机械通气患儿气管插管非计划性拔管预防策略

机械通气患儿气管插管非性拔管预防策略 气管插管能为通畅气道、辅助供气道内吸引等操作提供条件，是儿科重症监护病房（PICU）机械通气患儿常用的人工气道。气管插管非计划性拔管（UEX）是指患儿有意造成或任何意外所致的拔管，是重要的护理质量监测指标。由于机械通气患儿气管插管失败或位置不正确的风险明显高于成人，故易发生UEX。UEX可导致心律失常、呼吸衰竭、心骤停等严重并发症，同时还会延长患儿机械通气和住院时间。因此，本研究旨在为医护人员预防UEX提供循证依据。一、文献纳入和排除纳入标准：研究对象为经口气管插管的机械通气患儿；研究内容涉及UEX的预防以及气管插管的管理；结局指标主要为UEX发生率；研究类型为临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识；语种为中文或英文。排除标准：研究对象为新生儿；无法获得全文；指南的解读版本；重复发表、翻译、信息不全的文献。二、纳入文献一般特征三、机械通气患儿气管插管非计划性拔管预防策略的最佳证据总结UEX危险因素1与患儿一般情况相关的危险因素：年龄小，认知水平低，有咳嗽、呕吐症状；（证据等级3b）2与镇静、镇痛相关的危险因素：躁动、焦虑、谵妄；（证据等级3b）3与护理操作相关的危险因素：导管固定不当，实施口腔护理、吸痰、体位变换、转运等护理操作；（证据等级3b）4与PICU人力资源、设施管理相关的危险因素：人员配置不达标，人员资质低，仪器、设备管理不完善；（证据等级3b）气管插管及气道管理1要求有资质的操作者按照明确的操作进行气管插管；（证据等级4a）2气管插管时，建议使用带气囊的气管导管；（证据等级1b）3对于预计气管插管有困难的患儿，建议使用视频喉镜插管，以增加气管插管成功率；（证据等级2b）4气管插管后，必须确认气管导管处于正确位置，可采用X线检查、临床评估、呼气末CO2监测等。对于所有机械通气期间的气管插管患儿，建议使用呼气末CO2监测评估气管导管位置，以尽早发现阻塞或移位；（证据等级5b）5使用带气囊的气管导管进行机械通气时，建议每4~6h监测1次气囊压力，不应≥25cmH2O；（证据等级1b）6机械通气过程中，应及时评估患儿的吸痰指征，建议采用密闭式吸痰法，按需吸痰；（证据等级3b）镇静评估与管理1建议使用舒适行为量表或镇静行为量表评估机械通气患儿的镇静水平；（证据等级3b）2建议对患儿的镇静水平进行动态评估，并适当调整镇静药物及其剂量，实施以目标为导向、以镇痛为前提的程序化镇静，减少UEX发生风险；（证据等级3b）3对于每例机械通气患儿，每天应制订至少1个镇静目标；（证据等级4a）4当患儿未达到镇静目标时，不建议增加每日镇静中断的次数与时间；（证据等级4a）5在计划拔管前，建议采用以下策略来降低UEX的风险：①增加镇静评估的频次；②调整镇静目标；③制订预防UEX的安全计划；（证据等级4a）镇痛评估与管理1对于没有沟通能力的患儿，建议使用表情、下肢、活动、哭泣和可安慰性评估量表，面部表情疼痛量表或舒适行为量表评估其疼痛程度；（证据等级3a）2对于年龄≥6岁、能够沟通的患儿，建议使用视觉模拟量表、数字疼痛评估量表、Wong-Baker面部表情疼痛量表，由患儿报告疼痛程度；（证据等级4a）3音乐治疗可增强术后患儿的镇痛效果；（证据等级3b）4在对婴幼儿进行侵入性操作前，提供口服蔗糖可减轻疼痛程度；（证据等级1b）谵妄监测与预防1发育迟缓、幼儿、使用苯二氮类药物的PICU患儿发生谵妄的风险较高；（证据等级3a）2PICU谵妄诊断的意识状态评估量表、康奈尔儿童谵妄评估量表是机械通气患儿有效、可靠的谵妄监测工具；（证据等级1a）3对于谵妄风险较低的患儿，建议采用优化睡眠管理、多学科联合查房、家庭参与式护理等非药物预防策略；（证据等级4a）4对于谵妄风险较高的患儿，在保障安全的情况下实施早期活动，可降低谵妄发生率，减轻谵妄症状；（证据等级4c）组织管理1组建包括重症医疗专家、儿童危重症专科护士、呼吸治疗师、临床药师、麻醉师、营养师等人员的PICU多学科团队，可以制订更全面、有效的UEX预防策略；（证据等级5b）2转运气管插管患儿时，应制订转运计划，并由已接受儿科急诊和重症监护培训的团队进行转运，以降低转运期间UEX发生风险。（证据等级5b）