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高血压患者年度#健康体检

表

关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf

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姓名：                                        编号□□□-□□□□□

体检日期

年     月     日

责任医生

内 容

检     查     项     目

症 状

1无病症 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮  11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛  19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他

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一   般   状   况

体   温

℃

脉   率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血   压

左 侧

/       mmHg

右 侧

/       mmHg

身   高

cm

体   重

kg

腰   围

cm

体质指数〔BMI〕

Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意  2根本满意  3说不清楚  4不太满意  5不满意

□

老年人生活自理能力自我评估*

1 可自理〔0～3分〕     2轻度依赖〔4～8分〕 3 中度依赖〔9～18分)   4 不能自理〔≥19分〕

□

老年人 认知功能*

1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分

□

老年人 情感状态*

1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分