三甲复审检查点课件

三甲复审临床准备要点一、科室管理科主任科副主任医疗科副主任科副主任教学科研科务管理护士长护理工作科主任：×××主任医师一组组长:×××主任医师成员：二组组长:×××主任医师成员：三组组长:×××主任医师成员：科主任职责：主任医师职责主治医师职责住院医师职责住院总医师职责治疗小组人员调整制度临床科室独立完成必备的技术指标（科室要有统计表）卫生厅360项技术指标卫生部住院患者医疗质量与安全监测指标二、人员管理核心制度及法律法规的科内学习记录，核心制度落实及自查记录。科室内的紧急替代程序和方案。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。并科内有详细记录，上报医务科备案。科室材料与主管职能部门材料要吻合授权管理有实施手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的与审批程序。有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录(科内制定)手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术操作的卫生技术人员的资质。（科室内有资质人员汇总表）申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。（科室准备申请资格许可授权，经主管部门审核批准材料，有原始材料）有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评。（医院制定以上标准，科室备有，科室知晓并执行）有复评和取消、降低操作权利的相关规定。（医院制定以上规定，科室备有，科室知晓并执行）科室要有相关记录临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。（开展临床路径科室及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，并有记录）对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。（临床科室执行）临床科室记录自评每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施临床科室记录自评临床科室对职能部门监管反馈记录的整改记录单病种质量管理专人负责上报单病种质量信息。（指定专人上报，名单报质量管理科备案）由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。（临床科室执行）上报信息正确、可靠、及时。（临床科室执行）临床科室对职能部门监管反馈记录的整改记录二、住院诊疗管理与持续改进病情评估有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序。（医院制定，科室准备）实施评估的医务人员具备法定资质。首次病程记录和上级医师第一次查房应对患者进行评估。（病历中体现）患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。(科室自查记录及整改措施）检验检查1.严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与应记录在病程记录中。（病历中体现）诊疗计划每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。诊疗计划／方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，（病历中体现）。有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实（科室有措施并有文字材料，执行落实）。科室质控小组的监督管理记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中）压疮预防有压疮风险评估与报告制度、工作流程。（医院制定制度流程或预案，科室备有，知晓并执行）有压疮诊疗与护理规范。院内会诊有院内会诊管理有明确的制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。（医院制定制度与流程，科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。（重症与疑难患者联合会诊有记录）多学科联合会诊上报医务科备案外出会诊有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。（医院制定制度与流程，科室备有材料）多学科诊疗有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。（医院制定制度与程序，科室备有材料，知晓并执行，做好多学科会诊讨论记录）多学科会诊讨论记录医嘱处方有开具医嘱相关制度与规范。（医院制定医嘱制度，科室备有材料）对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。（科室澄清流程，并执行）有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。下达的口头医嘱及时补记处方管理所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。（临床科室执行）有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。（护理人员执行）开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。（临床科室执行）有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（医院制定操作规范及预案，科室知晓并执行）各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。（活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》）肠外营养与激素类及血制剂有肠道外营养疗法的规范或指南。不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。（护理人员执行）有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。有评价用药情况的记录。（病历中有评价用药情况的记录）按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。（临床科室执行，检查病历是否符合要求）化疗药物有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。（科室备有）规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。（科室有化疗药物可能发生的不良反应有处置预案，检查病历是否规范、正确使用，）对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。（临床医师和临床药师病例讨论有记录）药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。（科室备用相应说明文件）所有有化疗治疗科室都要有相关材料急救等备用药品管理有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。（科室整改记录）各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。病历书写科室对病历质量进行检查与评价，自查记录、整改措施、改进等记录于《医疗质量管理与持续改进记录本》）医院通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。记录于《医疗质量管理与持续改进记录本》，整改措施上报主管职能部门。住院超30天患者管理（医院制定住院超30天患者管理的相关规定，科室备有，并按规定执行）对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超过30天的患者，作为大查房重点的程序，有评价分析的记录。出院管理有对出院指导、随访、预约工作管理制度和要求（医院制定）建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实为相应的社区医师提供治疗建议方案。对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性（科室记录）有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。（科室有定期随访制度，并有随访记录）有出院患者健康教育相关制度并落实。（科室有相关制度、措施，执行并有记录）缩短平均住院日对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求有缩短平均住院日的具体措施。应用“临床路径”控制患者平均住院日质量与安全管理组织保证科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组（附名单）工作制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范并落实，有并实施。科室制定科室质控小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医师和护士组成。科主任为组长，结合科室实际制定管理制度、工作计划并落实到位。科室质控小组每个月对本科室进行不少于一次的质量与安全检查（有记录）质量与安全指标住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。（有记录）注：各科室在平时填写时，准确填写，否则这些指标无法统计三、手术治疗管理与持续改进（一）手术授权医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（医院制定管理制度与程序，科室备有）手术分级授权管理制度，具体落实到每一位手术医师。（手术科室建立分级授权管理档案）手术医师的手术权限与其资格、能力相符制度落实。（手术记录）医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。（医院制定管理制度与程序，科室备有）手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。（检查时抽查3-4级手术病历核查授权管理档案）（二）术前评估1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。（讨论详细内容记录在术前讨论记录本上，上述主要内容则归纳记录在手术前病历中）4.对相关岗位人员进行培训。（有记录）（三）手术计划（外科科室执行，检查时抽查手术病历评价）1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。（四）知情同意（医院制定患者知情同意管理的制度与程序，检查时抽查手术住院病历（含肿瘤手术），核查手术前谈话、知情同意等内容。）1.有落实患者知情同意管理的制度与程序。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。（五）重大手术报告审批（医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行）有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程（科室有上报记录，并与主管部门记录一致）（六）急诊手术管理（医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行）有急诊手术管理的制度与流程。（七）预防性抗菌药物（医院制定制度与流程，临床科室备有）1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2.对相关人员进行培训。（科内培训记录)达到B:Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。达到A：Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，术后24小时停用预防性抗菌药比例逐年提高。科内自查整改记录手术标记（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行。查当日和次日手术患者每科各2人，对双侧、多重结构、多平面部位手术时手术侧有无规范统一的标记。）1.涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。手术部位标记执行率100%。2.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定。3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。手术三步核查1.实施“三步安全核查”，并正确记录。2.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。3.手术安全核查项目填写完整术后病理对手术后标本的病理学检查有明确的制度与流程。手术室有具体措施保障制度与程序的执行。（手术室有具体措施）对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。肿瘤手术切除组织送检率100%。手术离体组织送检率100%。（十三）术后患者管理（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行）有术后患者管理制度与流程。手术质量管理（手术科室质量与安全管理小组按要求开展质量控制工作，活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》能体现）1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。（科室自评）5、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6、对相关人员进行质量与安全管理培训与教育。（有记录）手术质量管理指标1.对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。(医院明确手术科室的质量与安全指标，科室登记上报。)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数。手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。围术期预防性抗菌药的使用。单病种过程（核心）质量管理的病种。2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。根据数据分析，采取有针对性的改进措施。(记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》)非计划再次手术有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。（医院制定制度与流程，科室备有，知晓并执行）科室有记录，并上报主管部门四、医院服务1.预约诊疗医务人员熟知预约诊疗制度与流程，出院复诊患者实行中长期预约。（医院制定制度与流程，科室备有资料，知晓并执行；病人出院记录应告知、预约复诊时间）2.按时出诊医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。（科室有出诊替代方案，门诊有特殊情况无法出诊应告知门诊办公室。检查时查看出诊登记、告知患者的原始资料。）4.急诊抢救急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。（重点病种相关科室有流程与职责，熟悉并执行）急诊科室制定5.转科、转院执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。（医院制定相关制度及流程，科室备有，知晓并执行）科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。（科室制定处理制度、流程、方案，并执行。）五、患者安全（一）查对制度（科室备有查对制度和相应的方法、核对程序，知晓并落实。检查时现场抽查落实情况）1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.各科室严格执行查对制度。4.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。二）身份识别（医院制定相关制度和流程，科室备有，知晓并执行。检查时现场检查。）1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者，规定身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。科室有转科交接登记（三）腕带使用1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。（医院制定，科室知晓并执行）2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）使用“腕带”识别患者身份。（相应科室执行）3.对手术室、急诊抢救室的手术患者，以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。（相应科室执行）（四）危急值报告1.有危急值管理制度与工作流程，包括重要的检查（验）结果等报告的范围。（医院制定制度与流程，科室备有，知晓并执行）2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。（有处置记录和反馈）4.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。（医技科室根据制度备有相应的危急值项目表）（五）医疗安全（不良）事件上报1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。（医院制定制度与流程，科室备有，知晓并执行）2.有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。（科室有无医疗安全（不良）事件的报告程序。科室登记记录）3.每百张床位年报告≥10件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。（六）患者参与1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。（医院制定相关规定，科室备有，知晓并执行）2.针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。（临床科室执行，有健康教育、供患者选择的诊疗方案的相关材料）3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。（病区有无鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料）4.患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。（临床科室执行，检查时向病区患者或亲属了解请况）5.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。（医院制定相关制度，科室备有，知晓并执行）6.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。（检查时随机抽查门诊和住院患者了解落实请况）六、医院感染管理（一）手卫生洗手正确率≥85%，查看临床科室对手卫生规范执行情况的监督检查记录及整改措施。（二）依据《医院感染管理办法》加强医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。查看临床科室医院感染相关会议记录，查看是否按期召开、有无对医院感染现在进行分析、对存在问题的反馈及改进措施。查看临床科室医院感染制度落实情况和自查记录，对发现问题及缺陷有无改进措施。有医院感染暴发报告流程与处置预案医务人员掌握医院感染暴发报告流程、处置预案知晓情况，要求知晓率达到100%。重点科室制定医院感染暴发演练的脚本，并进行演练。有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动现场查看对多重耐药菌（MRSA和VRE等）控制措施落实情况（包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等）。查看微生物室每季度一次为临床提高耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性汇总分析报告。查看临床科室定期对消毒剂的浓度、有效性等监测资料消毒供应中心、手术室、腔镜中心、血透中心等相关设备设施定期检测资料。安徽省三级医院评审临床组检查手册（一）临床组共五人检查，检查时间为二天半。（二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理、医务部、质管办。（三）五人分工：甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；乙：内科系统随机两个科、介入诊疗、感染性疾病科、新生儿室；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；丁：外科系统随机两个科、手术室、麻醉与镇痛；戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。三、检查内容（一）第二章医院服务（除第五节基本医疗保障服务管理为管理组）（二）第三章患者安全（第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组）：（三）第四章医疗质量管理与持续改进四、检查方法（一）临床科室：（1）参加早交班，参加1次教学查房过程。（2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、预案。4）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况等。（5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：核心制度、病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况。（6）查阅运行病历5份，了解相关规范的落实情况追踪检查：追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→在医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→差职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）→分诊与导诊（岗位职责知晓）→候诊（环境与健康教育）→就诊（诊疗质量）→检验（时间与质量）→收款→取药等全过程，询问该病人就医感受。追踪检查之八，急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→取药或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。谢谢大家!