盆底肌表面肌电解读

盆底肌面肌电的数据解读浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学科李建华简介 盆底肌功能障碍主要是涉及盆底相关肌肉功能失调或病损； 盆底肌肉的常见病因中，最主要的是盆底肌肉功能的退化或损伤；盆底肌解剖 外层：会阴浅横肌、肛门外括约肌； 中层：会阴深横肌、尿道括约肌； 内层：包括耻骨和尾骨之间的众多肌肉耻骨阴道肌70%耻骨直肠肌70%耻骨尾骨肌90%髂骨尾骨肌68%坐骨尾骨肌68%肛提肌盆底肌功能①支持器官（吊床）②控制尿便（70%）③体位和运动（提肌板2-3cm）④性交和分娩（协调收缩）盆底肌功能整体评估 一般检查：临床、手法、量表、试验腹直肌分离检查骨盆倾斜检查阴道手法肌力检查阴道压力检查盆底肌功能整体评估 一般检查：临床、手法、量表、试验盆底肌手法触诊检查图谱阴道压力成像盆底肌功能整体评估 影像学检查：盆腔磁共振、肌骨B超、X线排便障碍者，箭头处右侧耻骨直肠肌撕裂上图：骶髂关节紊乱和炎症下图：耻骨联合分离（超过5mm）经会阴盆底肌B超检查sEMG评估 表面肌电实时、无创，反映肌肉激活、疲劳等情况； 国内外较为的评估为：Glazer盆底表面肌电图评估方案 由Glazer和Marinsff提出，为盆底肌肉活动的测量提供了一种固定的模式，也为正常人及伴有盆底肌肉功能障碍的人提供了一种描述表面肌电的数据库；sEMG概念 表面肌电图（surfaceelectromyography，sEMG） 表面肌电信号源于大脑运动皮层控制下的脊髓运动神经元的生物电活动，形成于众多外周运动单位电位在时间和空间上的总和，生物电变化经表面电极引导、放大、显示和记录所获得，其振幅约为0-5000μV，频率约为30-350Hz。sEMG指标 时阈指标：将肌电信号看作时间的函数，用来刻画时间序列信号的振幅特征；反映运动单位募集数量的变化，代表性指标为平均肌电值（AEMG值），其值与肌肉收缩力相关 频阈指标：对原始数据做FFT变换，据功率谱密度进行不同频段信号分布情况分析，代表性指标为中位频率值（MF值），其值与肌肉耐疲劳性相关 变异系数：是原始数据标准差与原始数据平均数的比，用于比较数据离散程度大小；离散程度大，提示肌肉收缩时越不稳定 上升/下降时间：提示肌肉反应快慢，与肌肉兴奋性相关Glazer方案解读正常模式的表面肌电检测图像评估内容 60s前基线静息状态（静息张力） 5次快速收缩/每次收缩前放松10s（爆发力） 5次持续收缩和放松/收缩10s,放松10s（快慢肌收缩） 60s耐久收缩（耐疲劳能力） 60s后基线休息状态（静息张力）无症状人群盆底表面肌电正常值（Glazer方案）快肌异常快速收缩的最大值尚可，但是典型的单峰变成双峰，下降时间明显延长；正常的图像；慢肌异常兴奋性收缩的最大值减小甚至消失；平台期消失，说明I型肌功能下降；正常的图像；耐疲劳性异常收缩的肌电值快速减小甚至消失；平台期消失；总体平均肌电值明显下降；正常的图像；案例分析-便秘1、前静息和后静息阶段肌电值较高2、肌肉收缩阶段肌电值整体偏低前静息和后静息阶段肌电值较低治疗前分别为1.3/0.6，治疗后为0.9/1.5案例分析-盆底肌张力低下案例分析-盆底肌感知下降案例分析-盆底肌感知下降案例分析-盆底肌基本正常 患者，女性29岁，产后50天，腹压增加时漏尿，自觉阴道异物感，产科检查阴道前壁轻度膨出 2017-3-31至2017-5-3,1月余治疗后漏尿明显减少，异物感减轻，阴道前壁膨出未复查案例分析-尿失禁 姓名:徐某某 性别:女 病历号:3828036 项目号:3828036_10 年龄:29 身高:165 体重:50 结果：患者前基线、后基线阶段肌电值较低，提示盆底肌肉松弛； 结果：患者快速收缩、快速持续收缩和持续60s收缩情况下均肌电值下降，提示患者盆底肌爆发力和耐力均明显下降； 步骤 描述 值 参考值 步骤1:前基线(放松60秒) 最大值 12.78 / 最小值 0.12 / 平均值 1.93 2-4 标准方差 0.00 / 变异系数 0.61 <0.3 中值频率 67.40 / 步骤2:5次快速收缩 最大值 22.02 30-40 最小值 0.27 / 平均值 8.06 / 标准方差 0.01 / 变异系数 0.78 / 中值频率 63.90 / 步骤3:5次10秒持续收缩 最大值 25.46 / 最小值 0.71 / 平均值 10.52 20-30 标准方差 0.01 / 变异系数 0.59 <0.3 中值频率 75.36 / 步骤4:60秒持续收缩 最大值 21.75 / 最小值 0.50 / 平均值 8.14 20-25 标准方差 0.00 / 变异系数 0.27 <0.3 中值频率 53.81 / 步骤5:后基线(60秒放松) 最大值 5.86 / 最小值 1.04 / 平均值 3.11 2-4 标准方差 0.00 / 变异系数 0.22 <0.3 中值频率 67.68 / 结果：训练2月后患者前基线、后基线阶段肌电值较前升高，盆底肌肉松弛改善； 结果：训练2月后患者快速收缩达到正常范围，快速持续收缩和持续60s收缩肌电值改善明显，提示患者盆底肌爆发力改善，耐力改善，但仍需加强耐力训练； 步骤 描述 值 参考值 步骤1:前基线(放松60秒) 最大值 8.56 / 最小值 0.24 / 平均值 2.02 2-4 标准方差 0.00 / 变异系数 0.63 <0.3 中值频率 85.55 / 步骤2:5次快速收缩 最大值 88.36 30-40 最小值 0.37 / 平均值 12.49 / 标准方差 0.01 / 变异系数 0.81 / 中值频率 85.62 / 步骤3:5次10秒持续收缩 最大值 80.29 / 最小值 1.75 / 平均值 12.83 20-30 标准方差 0.01 / 变异系数 0.64 <0.3 中值频率 88.60 / 步骤4:60秒持续收缩 最大值 39.74 / 最小值 1.56 / 平均值 10.04 20-25 标准方差 0.00 / 变异系数 0.30 <0.3 中值频率 66.79 / 步骤5:后基线(60秒放松) 最大值 7.93 / 最小值 1.31 / 平均值 3.99 2-4 标准方差 0.00 / 变异系数 0.18 <0.3 中值频率 94.45 / 患者，女性34岁，产后4月，盆底异物感明显，外院检查提示阴道脱垂 3个月治疗后脏器脱垂仍存在，但异物感减轻明显案例分析-脏器脱垂 姓名:徐某 性别:女 病历号:2722378 项目号:2722378_10 年龄:34 身高:160 体重:75 结果：患者前基线、后基线肌电值下降明显，提示盆底肌肉明显松弛； 结果：患者盆底肌肉收缩情况下肌电值明显较低，提示患者盆底肌整体收缩力下降； 步骤 描述 值 参考值 步骤1:前基线(放松60秒) 最大值 2.09 / 最小值 0.13 / 平均值 0.89 2-4 标准方差 0.00 / 变异系数 0.27 <0.3 中值频率 56.85 / 步骤2:5次快速收缩 最大值 23.41 30-40 最小值 0.27 / 平均值 4.34 / 标准方差 0.00 / 变异系数 1.08 / 中值频率 47.43 / 步骤3:5次10秒持续收缩 最大值 81.85 / 最小值 0.41 / 平均值 3.06 20-30 标准方差 0.00 / 变异系数 0.87 <0.3 中值频率 54.43 / 步骤4:60秒持续收缩 最大值 13.48 / 最小值 0.67 / 平均值 2.59 20-25 标准方差 0.00 / 变异系数 0.26 <0.3 中值频率 34.27 / 步骤5:后基线(60秒放松) 最大值 11.73 / 最小值 0.17 / 平均值 0.78 2-4 标准方差 0.00 / 变异系数 0.54 <0.3 中值频率 49.18 / 结果：3月训练后，患者前基线、后基线肌电值提高至接近正常，提示盆底肌功能改善； 结果：训练后，盆底肌快速收缩接近正常，持续收缩较前改善明显，提示患者盆底肌整体收缩力改善，耐力训练仍需加强； 步骤 描述 值 参考值 步骤1:前基线(放松60秒) 最大值 3.88 / 最小值 0.59 / 平均值 2.02 2-4 标准方差 0.00 / 变异系数 0.22 <0.3 中值频率 38.18 / 步骤2:5次快速收缩 最大值 32.46 30-40 最小值 0.56 / 平均值 7.02 / 标准方差 0.00 / 变异系数 0.56 / 中值频率 50.60 / 步骤3:5次10秒持续收缩 最大值 44.61 / 最小值 1.14 / 平均值 8.22 20-30 标准方差 0.00 / 变异系数 0.46 <0.3 中值频率 56.79 / 步骤4:60秒持续收缩 最大值 17.95 / 最小值 2.36 / 平均值 8.14 20-25 标准方差 0.00 / 变异系数 0.19 <0.3 中值频率 36.40 / 步骤5:后基线(60秒放松) 最大值 19.45 / 最小值 0.36 / 平均值 1.89 2-4 标准方差 0.00 / 变异系数 0.46 <0.3 中值频率 36.85 / 患者，男性35岁，腰痛伴便秘1年，前列腺炎病史，偶有腹部不适，排尿困难伴灼热感，小便次数较多 2017-3-28至2017-5-28，治疗1个半月，便秘症状改善，腰痛缓解，小便次数减少一般患者的坐标为30uV，该患者为200uV案例分析-便秘 姓名:洪某某 性别:男 病历号:3505154 项目号:3505154_9 年龄:35 身高:163 体重:65 结果：患者前基线、后基线肌电值高于正常较多，提示盆底肌紧张； 结果：盆底肌快速收缩肌电较高，持续收缩肌电值较低，提示患者盆底肌过度活跃，但耐力较差； 步骤 描述 值 参考值 步骤1:前基线(放松60秒) 最大值 676.11 / 最小值 0.53 / 平均值 9.26 2-4 标准方差 0.03 / 变异系数 3.31 <0.3 中值频率 29.98 / 步骤2:5次快速收缩 最大值 105.86 30-40 最小值 1.01 / 平均值 13.02 / 标准方差 0.01 / 变异系数 0.78 / 中值频率 32.03 / 步骤3:5次10秒持续收缩 最大值 136.06 / 最小值 0.93 / 平均值 12.33 20-30 标准方差 0.01 / 变异系数 0.66 <0.3 中值频率 33.19 / 步骤4:60秒持续收缩 最大值 33.95 / 最小值 0.99 / 平均值 9.78 20-25 标准方差 0.00 / 变异系数 0.30 <0.3 中值频率 26.34 / 步骤5:后基线(60秒放松) 最大值 188.64 / 最小值 0.82 / 平均值 6.58 2-4 标准方差 0.01 / 变异系数 1.25 <0.3 中值频率 30.78 / 结果：1个半月治疗后，患者前基线、后基线肌电值下降至接近正常，提示盆底肌过度活跃有所改善； 结果：1个半月治疗后，盆底肌快速收缩肌电仍较高，持续收缩肌电值较前改善，提示患者盆底肌耐力较前改善； 步骤 描述 值 参考值 步骤1:前基线(放松60秒) 最大值 14.61 / 最小值 0.58 / 平均值 3.27 2-4 标准方差 0.00 / 变异系数 0.32 <0.3 中值频率 33.65 / 步骤2:5次快速收缩 最大值 248.39 30-40 最小值 1.02 / 平均值 13.16 / 标准方差 0.01 / 变异系数 1.08 / 中值频率 29.85 / 步骤3:5次10秒持续收缩 最大值 266.24 / 最小值 0.81 / 平均值 16.01 20-30 标准方差 0.01 / 变异系数 0.88 <0.3 中值频率 31.26 / 步骤4:60秒持续收缩 最大值 138.03 / 最小值 0.81 / 平均值 11.52 20-25 标准方差 0.00 / 变异系数 0.59 <0.3 中值频率 24.82 / 步骤5:后基线(60秒放松) 最大值 6.40 / 最小值 0.98 / 平均值 3.02 2-4 标准方差 0.00 / 变异系数 0.26 <0.3 中值频率 31.97 /Glazer评估的研究 Glazer等学者将盆底肌电检查与量表、盆底手法检查进行对比，发现盆底表面肌电检查方案在尿失禁、压力性尿失禁、急症性尿失禁等疾病中均具有明显的重复性和临床预测效度[1] 压力性尿失禁患者与对照组人群相比，sEMG表现出快速收缩峰值下降[2] 下肢不同体位情况下的盆底肌肉激活程度研究，平卧体位情况下盆底肌肉最放松且收缩程度最大[3][1]GlazerHI,RomanziL,PolaneczkyM.Pelvicfloormusclesurfaceelectromyography.Reliabilityandclinicalpredictivevalidity.JournalofReproductiveMedicine,1999,44(9):779-782.[2]StüppL.ResendeAP.PetricelliCD.NakamuraMU.AlexandreSM.ZanettiMR.Pelvicfloormuscleandtransversusabdominisactivationinabdominalhypopressivetechniquethroughsurfaceelectromyography.NeurourolUrodyn.2011;30(8):1518-1521.[3]TomaszH,KubaP,LucynaS,etal.Relationshipbetweenlowerlimbpositionandpelvicfloormusclesurfaceelectromyographyactivityinmenopausalwomen:aprospectiveobservationalstudy[J].ClinicalInterventionsinAging,2017,Volume12:75-83.Glazer评估的缺陷 Glazer等在2012年发表的一篇综述中进行回顾分析并引用了一篇关于尿失禁的生物反馈的Medline综述文章证明 目前研究普遍缺乏肌电的标准化和生物反馈治疗的标准化，故该领域的研究尚缺乏强有力的临床医学高等级证据 但是，Glazer评估方案作为早期的循证医学模型在经验和实际操作中对于尿失禁等疾病的评估可以让人们更好的理解尿失禁的病理生理变化情况，有助于疾病的诊断和治疗选择GlazerHI,HacadCR,GlazerHI,etal.TheGlazerProtocol:Evidence-BasedMedicinePelvicFloorMuscle(PFM)SurfaceElectromyography(SEMG).Biofeedback,2012,40(2):75-79.相关研究（1）在健康人，咳嗽时盆底肌肉激活优先于肋间、腹部肌肉的收缩100-240ms，这种前馈激活减弱会导致括约肌活动的预期准备延迟，且与压力性尿失禁相关[3]。（肌肉运动控制）MadillSJ.HarveyMA.McLeanL.Womenwithstressurinaryincontinencedemonstratemotorcontroldifferencesduringcoughing.JElectromyogrKinesiol.2010;20(5):804-812.相关研究（2）下腰痛女性患者的尿失禁程度、盆底肌收缩强度与下腹肌激活的关系分析 目的：本文的研究目的是探索下腰痛女性患者在存在或不存在尿失禁时，盆底肌收缩强度和下腹肌激活强度之间的关系。 ：54例下腰痛女性参与研究，盆底肌收缩强度采用改良牛津量表评估，下腹肌激活采用压力反馈测试设备（Apressurebiofeedbackunit(Stabilizer)），腰椎障碍程度和疼痛评估采用自评量表。统计分析了盆底肌收缩强度与下腹肌激活、自评量表数据之间的相关性。相关研究（2）结果：31例尿失禁与23例非失禁相比，盆底肌收缩强度和下腹肌激活程度无差别，但均低于正常人群。提示，女性腰痛患者存在盆底肌收缩能力下降，但下降程度与下腹肌激活、腰椎障碍评估等特征指标之间无明显相关。：本研究并未发现尿失禁组和无失禁组之间存在差别，所以尿失禁的患者盆底肌收缩能力更低这一观点受到质疑。同时，既往观点认为盆底肌的收缩与腹腔压力变化相关、与核心肌群的收缩相关，本研究中发现腰痛患者的盆底肌收缩能力均较无腰痛的正常人群下降，进一步提示了腰痛与盆底肌之间存在密切的关系，而两者之间是一种什么样的关系，还需要我们进一步去探究。相关研究（3）对比腹部训练和盆底肌训练在轻度压力性尿失禁的肥胖女性中的作用 文章选取30例存在轻度压力性尿失禁的肥胖女性，干预并观察12周的时间； 单纯腹部训练组主要干预腹内斜肌和腹横肌，单纯盆底肌训练组主要针对盆底肌进行训练； 分别治疗开始时、治疗12周时以及再过3个月随访时在观察受试者的阴道压力、漏尿点和腰臀比；相关研究（3）结果：两组患者的阴道压力在12周和24周时均较治疗前明显升高，且腹部训练组大于盆底肌训练组。两组患者的漏尿点在12周和24周时均较治疗前明显升高，组间对比未见差异。结果提示12周的腹部肌群训练甚至好于12周的盆底肌训练。总结：研究者采用了单纯的腹肌训练与传统的盆底肌训练进行对比研究，且实验研究的结果同样挑战了我们的传统观点：“尿失禁的患者不可缺少盆底肌的训练”。同时，本研究也进一步证实了关注盆底肌的同时，也需要关注“松弛的肚子”。阴道压力有统计学意义漏尿点腰臀比相关研究（4）盆底肌的稳定性训练对于女性腰痛和尿失禁的影响 60例存在CNLBP和尿失禁女性； 对照组：理疗+腹部肌群和椎旁肌群的收缩力和耐力训练； 实验组：理疗+渐进的针对于盆底肌和深层腹部及腰部肌群的稳定性训练，训练强度大约是最大自主收缩能力的30%左右。 结果，两组Oswestry评分和疼痛评分下降但无组间差异。训练组的尿失禁程度较对照组更小，且盆底肌收缩能力和耐力、腹横肌的肌肉收缩能力提高。相关研究（4）两组均较治疗前提高治疗后，实验组优于对照组相关研究（4）总结：本文2016年发表在泌尿科权威的杂志Urology上面，实验设计简洁，思路直接，其核心主要是：腰痛合并尿失禁患者的训练需要增加盆底肌的核心稳定控制能力训练，也说明了盆底肌控制训练的重要性。文章的训练、评估均不难，病人例数也不多，可以作为我们文章写作和实际临床实践的参考。更多研究骨盆带疼痛女性主动直腿抬高试验过程中盆底肌肉和下腹壁侧方肌肉的反应当进行对侧抬腿时，91%的无疼痛组患者存在预激活现象，仅36%疼痛组可观察到预激活现象，疼痛组患者的盆底和腹部肌肉均显示肌肉激活时间明显延迟。提示疼痛导致盆底以及周围的运动激活模式破坏（SjödahlJ,2016）更多研究肛门表面肌电检查 常规的来说，经常采用Glazer评估方案评估肛门括约肌肌肉收缩能力；用来观察是否括约肌收缩功能障碍或痉挛，以指导治疗如肉毒毒素注射等； 肛门括约肌针级肌电图检查：诊断多系统萎缩、帕金森叠加等疾病；未来，可能利用表面电极采集信号进行分解和分析，进行疾病诊治指导； 国内外目前也常见采用高密度矩阵肌电的肛门探头进行肛门括约肌神经肌肉支配区域的分析； 未来：肌电探测技术发展，进行神经肌肉接头的数量评估、支配区域评估、深度等三维评估等；总结 盆底肌肉的表面肌电检查存在公认的Glazer方案，但该方案仍然存在缺陷，未来需要进一步标准化的研究 盆底常规探头如果换成表面电极或高密度阵列电极，是否可在肛门会阴区域进行一定的肌电采集从而反应盆底肌肉收缩值得研究； 盆底和腹部、腰部、膈肌是一个整体，也存在运动控制的现象，以后发展的方向可能是需要做到整体的评估；谢谢聆听E-mail：zjdxsyfkfk@126.com