祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录
科室:外科 姓名:饶春莲 床号:13床 住院号:
入 院 记 录(一)
姓名:饶春莲 性别:女 年龄:57岁 婚姻:已婚
籍贯:湖南祁阳 民族:汉族 职业:务农
住址(单位):浯溪镇连鱼塘村6组 病史陈述者:患者本人
入院时间:2013-01-28
时间:2013-01-28
主诉:双侧腰背疼痛,伴尿频尿急,向会阴部放射5小时。
现病史:患者自诉5小时前无明显诱因出现双侧腰背疼痛及下腹部疼痛不适,呈持续性胀痛,伴尿频尿急,向会阴部放射,伴恶心,呕吐两次,为胃
物,无畏寒、发热,小便短赤,未作任何诊治。急来我院就诊。以 “泌尿系结石”收住院治疗。
既往史:既往体健,否认“肝炎”“结核”病史,否认“高血压” “冠心病”“糖尿病”病史。无食物药物过敏史。
个人史:生于原籍,未去过外地,否认“血吸虫”疫水接触史,无不良嗜好。生活起居欠规律。
婚育史:适龄结婚,爱人及子女均体健。
月经史:13岁,3-4天/25-28天,50岁绝经。无痛经史.
家族史:家族成员无特殊病史可询。
体 格 检 查
T:37.0℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg。发育正常,营养中等,急性痛苦面容,自动体位,神志清楚,体查合作,全身皮肤巩膜无黄染,浅
淋巴结无肿大,头颅形态大小正常,双侧瞳孔圆形等大,光反灵敏。耳廓无畸形,鼻翼无煽动,口唇无发绀,咽部无充血,双扁桃体不肿大,颈软,气管居中,甲状腺不
祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录
科室:外科 姓名:饶春莲 床号:13床 住院号:
入 院 记 录(二)
肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动自如,语颤正常,双肺叩呈清音,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音,心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内侧 ,
0.5cm,触无震颤,心界不扩大,心率80次/分,心律齐,未闻及杂音。腹部平坦
未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹肌不紧张,双侧腰腹部深压痛,无反跳痛,
肝脾肋下未扪及,肝区无扣痛,膀胱叩痛,双肾区叩击痛,移动性浊音㈠,肠鸣音
4 次/分。
专科情况:腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹肌不紧张,双侧腰腹部深压痛,无反跳痛,双输尿管行程有压痛点。肝脾肋下未扪及,肝区无扣痛,膀胱区叩痛,双肾区叩击痛,移动性浊音㈠,肠鸣音4 次/分。
门诊资料:缺。
入院诊断:.双肾结石。
医生签名:严三宝
祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录
科室:外科 姓名:饶春莲 床号:13床 住院号:
首次病程记录
2013-01-28-13:30
1、病例特点:
(1)患者饶春莲,女 ,57岁。
(2)临床表现:双侧腰背疼痛,伴尿频尿急,向会阴部放射5小时。
(3)既往史:既往体健,否认“肝炎”“结核”病史,否认“高血压” “冠心病”“糖尿病”病史。无食物药物过敏史。
(4)体格检查:T:37.0℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg。神志清楚,检查合作,自动体位,急性痛苦面容,皮肤及巩膜无黄染,心肺(—)。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹壁浅静脉不曲张,腹肌不紧张,双侧腰腹部深压痛,无反跳痛,双输尿管行程有压痛点。肝脾肋下未扪及,肝区无叩痛,膀胱叩痛,双肾叩击痛,移动性浊音㈠,肠鸣音4 次/分。
(5)门诊资料:缺。
2、初步诊断:双肾结石。
3、诊断依据:1)双侧腰背疼痛,伴尿频尿急,向会阴部放射5小时。2)双侧腰腹部深压痛,双输尿管行程有压痛点,膀胱叩痛,双肾叩击痛。B超检查及血尿常规可确诊。
4、病例分型:B型。
5、诊疗计划:1〕完善相关检查。
2〕抗炎止痛护胃碱化尿液等对症处理。
3〕中药排石治疗。
医生签名:严三宝
祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录
科室:外科 姓名:饶春莲 床号:13床 住院号:
病程记录
2013-01-29 8:00 上级医生查房记录
随院长查房,腹痛减轻,无呕吐。详细询问了病史并仔细作了体查。双侧腰腹部疼痛,向会阴部放射而入院。双腰腹深压痛,无反跳痛,双肾区叩击痛。根据B超检查及血尿常规可确定当前诊断。肯定了目前的处理。指示继加强抗炎止痛护胃碱化尿液等对症处理。同时给予中药排石治疗。完善相关检查。
医生签名:严三宝
2013-01-30-8:00
患者诉双侧腰腹部疼痛较昨日明显缓解。精神可,小便色红,体格检查:三测正常,双侧腰腹部压痛(+),无反跳痛,双肾区叩痛(+)移动性浊音(—),肠鸣音可,昨血糖血脂肝肾功能基本正常,乙肝三对甲肝丙肝均(—).继抗炎止痛碱化尿液等治疗
。
医生签名:严三宝
2013-02-01-13:00
患者自觉症状消失,未诉特殊不适,一般情况可,生命体征平稳,腹部无明显阳性体征,病情好转,患者
出院。带中药排石治疗。定期复查。
医生签名:严三宝
祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 出 院 记 录
住院号: 病案号:
姓名
饶春莲
性别
女
年龄
57岁
床号
13
入院日期
2013年01月 28 日
出院日期
2013 年02月01日
住院天数
5天
入院诊断
双肾结石
出院诊断
双肾结石
入院时病情,阳性体征及重要医技科检查:
双侧腰背疼痛,伴尿频尿急,向会阴部放射5小时。双侧腰腹部深压痛。双侧输尿管行程有压痛点,膀胱叩痛,双肾叩击痛。B超检查及血尿常规可确诊。
治疗经过及治疗效果:
患者入院后完善各项检查,予抗炎止痛解症补液等对症支持治疗。中药治疗。疗效可.
出院时情况(症状体征)及出院原因:
患者自觉症状消失,未诉特殊不适,一般情况可,生命体征平稳,腹部无明显阳性体征,病情好转,患者要求出院。
出院医嘱:
1)带药出院,2)不适随诊。
罗音,心 医师签名:严三宝