随州市曾都区中医医院入院记录

随州市曾都区中医医院入院记录 姓名:住院号: 入院记录 姓名:_____出生地:___________ 性别:_____常住地址:___________ 年龄:_____工作单位:___________ 民族:_____入院时间:__年__月__日__时 婚况:_____记录时间:__年__月__日__时 职业:_____病史陈述者:____ 发病节气:_____可靠程度:___ 主诉: 现病史: 既往史: 一般情况:良好、一般、差。 慢性疾病史: 传染病史: 外伤手术史:无;有 输血史:无;有,血型:不详、A、B、AB、O,Rh() 药物过敏史:无;有 预防接种史: 个人史:是否到过传染病流行区:否、是 饮酒史:无;有(平均ml/天,时间年,戒酒年) 吸烟史:无;有(量支/天,时间年,戒烟年) 其他不良嗜好:无;有 月经史: 婚育史: 家族史: 中医望、闻、切诊: 神色形态:神(得神、少神、失神、假神),面色(荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑),形体(中等、消瘦、肥胖),体态(自如、但坐不得卧、半身不遂),四肢(活动自如、屈伸不利、麻木不仁、抽搐、拘挛、痿软) 声息气味:语声(清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、郑声),气息(均匀、哮、喘、上气、短气、气微、气粗),异常气味(无;有)舌象、脉象: 体格检查 一般情况:T0C;P次/分;R次/分;BP/ mmHg 神志;精神;体重kg;营养(良好、中等、不良); 体位;言语;对答(切、不切题);查体(合作、不合作)。 皮肤:弹性(正常、差),水肿(无;有),黄疸(无;有),肝掌(无、有),蜘蛛痣(无;有),皮疹,瘀点粘膜:黄染,瘀点 浅淋巴结肿大:无;有 头部及其器官:五官(端正;不端正);眼睑浮肿(无、轻、中、重);巩膜黄染(无、轻、中、重);瞳孔直径(左mm,右mm),双瞳孔等圆(是、否),对光反射;耳鼻异常分泌物(无;有);口唇发绀(无、有);口角歪斜(无;有);伸舌居中(是;否 )。扁桃体(不肿大;肿大)颈部:颈部抵抗(无、有);颈静脉怒张(无;有);气管(居中、向左偏移、向右偏移);甲状腺:正常;异常 胸部:胸廓(对称;异常);乳房(正常;异常)呼吸运动; 肺:两肺呼吸音,啰音(未闻及;有)心脏:心浊音界(正常;其他);心率:次/分;心律(齐、不齐);病理性杂音(无;有)腹部:外形(正常、膨隆、蛙状、舟状);腹式呼吸(存在、消失); 胃(肠)型(无;有);蠕动波(无;有);腹壁静脉(无显露、显露、曲张,方向);手术斑痕(无;有);腹肌紧张度(软、紧张、板样),压痛(无;有)反跳痛(无;有) 肝脏:肝浊音界(正常、缩小、消失),肝上界右锁骨中线第肋间,肝(未触及;肋下mm,表面质地,压痛),肝区叩击痛(无、有) 胆囊;Murphy’征()脾脏(未触及;肋下mm,质地,压痛),脾区叩击痛(无、有) 腹内(壁)肿块(无;有,位置,大小 cm×cm,质地;活动度,压痛,搏动。肾区叩击痛(无;有);移动性浊音(无;有)肠鸣音(次/分,正常、亢进、减弱、消失),气过水声(无;有)血管杂音(无;有)脊柱:正常;畸形。压痛(无;有)其他 四肢:畸形(无;有),关节活动(正常;异常)杵状指(趾);下肢静脉曲张(无;有)下肢水肿(无;有);下肢溃疡(无;有)下肢坏疽(无;有) 直肠肛门: 外生殖器: 神经系统: 专科情况 辅助检查 初步诊断: 中医诊断: 证型: 西医诊断: 住院医师: 主治医师: