自-2012.02.护理实习生病例讨论 .

临床护理实习生病例讨论记录表时间201２-０2-２2地点妇儿科９楼主持人陈冰讨论病例病人姓名郑清霞性别女年龄4２岁住院号295003疾病诊断重度子痫前期参加同学签名田万平王以芹　郭佩雪学生发言记录陈冰：大家好！今天我们讨论的病历是妊高症。患者女42岁,下面请田万平介绍病情。田万平：病情介绍1、患者郑清霞，４2岁，女。平素健康状况良好，无肝炎、结核等传染病史,无疫水、疫区接触史,无高血压、冠心病、慢性肾炎等病史，无外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史,按计划预防接种。父母健在,有３弟健康,配偶及2子健康，无家族遗传病和传染性疾病。无外地长期居住史,无毒物、放射性物质接触史，无传染病患者接触史,无吸烟史,无酗酒史，无其他不良嗜好，适龄结婚,月经史,颜色正常，经量一般，无痛经,经期规则,生育史2００2，无性病冶游史。现病史:患者于1２年前因“社会因素”在涵江医院行子宫下段剖宫产术,术后恢复良好,无产褥期感染、产后出血史。平素月经规则，末次月经201１-６－４,预产期2０12-3-1１，停经37+3周。停经３5天自测尿妊娠试验阳性,停经3月余自感下腹部增大。孕期定期在我院行产前检查，胎心胎位均正常。于2012年2月22日在我院产检发现血压1４8/90mmHg,无伴头晕、眼花、恶心、呕吐、胸闷、心悸等不适,无双下肢水肿,尿常规示蛋白质２＋，而入院，患者食欲好，睡眠佳，大小便正常。2、入科查体:体温３6．5,脉搏86次／分，呼吸血压１６０／99mmHｇ，神志清楚，颜面部及全身皮肤水肿,颈软，心肺听诊正常,腹膨隆,下腹耻骨联合上三横指可见一长约1３ｃm横行陈旧性手术疤痕,腹壁软，肝脾肋下触诊不满意，双膝腱反射正常。产科情况:腹围１０７cｍ，宫高34cm，胎位LOA,先露头,浮，无宫缩,胎心率14０次/分,预计胎儿体重3400g,宫口开0ｃm,胎膜未破,骨盆外测量为24.5cm－26ｃm-19cm-8.5cｍ。3、辅助检查：2012－2-13我院B超检查示:双顶径92mm,股骨长6８mm,羊水指数10８mm,示晚期妊娠、单活胎头位、胎盘II级。尿常规提示蛋白+＋。　　　　　　　　　　　　（一)根据病史情况,我们提出以下护理诊断:1、体液过多：与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻及低蛋白血症有关２、有受伤的危险:与发生抽搐有关３、焦虑:与担心病情发展有关4、潜在并发症：胎盘早期剥离（二）护理目标：１、病情控制良好，未发生子痫及并发症。２、患者情绪稳定，焦虑得到缓解。３、患者积极配合治疗。(三)护理措施：1、一般护理(1）患者住院治疗，卧床休息，左侧卧位。保持病室安静,避免各种刺激。床旁备呼叫器,吸引器,氧气,开口器,产包,急救药品（硫酸镁，葡萄糖酸钙等），使用床档。（2）每４小时测一次血压,并随时观察和询问孕妇有无头晕、头痛、恶心等自觉症状。(3）注意胎心变化，以及胎动、子宫敏感性(肌张力）有无改变。（4）适当限制食盐入量（每日少于3克)，每日或隔日测体重，每日记液体出入量、测尿蛋白，必要时测24小时蛋白定量，查肝肾功能、二氧化碳结合力等项目。2、用药护理　硫酸镁是目前治疗中、重度妊高症的首选解痉药。在用药前及用药过程中均应监测孕妇血压，同时还应检测以下指标:（1)膝腱反射必须存在;（2)呼吸不少于16次/分；(3）尿量每24小时不少于6０0ml，或每小时不少于25ml。一旦出现毒性反应，应立即静脉推注1０%葡萄糖酸钙１０ml,宜在3分钟以上推完，必要时每小时可重复一次,直至呼吸，排尿和神经抑制恢复正常，但２4小时内不超过８次。3、子痫发生时的护理（1)协助医生控制抽搐：患者一旦发生抽搐，应尽快控制。硫酸镁是首选药物,必要时可加用强有力的镇静药物。(2）专人护理,　防止受伤:在子痫发生后,首先保持病人的呼吸道通畅,并立即给氧,用开口器或于上、下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定舌头以防咬伤唇舌或发生舌后坠。使病人取头低侧卧位,以防黏液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道，也可避免发生低血压综合征。在病人昏迷或未完全清醒时，禁止给予一切饮食和口服药，防止误入呼吸道而至吸入性肺炎。（3）减少刺激，以免诱发抽搐:保持病室安静，避免声、光刺激；一切治疗活动和护理操作尽量轻柔且相对集中，避免干扰患者。（4)严密监护：密切注意血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置尿管）、记录出入量。及时进行必要的血、尿化验和特殊检查,及早发现脑溢血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。(5)为终止妊娠做好准备（四）护理评价:1、孕妇休息充分、睡眠良好、饮食合理，病情缓解。未发生抽搐。2、治疗中,病人未出现硫酸镁的中毒反应。　（五)健康教育：指导孕妇清淡饮食,限制食盐入量。督促孕妇每天自数胎动,监测体重。合理安排工作生活，避免过度劳累。充分休息,情绪波动不宜过大。保持心情愉悦。田万平：以上介绍了该病人的病情、护理诊断、护理措施及健康教育，下面请下面请到会的护理学生根据病情进行讨论。陈冰：妊高症的概念，好发因素以及基本病理变化是什么？郭佩雪：妊娠高血压综合征简称妊高症,是指妊娠20周以后出　　现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重时可出现　　抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。　好发因素:（1）寒冷季节或气温变化过大,特别是气压升高时;　(２）精神过度紧张或受刺激致使中枢神经系统功能　　　　　　紊乱者;　　　(3)年轻初产妇或高龄初产妇；　　　(4）有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕　　　　　妇;　　　（5)营养不良;(6)体型矮胖；(7)子宫张力过高　　　　者；　　　　　（8)家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重度妊　　　　高症史者。基本病理变化：全身小动脉痉挛　　　　　　　　　陈冰:轻度妊高征孕妇如何护理？　田万平:(1)保证休息轻度妊高征孕妇可在家休息,但需注意　　适当减轻工作,创造安静、清洁环境,以保证充分　　　的睡眠。在休息和睡眠时宜左侧卧位,避免平卧位。　(2）调整饮食需摄入足够的蛋白质、蔬菜，补充维生　　素、铁、钙剂，不必严格限制食盐,以防低钠血症。　　　　但全身浮肿的孕妇应限制食盐入量。　　(3）加强产前保健根据病情需要适当增加产检次数，　　　　密切注意病情变化；督促孕妇每天自数胎动,监测　　体重,提高孕妇自我保健意识。陈冰:硫酸镁中毒的反应有哪些？王以芹：膝反射减弱或消失，随着血镁浓度浓度的增加可出现　　　　全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。田万平：通过讨论加深了护生对该病的认识,进一步了解了如何更好的护理该疾病的孕妇从而达到预期目标，让病人早日康复。