急性肾炎

积石山县癿藏镇社区卫生服务中心住院病历 姓名:马尕西木 科室:内科 床位号:005床 住院号:20140064 第 页 1 入 院 记 录 姓名:马尕西木 出生地:积石山县小关乡 性别:男 单位或住址:小关乡唐藏村 年龄:45岁 病史陈述者:患者 民族:回 可靠程度:可靠 婚况:已婚 入院时间:2014年2月19日9时 职业:农民 病史采集时间:2014年2月19日9时 病史记录时间:2014年2月19日 9时 主诉:双侧眼睑浮肿伴腰痛、乏力半月,加重三天。 现病史:患者于入院前半月无明显诱因出现双侧眼睑浮肿,并伴腰痛、全身乏力,自在家口服药物治疗(具体不详)后,眼睑浮肿、腰痛、乏力症状未见明显缓解,还伴有蛋白尿、头晕症状。于入院前三天,患者眼睑浮肿、腰痛症状明显加重,且出现纳差症状,速到我社区中心求治,被诊断为“急性肾小球肾炎”,我院以“急性肾小球肾炎”收住入院。病程中,无头痛,无牙关紧闭及二便失禁,无心悸、胸痛,无咳血,无腹痛、无腹泻,无呕血黑便,无尿频、尿痛,无近期明显消瘦史。 既往史:既往体健,否认“肝炎、结核及伤寒”等传染病史,无地方病及职业病史,无外伤、手术、输血史,无循环、呼吸、消化内分泌、血液、神经精神等系统病史。无药物、花粉等过敏史。 个人史:出生原籍,否认疫区、地方病区居住史,生活居住条件尚可,无传染病接触史,无毒物、粉尘、放射性物质接触史,无饮酒嗜好。 家族史:否认家族性遗传病史,家庭成员中无传染病史。 体 格 检 查 T :36.3℃, P :72次/分, R :20次/分, Bp :130/92mmHg 神志清楚,发育正常,营养良好,缓慢步入病房,自动体位,查体合作,对答切。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性不良,全身各浅淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形,眼睑中度浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,鼻中隔无偏曲及未见异常分泌物,唇无发绀,口角无歪斜,口腔无特殊气味,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张及未见异常波动。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸动 姓名:马尕西木科室:内科床位号:005床住院号:20140064 度一致,语颤无增减,未触及胸膜摩擦感及握雪感,叩诊两肺呈清音。听诊两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心界叩诊不大,心率72次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及肿大,全腹无压痛,无反跳痛。右上腹无压痛,莫菲氏征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音如常。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾。生理反射存在,病理反射未引出。肛门及外生殖器未查。 辅助检查:附后。 初步诊断: 1.急性肾小球肾炎 医师签名:范将辉 姓名:马尕西木科室:内科床位号:005床住院号:20140064 首次病程记录 2014年02月19日10:00 患者马尕西木,女,45岁,系积石山县小关乡唐藏村十社人,主因“双侧眼睑浮肿伴腰痛、乏力半月,加重三天。”,以“急性肾小球肾炎”收住入院。 患者于入院前半月无明显诱因出现双侧眼睑浮肿,并伴腰痛、全身乏力,自在家口服药物治疗(具体不详)后,眼睑浮肿、腰痛、乏力症状未见明显缓解,还伴有蛋白尿、头晕症状。 于入院前三天,患者眼睑浮肿、腰痛症状明显加重,且出现纳差症状,速到我社区中心求治,被诊断为“急性肾小球肾炎”,我院以“急性肾小球肾炎”收住入院。病程中,无头痛,无牙关紧闭及二便失禁,无心悸、胸痛,无咳血,无腹痛、无腹泻,无呕血黑便,无尿频、尿痛,无近期明显消瘦史。检查:T:36.3℃,P:72次/分,R:20次/分,Bp:130/75mmHg。神志清楚,发育正常,营养良好,缓慢步入病房,自动体位,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性不良,全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,鼻中隔无偏曲及未见异常分泌物,唇无发绀,口角无歪斜,口腔无特殊气味,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张及未见异常波动。气管居中,甲状腺无肿大。 胸廓对称无畸形,双肺呼吸动度一致,语颤无增减,未触及胸膜摩擦感及握雪感,叩诊两肺呈清音。听诊两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心界叩诊不大,心率72次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹腹平软,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及肿大,全腹无压痛,无反跳痛。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,生理反射存在,病理反射未引出。肛门及外生殖器未查。 辅助检查:附后。 初步诊断: 1.急性肾小球肾炎 诊断依据: 1、病史:双侧眼睑浮肿伴腰痛、乏力半月,加重三天。 2、既往史。 姓名:马尕西木科室:内科床位号:005床住院号:20140064 3、体征及查体所见。 4、辅助检查提示。 诊疗: 1、积极给予抗炎、利尿、降压、对症等治疗; 2、积极行相关常规检查。 医师签名:范将辉 姓名:马尕西木科室:内科床位号:005床住院号:20140064 病程记录 2014-02-20-9:00 患者神志清,精神、睡眠差,饮食可,自诉双侧眼睑浮肿、全身乏力、食欲不振、上腹部疼痛未减轻,体查:体温:36.6O C 脉搏:75次/分呼吸:18次/分血压:120/73mmHg,口干,心肺未见异常,腹软,给于抗炎、利尿、降压、对症等治疗; 范将辉 2014-02-21-9:00 患者精神差,睡眠尚可,自诉:双侧眼睑浮肿伴全身乏力、食欲不振、上腹部疼痛未减轻。查体:体温:36.7O C 呼吸:18次/分脉搏:75次/分血压:120/65mmHg,心肺无异常,腹软,无明显压痛,肠鸣音活跃。治疗同前。 范将辉 2014-02-20-9:00 患者精神、睡眠尚可。自诉:双侧眼睑浮肿伴全身乏力、食欲不振、上腹部疼痛有所减轻,查体:体温 36.8O C,呼吸19次/分,脉搏78次/分,血压 120/67mmHg,心肺无异常,腹软,无明显压痛,肠鸣音活跃。治疗同前。 范将辉 2014-02-20-9:00 患者精神、睡眠尚可。自诉:双侧眼睑浮肿伴全身乏力、食欲不振、上腹部疼痛消失。查体:体温36.5O C,呼吸19次/分,脉搏75次/分,血压 120/67mmH,心肺无异常,腹软,无明显压痛,肠鸣音活跃。现患者病情已好转,患者要求出院,经请示上级医师同意后准予出院。 范将辉 积石山县癿藏镇社区卫生服务中心住院病历 姓名:马尕西木 科室:内科 床位号:005床 住院号:20140064 第 页 6 出院小结 患者:马尕西木 性别:男 年龄:45 住址:小关乡唐藏村十社 入院时间:2014.02.19 出院时间:2014.02.26 住院天数:7天 入院诊断:急性肾小球肾炎 入院情况(病史,体征及化验检查): 主诉:双侧眼睑浮肿伴全身乏力五日,加重2日。查体:双侧眼睑中度浮肿,双侧腰部叩痛明显。 诊疗经过: 1.进一步完善检查及明确诊断; 2.给予抗炎、对症、支持等治疗。 出院诊断:急性肾小球肾炎 出院情况:好转 出院医嘱: 1、低盐低脂饮食; 2、按时服药; 3.不适随诊 医师签名:范将辉