手术医师定期能力评价与再授权制度

PAGE-PAGE1-渠县人民医院手术医师资格授权与制度实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据我院《手术医师分级授权》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。手术医师能力评价（一）手术医师能力评价周期为每两年度评价一次（二）评价1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，视为能力评价合格，可授予同级别手术权限。2.拟申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件：（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格；（2）在参与高一级别手术中，在上级医师指导下，完成该级别手术5例以上者；（3）承担本级别手术时间满两年度；（4）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生；3.当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的；（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程；（4）承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的；（5）在实施本级别手术期间，存在非再次手术的，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质；（6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。渠县人民医院手术医师资格授权工作程序1、科主任组织科内专家小组，根据《渠县人民医院手术医师资格授权与评价制度》规定，对科室《各级医师手术分级及手术范围》（所称“手术范围”，系指卫生部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定年度《各级医师手术分级及手术范围》，提交医教科审核。2、医教科审核认定后，提交医院质量管理委员会讨论通过后授予相应手术级别。3、符合申请高一级手术权限的医师，书写述职报告，填写《渠县人民医院手术资质授权申请表》，经科室手术医师资质评定小组讨论通过后报医教科审核。4、医教科组织相关专家（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感等相关专业），对其进行理论及技能考核评估，考核合格者，提交医院质量管理委员会讨论通过后授予高一级别手术权限。5、对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评定小组讨论，形成书面意见后，报医教科。医教科组织专家（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感等相关专业），对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，由医教科提交医院质量管理委员会讨论通过后授予相应级别手术权限。6、手术医师能力评价与再授权结果院内公示；7、医教科备案。渠县人民医院手术医师资格分级授权管理制度为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本制度。1、手术分级根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，医疗机构应建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格。依据本科室医疗人员其受聘卫生技术资格、相应技术岗位工作年限、技术能力、专业特长等，授予相应的手术权限。（1）住院医师①低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。②高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（2）主治医师①低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。②高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。（3）副主任医师：①低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。②高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（4）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。3、各级医师手术权限(1)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(2)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(3)低年资主治医师：可主持一级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展二级手术。(4)高年资主治医师：可主持二级手术。（5）低年资副主任医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下可主持三级手术。(6)高年资副主任医师：可主持三级手术。(7)主任医师：可主持三级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术，在特殊情况下可主持部分四级手术。(8)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。4、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。（1）常规手术①四级手术：科主任主持进行术前讨论，须填写《手术审批单》，签署意见后报医教科审核，分管副院长审批，医教科备案。由高年资副主任医师及以上医师报批手术通知单。②三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。③二级手术：科主任审批，高年资主治医师及以上医师报批手术通知单。④一级手术：科主任审批，低年资主治医师及以上人员报批手术通知单。各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。（2）特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。①被手术者系外宾、华侨、港、奥、台同胞的；②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、知名人士等。③各种原因导致毁容或致残手术的；④存在医疗纠纷隐患的；⑤非计划重返手术室的；⑥高风险手术；（是指手术科室经科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术）⑦外院专家来院手术的；（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）⑧属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术；⑨年龄大于75岁的三级以上的手术。（3）急诊手术原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。术后24小时内完善相应的手术审批手续。（4）外出会诊手术执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》、《执业医师法》的规定执行，办理相关审批手续，在医教科备案。手术医生所主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。渠县人民医院手术医师资格分级授权程序1、手术医生符合独立承担手术资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写《渠县人民医院手术医师资格申请审核表》，交本科主任。2、科主任组织科内专家对其技术能力讨论评价后，提交医教科；3、医教科组织专家组，对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质量管理委员会讨论通过；4、医教科复核认定后，提交医院质量管理委员会讨论通过；5、医疗质量管理委员会主任签批；6、手术医师资格分级授权结果院内公示；7、医教科备案。