【word】 同期经尿道前列腺汽化术联合无张力疝修补术46例报道

【word】 同期经尿道前列腺汽化术联合无张力疝修补术46例报道 同期经尿道前列腺汽化术联合无张力疝修 补术46例报道 2010年8月第18卷第8期JClinSurg,August2010,Vol,. 同期经尿道前列腺汽化术联合无张力疝 修补术46例报道 杨凡樊友本郭伯敏姜应传俞建军 [摘要]目的分析同期经尿道前列腺汽化术联合无张力疝修补术的安全性和有效性.方 法我院2005年至2009年46例同期经尿道前列腺汽化术联合无张力疝修补术病例.均证 实前列腺不同程度的增大,术前均有排尿困难症状.均患有可复性疝,无嵌顿疝.手术均由我科及 泌尿外科共同完成.我科分别采用网塞修补,平片修补,Kugel修补,TEP修补;泌尿外科分别采用 TUVP术及PKRP术.结果随访3,22个月,无一例疝复发,患者排尿通畅.结论两科联合施 行同期经尿道前列腺汽化术联合无张力疝修补术,手术时间较独立手术时间不延长,联合手术具有 可行性. [关键词]疝;前列腺增生;无张力修补;经尿道前列腺切除术;联合手术 [中图分类号]R656.2[文献标识 码]A[DOI]10.3969/j.issn.1005-6483.2010.08.022 -freeinguinalherniare Combinedtransurethralprostatectomyandtension— pairper-- formedbytwodepartmentsimultaneously:Areportof46casesYANGFan,FAN You.ben,GUOBo—min,eta1.(SuzhouUniversity,Suzhou215021,China) [Abstract]ObjectiveToanalyzetheefficacyandbenetifitsofcombiningprostaticresec— tionandmesh—basedtension—freeinguinalhemiarepairbytwodepartmentstogether.MethodsForty— sixcaseswereconcluded,whichunderwentsimultaneoustransurethralprostatectomyandmesh—basedten— sion—freeinguinalherniarepair,from2005to2009inourhospita1.Allcaseswereconfirmedofvarying degreesofBPHandpreoperativedysufia,andwithreversibleandnon—incar ceratedhernia.Allcaseswere operatedbybothDept.UrologyandUSsimultaneously.TUVPandPKRPwereperformedbyDept.Urology, Mesh—plug,Lichtenstein,KugelandTEPwereperformedbyUSseparately.ResultAllcaseswerefol— lowedupof3,22months.allwerevoiding.withnorecu? enceofhernia.ConclusionComparedwith separatedoperations,theoperationtimewerenotprolongedwhencombining prostaticresectionandmesh— basedtension—freeinguinalherniarepairbytwodepartmentstogether.Andt wodepartmentscanimprove theoperationseparatelytomaketheoperationeffectiveandsafe. [Keywords]hernia;benignprostatichyperplasia;tension—freerepair;TUVP; combinedsurgery 良性前列腺增生(benignprostatichyperplasia, BPH)患者常常并发腹股沟疝.二者在解剖学上邻近, 具备一次麻醉下同时治疗的解剖基础,联合治疗可行, 可以同期手术,且具有避免二次麻醉风险和手术打击 的优点.我院2005年至2009年,普外科与泌尿外科 联合对46例BPH并发腹股沟疝患者采取一期手术治 疗,取得良好的效果,现报告如下. 一 ,一 般资料 资料与方法 作者单位:215021苏州大学(杨凡);上海市第六人民医院普外科 (樊友本,郭伯敏),泌尿外科(姜应传,俞建军) 通讯作者:樊友本,Email:fanyouben2006@163.com ? 553? ? 论着? 本组患者46例,年龄55,82岁,平均(62?6.7) 岁,均证实前列腺不同程度的增大,术前均有排尿困难 症状.根据Roas,前列腺I度增生17例 (37.0%),?度增生25例(54.3%),II1度增生6例 (13.0%),?度增生1例(0.2%).均患有可复性疝, 无嵌顿疝.其中单侧疝44例(95.6%),双侧疝2例 (4.3%);斜疝4l侧(85.4%),直疝7侧(14.6%);无 嵌顿疝,滑疝. 二,方法 1.普外科手术过程:2005年至2007年23侧患者 采用网塞修补;2007年至2009年15侧采用平片修 补,采用Kugel修补7侧,完全前腹膜间隙补片修补术 (totallyextraperitoneal,TEP)修补3侧.?网塞修补手 ? 554?蝰外科杂志2010年8月第18卷第8期JClinSurg.August2010.Vo1.18.N0.8 术过程见文献[1].?平片修补手术过程同网塞修 补,疝囊结扎后直接翻人腹腔,免去置入网塞过程.? Kugel修补手术过程见文献[2].(A)TEP手术过程:脐 部下缘1cm长弧形切口,插入10mmTrocar,腹腔镜直 视下用腹腔镜镜头分离腹膜前间隙,直视下放置另两 个5mmTrocar,位置在脐与耻骨连线中上及中下1/3 处.分离出腹股沟区重要解剖标志,包括耻骨疏韧带, 腹股沟韧带,腹壁下血管和精索.直疝及未进入阴囊 的斜疝疝囊游离后不需处理,如斜疝疝囊已进入阴囊, 将精索游离后结扎切断疝囊,远端保留不需处理.如 疝内容物与疝囊粘连,需打开疝囊,游离粘连,将疝内 容物送人腹腔后,再缝合关闭内环口处腹膜.置人足 够大补片(通常为10cm×8cm平片),覆盖腹股沟区, 摊平后钉合固定. 2.泌尿外科手术过程:2005年至2007年2O例 BPH采用经尿道前列腺汽化电切术(TUVP),2007年 至2009年26例采用经尿道双极等离子前列腺切除术 (plasmakineticresectionofprostate,PKRP).?TUVP 手术过程见文献[3].(~)PKRP手术过程:同TUVP,冲 洗液换为生理盐水. 3.两科配合:本组患者均由普外科及泌尿外科共 同完成.一助及二助参与整个联合手术,疝修补完成 后更换主刀医师.采用持续硬膜外麻醉(3例TEP手 术采用全麻),患者先取平卧位,碘伏消毒腹部,行无 张力修补术.疝修补结束后,普外科主刀医师下台,由 泌尿科主刀接替.在巡回护士帮助下,患者改截石位, 消毒会阴,尿道口,完成前列腺汽化术.中间过渡时间 约10min,为统计方便计入前列腺手术时间. 结果 46例患者临床效果皆良好,术后无继发性尿路出 血,排尿困难,继发性感染等并发症.随访13,22个 月,无一例疝复发,且患者排尿通畅.手术时间及住院 时间采用SPSS10.0处理数据,均采用t检验. 1.手术时间:联合手术所需总时间为(110? 34.0)min(65—215min).网塞修补用时(43?11.6) min,其中1例双侧疝为90min,排除后为(41?5.2) min;平片修补用时(36?6.4)min;Kugel用时(56? 13.0)min,第l例耗时80min;TEP2次手术时间分别 为130min,170min(为双侧疝).TUVP耗时(50? 13.4)min;PKRP耗时(714-24.9)min,后10例为 (474-6.3)min. 网塞修补(排除了1例双侧网塞修补)与平片修 补时间比较,t:2.397,P=0.022,按0.05标准有统计 学差异,平片修补所需时间较短. 网塞修补(排除了1例双侧网塞修补)与Kugel时 间比较,t=一2.636,P=0.0.35,按0.05标准有统计 学差异,网塞修补所需时间较短. 平片修补时间与Kugel时间比较,t=一4.392, P<0.001,有统计学差异,平片修补时间所需时间较 短.TUVP与PKRP时间比较,t=一3.725,P=0.001, 有统计学差异,TUVP所需时间较短. TEP2次手术时间分别为2h10min,2h50min (为双侧疝). 2.住院时间:网塞修补+TUVP,20例,住院时间 (7.94-0.97)d;平片修补+PKRP,15例,住院时间 (6.84-0.77)d;Kugel+PKRP,7例,住院时间(6.44- 0.78)d;2例网塞+PKRP住院时间分别为6d,10d (10d为双侧疝);2例TEP+PKRP住院时间皆为5d (其中1例为双侧疝). 3.并发症:见1. 表1各术式组并发症比较(例) 网塞修补平片修补KugelTEP总计 阴囊血肿21104(8.7%) 切口红肿11002(4.3%) 尿路感染22105(10.9%) 讨论 一 ,同期经尿道前列腺汽化术联合无张力疝修补 术的绝对禁忌证 我们认为同期经尿道前列腺汽化术联合无张力疝 修补术的绝对禁忌证为:不能耐受较长时间麻醉者;嵌 顿疝;髋关节强直,不能取截石位者.相对禁忌证有: 巨大疝,复发疝,裤子疝等较复杂疝;尿路感染,残余尿 量较多或有肾积水,肾功能不全者. 二,两科联合施行同期经尿道前列腺汽化术联合 无张力疝修补术的优势 1.同期手术的优势:腹内’压增高是腹外疝的重要 诱因,而BPH则是老年男性腹内压增高的主要原因之 一 ,所以临床上BPH合并腹外疝者比率较高.由于反 复使腹肌紧张以缓解不断加重的排尿困难,从而增加 腹压有关,故二者之问有直接关系,且均需手术解决. 如不治疗前列腺增生,仅行腹股沟疝修补术,则术后疝 复发率增高.前列腺增生症和腹股沟疝在解剖学上邻 近,具备一次麻醉下同时治疗的解剖基础,联合治疗可 行,可以同期手术. 2.两科联合手术的优势:此两种手术是很常见的 手术,但如由长期施行该手术的医师主刀,无疑更加安 全可靠;两种手术的术式发展迅速,两科可及时选用各 自领域较新,较先进的术式. l有床外科杂志2010年8月第l8卷第8期JClinSurg~August20l0.U_ 3.手术顺序的考虑:联合手术可同时进行,也可依 次进行.同时手术可以缩短手术时间,但两方在进行 手术时给对方的干扰影响更加明显.修补疝的操作会 干扰前列腺切除的视野,而泌尿科为膀胱注水后又会 妨碍普外科的操作.有研究表明同时手术反而会使手 术时间增加30min左右.疝修补与前列腺手术何 者先行,我们认为影响不大.本组病例中皆为患者先 于平卧位由普外科行疝无张力修补术,后患者改截石 位由泌尿外科行经尿道前列腺切除.手术平均总时间 为(110?34.0)min,与国外文献报道手术时间(126.1? 20.9)min相近. 三,手术方式的改进 1.普外科方面:?平片修补与网塞相比,手术时间 短.本组中术后均无复发,住院天数因泌尿外科手术 方式不同难以比较.与网塞修补相比,将疝囊结扎后 直接翻入腹腔内,免去放置网塞的步骤,植人物减少, 手术时间缩短,术后复发率也无差异.目前我科大部 分开放疝修补手术皆采用此术式,尤其对于老年患者, 此术式简单,耗时少,适合全身情况相对较差的患者施 行联合手术时采用.?Kugel补片修补术不需剪开外 环,游离精索,故对睾丸神经影响更轻.目前尚无权威 的术后疼痛评分标准,但后入路疝修补手术术后患者 疼痛明显较少,较轻.本组病例随访中,Kugel术后的 患者主诉疼痛的明显较少.但因无合适评分标准,本 文中未予比较.而与同为后人路的腹腔镜疝修补术比 较,Kugel具有不需特殊的器械,费用下降,可在硬膜 外或局麻加镇静药物完成手术,而术后恢复工作和复 发率几乎没有多大差别.?自2009年起开展腔镜下 腹股沟疝修补手术:完全前腹膜问隙补片修补术 (TEP),经腹腔腹膜前网片修补术(TAPP),本组2例 皆为TEP.与开放无张力疝修补术相比,其有以下优 点:术后疼痛及不适减少;恢复时间缩短并能较快恢复 正常活动.本组病例中,接受TEP手术的患者在术后 第1天就可以下床活动,2例均在术后第3天出院;复 发疝,双侧疝,滑动性疝等较易修补.本组病例中,双 侧疝TEP的患者,手术时间仅比单侧疝TEP增加40 min;疝囊可作最高位的结扎;可同时诊断,治疗腹腔内 的其他疾病;腹壁瘢痕小且有美容作用;使用的补片较 大,应该有更低的复发率.由于学习曲线问题,本组第 1例TEP手术较早实施,手术时间仍较长.目前我院 普外科TEP手术时间已缩短至90min左右.考虑此 术式较复杂,目前仅建议适用全身情况较好的患者. 2.泌尿外科方面:TURP及TUVP过去很多医院使 用单极电切镜,工作电极与回路电极分开,电流需通过 患者身体,手术时只能用不导电的5%GS,蒸馏水或稀 ? 555? 释甘露醇溶液作为冲洗液,术中水吸收不可避免,容易 发生低钠性水中毒j,故手术时间不宜太长,切除也 不彻底.1998年英国发明了双极高频电汽化技术,其 利用带回路电极在导电液体中产生动态等离子体射频 电磁波,而作用于生物组织,产生汽化效应,使深层组 织产生3,5mm的均匀凝固,击碎细胞的分子键.由 于这种效应局限于目标组织的表层,而且是在相对较 低的温度下(4O?,70?)实现的,所以对周边组织的 热损伤被降至最小程度.当所设置的能量值低于产生 等离子体的阈值时,组织的电阻会导致热效应,从而产 生组织收缩或止血的作用.我院泌尿外科自2007年 起采用PKRP,就是应用这一原理于1998年开展的新 技术,具有低温切割,止血效果好,热穿透效应低,使用 生理盐水作介质,避免水中毒的发生等特点.PKRP 能对被切割组织进行自动检测,对不同组织起自动保 护功能,当电切环和前列腺包膜接触,能量自动变小, 因此,其包膜切穿率相对较低. 四,并发症 有反对意见认为:同期手术的并发症,尤其是术后 感染率较高J,特别是尿路手术污染疝手术切口.但 自TURP出现后,术后感染率已经显着降低.本组病 例中,切口红肿2例(4.3%),阴囊血肿4例(8.7%), 尿路感染5例(10.9%).可以认为联合手术是安全 的. 总之,我院两科联合施行同期经尿道前列腺汽化 术联合无张力疝修补术,两科对各自的领域都较为熟 悉,可分别改进术式.对缩短手术时间,住院时间,改 善预后更有效.根据本组数据,两科联合同期施行经 尿道前列腺汽化术联合无张力疝修补术是安全和有效 的. 参考文献 [1]樊友本,秦环龙,黄玉耀,等.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股 沟疝[J].腹部外科,2002,15(2):120.121. [2]樊友本,黄玉耀,李仲南,等.Kugel无张力疝修补术治疗腹股沟疝 [J].腹部外科,2004,17(1):18.19. [3]徐月敏,吴登龙,傅强.经尿道等离子双极电切加绿激光汽化治疗 大体积良性前列腺增生症[J].中国男科学杂志,2007,21(1O):28. 29.38. [4]InanA,UnsalA,DenerC,eta1.Combinedtransurethralresectionof prostateandinguinalmeshhemioplasty[J].JClinPractice,2005,60 (2):167—169. [5]寿晓涛,卢一平.经尿道前列腺电切综合征[J].中华泌尿外科杂 志,2000,21(1):60_62. [6]BawaAS,BatraRK,SinghR.Managementofinguinalherniawithbe— nignprostatichyperplasia:simultaneousinguinalhemio—plastywith transurethralresectionofprostate[J].IntUrolNephrol,2003,35(4): 503-506. [作者简介]杨凡(1984一),男,在读硕士. (收稿日期:2010-05—13)