动脉血气分析六步法参考幻灯片

动脉血气分析*酸碱平衡广义的酸：能释放出H+的物质广义的碱：能与H+结合的物质酸质子（H+）+碱机体调节酸碱物质含量及其比例，维持血液pH值在正常范围内的过程。*分型根据血液pH的高低，<7.35为酸中毒，>7.45为碱中毒。HCO3-、BE浓度主要受代谢因素影响的，称代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。H2CO3浓度主要受呼吸性因素的影响而原发性增高或者降低的，称呼吸性酸中毒或者呼吸性碱中毒。在单纯性酸中毒或者碱中毒时，由于机体的调节，虽然体内的HCO3-/H2CO3值已经发生变化，但pH仍在正常范围之内，称为代偿性酸中毒或代偿性碱中毒。如果pH异常，则称为失代偿性酸中毒或失代偿性碱中毒。*酸碱来源酸性物质可挥发酸—H2CO3糖、脂肪、蛋白质在完全氧化后，产生CO2和H2O正常成年人每日生成的CO2大约有336L非挥发酸—硫酸、磷酸、乳酸碱性物质主要来源于氨基酸和食物中有机酸盐的代谢。*机体调节血液缓冲系统由一个弱酸与其相应的碱构成HCO3-/H2CO3是最重要的缓冲系统，缓冲能力最强（含量最多；开放性缓冲系统）。两者的比值决定着pH值。正常为20/1，此时pH值为7.4。其次红细胞内的Hb-/HHb，还有HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。*呼吸系统：PaCO2↑或PH↓使呼吸中枢兴奋，PaCO2↓或PH↑使呼吸中枢抑制。通过调节使HCO3-/H2CO3趋于20/1，维持PH值的相对恒定。保留或排出二氧化碳机体调节*肾脏排泄和重吸收：H+分泌和重吸收HCO3-排出磷酸盐NH4+的分泌机体调节*H2OCO2H2CO3HCO3-+H+HCO3-+Na+NaHCO3NaHCO3Na++HCO3-H++HCO3-H2CO3CO2+H2O肾小管细胞肾小球过滤液血液H2OCO2NaHCO3肾脏排泄和重吸收*4、细胞内外离子交换：细胞内外的H+-K+、H+-Na+、Na+-K+、Cl--HCO3-多位于红细胞、肌细胞、骨组织。酸中毒时常伴有高血钾，碱中毒时，常伴有低血钾。机体调节*血液缓冲迅速，但不持久；肺调节作用效能大，30分钟达高峰，仅对H2CO3有效；细胞内液缓冲强于细胞外液，但可引起血钾浓度改变；肾调节较慢，在12－24小时才发挥作用，但效率高，作用持久。机体调节*动脉血气分析1、判断血气数值的内在一致性2、以pH判断酸中毒或碱中毒；3、是否存在呼吸或代谢紊乱4、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。5、计算AG6、△AG与HCO3-六步法*[第一步]根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性●[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]◇如果pH和[H+]数值不一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定。*pH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522*[第二步]是否存在碱血症或酸血症？pH<7.35酸血症pH>7.45碱血症◇通常这就是原发异常。◇记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒。◇你需要核对PaCO2，HCO3-，和阴离子间隙。*[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。*pH值改变的方向与PaCO2改变的方向及HCO3-、BE的关系酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑HCO3-↑酸中毒代谢性pH↓PaCO2↓HCO3-↓BE↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2↓HCO3-↓碱中毒代谢性pH↑PaCO2↑HCO3-↑BE↑*[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45），如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。*异常预期代偿反应校正因子代偿极限代谢性酸中毒[PaCO2]=1.5x[HCO3-]+8±210mmHg急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.1x(∆PaCO2)±1.530mmol/L慢性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.35x(∆PaCO2)±5.5842-45mmol/L代谢性碱中毒[PaCO2]=40+0.9x(∆HCO3-)±555mmHg急性呼吸性碱中毒[HCO3-]=24-0.2x(∆PaCO2)±2.518mmol/L慢性呼吸性碱中毒[HCO3-]=24-0.5x(∆PaCO2)±2.512-15mmol/L*[第五步]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）●AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]◇正常的阴离子间隙约为12±2mmol/L◇对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于16mmol/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L*[第六步]如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]的关系◇计算阴离子间隙改变（∆AG）与潜在[HCO3-]的值：●∆AG=AG-12●潜在[HCO3-]=∆AG+实测HCO3-=NA+-Cl--12◆如果为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒,潜在[HCO3-]的值应当介于22和26之间。如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱。◆如果潜在[HCO3-]<22，则并存阴离子间隙正常的(高氯）代谢性酸中毒。◆如果潜在[HCO3-]>26，则并存代谢性碱中毒。◇记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正。（见第五步）*动脉血气分析三步法第一步，看pH值，正常值为7.4±0.05。pH≤7.35为酸中毒，pH≥7.45为碱中毒。第二步，看pH值和PaCO2改变的方向。同向改变（PaCO2增加，pH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。第三步，如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例。单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.08±0.02。如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒*酸碱失衡举例分析*病例一方法六步法三步法第一步（数据一致性）数据一致第二步（pH）酸血症第三步（呼吸、代谢）代谢性第四步（是否代偿10，55）代偿忽略，直接进入结论第五步（AG=16）18第六步（[HCO3-]=22~26）16结论高AG代谢性酸中毒代谢性酸中毒pH7.29、PaCO230mmHg、HCO3-14mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-108mmol/L*混合性代酸临床注意点此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况：1、糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可引起高AG代酸，而腹泻可引起高Cl-代酸；2、肾功能不全时：肾小管功能不全时可引起高Cl-性代酸，而肾小球损伤时引起高AG代酸。此类病人一旦合并腹泻，酸中毒可更为明显。*pH7.32、PaCO221.7mmHg、HCO3-11.2mmol/L、SB14.1mmol/L、BE-12.8、K+3.98mmol/L、Na+140.9mmol/L、Cl-100.9mmol/L举例二方法六步法三步法第一步（数据一致性）第二步（pH）第三步（呼吸、代谢）第四步（是否代偿，10,55）第五步（AG=16）第六步（[HCO3-]=22~26）结论数据一致酸血症代谢性失代偿（代酸合并呼碱）28.828高AG代酸+呼碱+代碱忽略，直接进入结论代谢性酸中毒*pH7.61、PaCO230mmHg、HCO3-29mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/L、Cl-90mmol/L方法六步法三步法第一步（数据一致性）数据一致第二步（pH）碱血症第三步（呼吸、代谢）呼吸性第四步（是否代偿）24-0.2X△PaCO2±2.5代偿代偿（代碱）第五步（AG=16）第六步（[HCO3-]=22~26）结论呼碱合并代碱呼碱合并代碱举例三*PH 7.33，PaCO2 70mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+ 140mmol/L，CL- 80mmol/L方法六步法三步法第一步（数据一致性）数据一致第二步（pH）酸血症第三步（呼吸、代谢）呼吸性第四步（是否代偿）24+0.1X△PaCO2±1.5代偿（代碱）第五步（AG=16）第六步（[HCO3-]=22~26）结论呼酸合并代碱呼酸合并代碱举例四*ThanksForAttention*