动物实验伦理审查表

动物实验伦理审查编号(No):FJMUIACUCTheTableofAnimalExperimentalEthicalInspection申请人填写(WrittenbyApplicant)申请人基本信息(ApplicantInformation)项目负责人(StudyDirector):联系电话(Telephone):专业(Major):传真(Fax):冈位证书编号(NumberofLicense):邮箱(Email):申请人(Applicant):联系电话(Telephone):申请部门(Department):项目基本信息(StudyInformation)项目名称(StudyName):项目编号(StudyNumber):项目来源(SourceofStudy):实验目的(AimofStudy):供试品信息(TestArticleInformation)供试品名称(TestArticleName):供试品编号(TestArticleNumber):供试品类别(TestArticleClassification):是否属于有毒(害)物质(Whetheritistoxicorharmfulsubstances):是否说明：实验人员基本信息(OperatorInformation)姓名(Name)专业(Major)工作内容(Content)实验动物从业人员上岗证号(NumberofLicense)拟进动物情况(AnimalInformation)动物来源(SourceofAnimal):生产许可证号(NumberofProductionlicense):品种品系(SpeciesorStrain):等级(Grade):数量(Quantity):规格(Specification):进驻日期(EnteringDate):结束日期(EndingDate):实验动物饲养情况(HousingInformation)◊实验动物饲养设施（BreedingFacilities）□使用许可证号：□设施地址：其他（请注明）：◊饲养环境（Breedingenvironment）普通环境口屏障环境口◊饲养人员（Breeder）饲养人贝负责口实验人员负责口其他人员负责（请注明）：◊其他特殊要求(请详细描述，包括饲料、饮水、温度、湿度、光照周期、笼具、垫料等要求)Specialcare(Brieflydescribeanyspecialfood,water,temperature,humidity,lightcycle,cagingtypeandbeddingrequirements.):实验内容概述(OutlineofStudy):◊请简述实验方法、给药途径、观察指标等(BrieflydescribethestudyMethods,RouteofAdministration,Observationindexes,etc.):◊是否会造成动物不适或疼痛以及相应处理方法(Doesthestudycaninducetheanimaldiscomfortorpain,ifyes,pleasedescribethetreatment):是(请说明)口否口处理方法：◊实验结束后动物处理方法描述（Describetheanimalprocessingmethodwhentheendofthestudy）:继续饲养口理由/用途：实施安乐死口简述处理方法（包括麻醉品名称、途径、剂量等，如为非常规方法请说明理由）：尸体、组织、或体液的最终处理动物尸体：动物中心统一处理口其他（请注明）◊若实验含外科程序，请简述麻醉方法、剂量、给药方式与术后照顾（Ifthestudyneedtosurgery,pleasedescribeanesthesiamethod,dosage,routeofadministrationandpostoperativecare）:无口有口☆手术名称/方法：☆麻醉情况说明：麻醉前处理：麻醉给药：药品名称：剂量：给药途径：☆术后处理：实施安死术口继续饲养留待观察（请填写下面内容）口其他（请注明）☆术后护理：镇痛药：药品名称：剂量：给药途径：给药频率：抗感染药物：药品名称：剂量：给药途径：给药频率：其他（请注明）：伦理委员会成员回避要求(AvoidaneeRequirement)◊伦理委员会回避成员名单(NameofAvoidaneemember):◊声明(Statement):申请人声明我保证以上所填内容真实可靠，并将严格遵守上述实验，保证研究过程中严格遵守相关、遵守国家及地方相关法律法规，随时接受伦理委员会的监督与检杳。(ApplieantStatement)签名(Signature):年月日补充资料(AdditionDoeument)◊实验动物中心主任意见(CommentsDireetorofLaboratoryAnimalCenter):□同意(Agree)□不同意(Disagree)审查结果(ResultsofInspeetion)签名(Signature):年月日实验动物福利伦理委员会填写(WrittenbyLaboratoryAnimalWelfare&EthicsCommittee):审查内容(ContentsofInspection)◊是否符合如下要求(DoesthestudyaccordwithfollowingRequirements):?该项目是否必须用动物进行实验，能否采用动物替代方法，即使用低等动物替代高等动物，用非脊椎动物替代脊椎动物、用组织细胞替代整体动物、用分子生物学、人工合成材料、计算机模拟等非动物实验方法替代动物实验；【符合口不符合□】?该项目所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良#方案#或用高质量的动物来减少所用动物的数量；【符合口不符合□】?该项目是否符合动物福利原则。实验动物运输及饲养过程中是否能够享有最基本权利，享有免受饥渴、生活舒适自由，享有良好饲养和标准化的生活环境的要求；【符合口不符合□】?该项目实验操作中是否符合实验动物伦理原则，包括合理的实验终点，麻醉方案、减少实验动物应激、痛苦和伤害的措施以及实验结束后动物处理和动物安死术方案等；【符合口不符合□】?该项目是否充分考虑从业人员的安全要求；【符合口不符合□】?该项目实验方法和目的是否符合人类的道德伦理标准、国家和国际相关标准。【符合口不符合□】审查形式说明(InformationofInspectionform)常规审查口会议审查口参会人员签名(Signature):审查结果(ResultsofInspection)◊实验动物福利伦理委员会意见(CommentsDirectorAnimalWelfare&EthicsCommittee)同意口不同意□说明理由：签名/盖早(Signature/Stamp):年月日填表说明：1•申请人需在动物实验开始前提交本表。2•申请人需仔细、认真、完整填写上述内容。3•本审查表一式二份单面打印填写，审批完成后，实验动物伦理委员会以及动物实验伦理申请人各留一份。4.电子版发送实验动物伦理邮箱：HYPERLINK"mailto:sydwll@mail.fjmu.edu.cn"sydwll@mail.fjmu.edu.cn。