长春市慢性病门诊审批表

长春市慢性病门诊审批长春市慢性病门诊审批表长春市慢性病门诊审批表长春市城镇职工基本医疗保险新增慢性病门诊治疗就医申请表患者姓名社会保障号联系电话家庭地点既往病史⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯检查结果生化指标检测（阳性指影像学检查标）其他拟治疗起止时间年月——年月审批医院审批医生300□糖尿病合并症□股骨头坏死（元）□风湿性心脏病□肾功能不全两种或两种以享受各项□肺源性心脏病□慢性心力衰竭□肝硬化□肺气肿上并发症加80（元）待遇的补260（元）□高血压合并症□冠芥蒂□脑血管不测偏瘫□甲状腺机能亢进两种或两种以助□类风湿性关节炎□支气管哮喘□慢性支气管炎上并发症加80（元）5320（元）□慢性乙型肝炎长效搅乱素抗病毒治疗选择定点治疗医院治疗医生注：1、本表一式三份，选定医院、医保中心、体检医院各一份2、就诊时，请携带本表3、每次审批有效期为两年4、虚线以上部分有患者自己填写12