骨颈中下 1 / 3 直达股骨头皮质
下。 测量导针长度,钻孔攻丝沿导针拧入拉力螺钉,拔除导针,
安装套筒钢板缝合切口并放置引流管。 术后 1~2 d 拔出引流
管,2 周后伤口拆线,3 周后开始进行屈髋、屈膝训练,辅助 CPM
锻炼。
1.2.2 PFN 组 术前先作 3~5 d 的骨牵引,大多数骨折移位可
望明显改善。 手术时将病人置于牵引手术床上,在 C 型臂 X 线
机透视下再作牵引和手法整复,将患髋置于内收、内旋位。在股
骨大粗隆顶端近侧向上后方作一 3~5 cm 长的纵弧形切口,钝
性分离外展肌后,以示指扪清大粗隆顶部的插钉点 (通常是大
粗隆顶点的前 1 / 3 和后 2 / 3 交界处)。 在示指触摸的导引下扩
髓并以手缓缓插入髓内钉, 透视下确认髓内钉位置满意后,再
将患肢适度外展和牵引至骨折整复满意。 调整好导向器后(注
意与股骨颈的前倾角一致),分别向股骨颈内旋入 2 枚长螺钉,
在股骨干处旋入 2 枚交锁钉, 也可仅作远侧的 1 枚交锁钉固
定,最后分层关闭伤口并放置引流管(图 1)。术后 1~2 d 拔出引
流管,2 周后伤口拆线,3 周后开始进行屈髋、 屈膝训练, 辅助
CPM 锻炼。
1.3 统计学方法 应用 SAS 9.0 统计软件包统计分析,计算各
组优良率,采用 χ2检验。
2 结 果
本组骨折全部愈合,无骨感染发生,无死亡病例。平均随访
15.6 个月(3 个月~2 年),术后功能采用 Kuderna 疗效评定。 DHS
组骨折平均愈合时间 10 周(7~13 周),疗效:优 28 例,良 8 例,
差 6 例, 优良率 85.7%。 PFN 组骨折平均愈合时间 9 周 (7~12
周),疗效:优 52 例,良 15 例,差 1 例,优良率 98.5%。 分别对各
项观察指标评定,优良率差别有统计学意义(P<0.05), PFN 组的
治疗效果明显优于 DHS 组[1]。
3 讨 论
股骨粗隆间骨折发病率逐年增加,易发生于老年患者。 对
于不稳定型股骨粗隆间骨折 ,非手术治疗可导致髋内翻、患肢
短缩、外旋等畸形愈合,因此,应首先选择内固定治疗。手术治疗
股骨粗隆间骨折的优点在于减轻骨折带来的疼痛,可靠的内固
定疗程短,患者可早期活动,减少肺部及泌尿系感染、褥疮、血
管栓塞等并发症,不易发生髋内翻畸形,为恢复生活自理提供
了良好的条件。
目前,DHS 治疗股骨粗隆部骨折已作为一种
术式在临
床广泛应用。 对于大部分固定稳固的骨折可达到良好的疗效,
DHS 是 AO /ASIF 组织专为股骨粗隆间骨折而设计的一种内固
定物,其特点是结构坚固、抗弯曲度大、不易折断等,因而能有
效地对抗髋部的内翻剪切力,能保留骨折端嵌插稳定的动力性
压应力,增加骨折部的稳定性,促进骨愈合,减少髋内翻畸形的
发生,是治疗股骨粗隆间骨折较理想的内固定物。 但是 DHS 并
不适合于所有股骨粗隆周围部骨折 [2],其缺点有股骨颈内骨量
丧失大,失血较多,不防旋,松动后不易再牢靠固定 ,大粗隆及粗
隆下外侧骨皮质纵裂破碎,难以按常规操作[3]。 对于Ⅳ型和逆粗
隆型型骨折因容易导致固定失败不推荐使用[4]。 本组中有 6 例
愈后效果较差,均自述有不同程度的髋关节疼痛、下肢不等长、
跛行和关节活动受限。
PFN 被认为能有效改善近端骨折碎片的旋转稳定性,并且
在插入髓内钉时不需要扩髓, 继承了 Gamma 钉力臂短、 弯矩
小、滑动加压的优点,同时还增加了防旋螺钉 ,使股骨颈内双钉
承载,大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力。 同时 , PFN
对机体损伤较小,手术时间短,更适合于老年人,而且钉子的末
端被设计成能减少插入时的风险,这样就使术中钉子末端的骨
压力显著减少,从而避免钉子远端发生股骨干骨折。 自从 1997
年被介绍后,在临床实践过程中已显示出好较的疗效并发症发
生率也较低。 骨折愈合优良率高尤其适用于 DHS 不能解决的
逆粗隆间骨折 [5]。 本组中只有 1 例愈后效果较差,其余愈后良
好,并发症少,患者术后生活质量改善程度高。
因此,笔者认为 PFN 是治疗粗隆间骨折较牢靠、有效的内
固定方式,其具有生物学固定、手术创伤小、操作简单、固定牢
靠、抗旋转性强、骨折术后并发症少的特点。
参考文献
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(收稿:2009—08—19)
图 1 PFN 治疗股骨粗隆间骨折手术前后 X线片(a 术前,b 术后)
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