结核性腹膜炎教案三峡大学临床医学教育管理中心
第1次课 授课时间 2011年 10 月 11 日 教案完成时间:2010年10月4日
课程名称
内科学
年 级
2008级
专业、层次
临床医学本科
教 员
任习芳
专业技术职务
副主任医师
级授课方式(大、小班)
大班
学时
2
授课题目(章、节)
肠结核、结核性腹膜炎
基本教材或主要参考书
1.《内科学》第七版
2.《实用内科学》第十一版
教学目的与教学要求:
1、掌握肠结核和结核性腹...
三峡大学临床医学教育管理中心
第1次课 授课时间 2011年 10 月 11 日
完成时间:2010年10月4日
课程名称
内科学
年 级
2008级
专业、层次
临床医学本科
教 员
任习芳
专业技术职务
副主任医师
级授课方式(大、小班)
大班
学时
2
授课题目(章、节)
肠结核、结核性腹膜炎
基本教材或主要参考书
1.《内科学》第七版
2.《实用内科学》第十一版
教学目的与教学要求:
1、掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现及诊断依据;
2、熟悉肠结核和结核性腹膜炎的病理特点;
3、了解肠结核和结核性腹膜炎的并发症和治疗。
大体内容与时间安排,教学
:
1、结核性腹膜炎——1个学时
2、肠结核——1个学时
教学重点、难点:
1、肠结核和结核性腹膜炎的病理特点与临床表现的关系;
2、肠结核和结核性腹膜炎的辅助检查及诊断依据;
教研室审阅意见: 同意实施。
(教学组长签名)
年 月 日
(教案续页)
基 本 内 容
辅助手段和
时间分配
肠 结 核
(Intestinal Teberculosis)
一、概述
定义:肠结核是由结核杆菌侵犯肠壁引起的慢性特异性炎症。
发病情况:肠结核在发展中国家迄今仍是消化道常见病之一,发病年龄以青壮年多见,20—40岁患者占60—70%。女性高于男性,男女之比约为1﹕ 3。
二、病因及病理
(一) 病因
肠结核绝大多数继发于肠外结核,主要是肺结核,少数约10%原发于肠道称为原发性肠结核。
1、 肠道感染(经口感染)是结核杆菌侵犯肠道的主要途径。
好发部位:回盲部(85—90%)最多见,其次是升结肠、空肠、阑尾。
原因:(1)生理情况下,肠内容物在经过回盲瓣之前,停留时间较长,结核杆菌与该处肠粘膜接触的时间较长,增加了肠粘膜的感染机会。
(2)该部位LT丰富,结核杆菌容易生长。
2、 2、血行播散:肠外结核病经血行播散侵犯肠壁。见于粟粒性肺结核。
3、 直接蔓延:邻近脏器的结核病灶直接蔓延至肠道,如女性盆腔结核。
(二)病理
溃疡型:占60%,结核性溃疡可单发或多发,深浅不一,深者可达肌层或浆
膜层,边缘不规则,溃疡沿淋巴管走向呈环状 ,修复时瘢痕收缩导致环形狭窄。
增殖型:占10%,纤维组织增生,瘢痕及结核性肉芽肿形成包块增殖性狭窄。
混合型:占30%,增殖性狭窄和瘢痕性环形狭窄同时存在。
三、临床表现
1、腹痛 约80—90%的患者有慢性腹痛。
部位:与病变所在位置有关,多在右下腹,少数在脐周或全腹。
性质:一般为隐痛,时有绞痛,合并肠梗阻或急性穿孔时腹痛突然加剧。
影响因素:进餐可诱发或加重疼痛,腹泻与呕吐后疼痛可暂时缓解。
2、腹泻、便秘或交替出现
溃疡型以腹泻多见,呈糊状或水样,3—6次/日, 不含粘液和脓血。
增殖型以便秘多见。
3、腹部肿块:约30—40%的患者可触及肿块。
见于:增殖型和混合型,常位于右下腹,位置较深,相对固定,质地偏硬,表面不平伴压痛。
4、其它消化道症状:恶心、呕吐、纳差、腹胀,后期肠狭窄时可出现部分或完全性肠梗阻症状。
5、全身症状:溃疡型多有TB中毒症状
6、肠外结核的表现:肺TB、肠系膜淋巴结TB、结核性腹膜炎、盆腔TB、肾
TB可有相应症状。
7、并发症 肠梗阻:最多见,一般为慢性不完全性肠梗阻。
肠穿孔:发生率:1—10%,多数为慢性穿孔 包裹性脓肿或肠瘘,见于溃疡型。偶有急性穿孔。
肠出血:溃疡型侵袭血管所致,少见(溃疡边缘与基底部多有闭塞性动脉内膜炎)
四、实验室及辅助检查
1、血Rt:RBC↓ Hb↓
2、ESR ↑
3、PPD:强(+)
4、X线检查:X线钡餐造影用钡剂灌肠检查
表现:1)肠粘膜皱襞粗乱、增厚、溃疡形成。
2)肠腔狭窄、近端肠腔扩张,狭窄肠壁僵硬、缩短、变形、结肠袋消失。
3)溃疡型肠结核:钡剂在病变肠段呈现激惹征象,钡剂排空很快,而在病变上下肠段充盈良好——X线钡剂跳跃现象(Stierlin征)
5、结肠镜检查:
表现:粘膜充血、水肿、环形溃疡、炎性息肉、肠腔狭窄。
活检:干酪坏死性肉芽肿或TB杆菌——确诊
五、诊断
诊断依据:1、病史:青壮年患者,有肠外TB病史。
2、症状及体征
3、X线、结肠镜检查有典型改变。
4、治疗性诊断:抗结核治疗3—6周病情明显改善者可确诊。
鉴别诊断:
Crohn病
右半结肠癌
肠阿米巴病
肠恶性淋巴瘤:一般情况差,包块出现早,可伴有浅表淋巴结、肝脾肿大,肺门淋巴结肿大。抗结核治疗无效。
六、治疗
1、抗结核治疗
治疗原则及治疗
基本同肺结核
2、饮食:以营养丰富、易消化、刺激性小的食物,腹泻明显者给少渣饮食。
3、手术治疗
手术前和手术后均进行抗结核治疗
适应症:(1)急性穿孔
(2)局限性穿孔伴有脓肿或瘘管形成
(3)瘢痕引起肠狭窄
(4)完全性肠梗阻
4、对症治疗
腹痛:阿托品或其它抗胆碱能药物
腹泻严重:纠正水盐电解质紊乱
不完全肠梗阻:胃肠减压
结核性腹膜炎
一、概述
定义:是由结核杆菌感染引起的慢性弥漫性腹膜炎。
发病情况:占结核病的5%,发病年龄以青壮年多见。国内报道的一组333例结核性腹膜炎20—40岁患者占61.5%,女性略多于男性。男女之比约1:1.8,其可能与女性盆腔结核或内分泌有关。
二、病因
TB杆菌侵犯腹膜的途径主要有两条:
直接蔓延:腹腔内结核病灶直接蔓延是主要的感染途径,最常见是输卵管TB或肠TB腹膜。少数由肠系膜淋巴结结核干酪坏死灶破溃(急性结核性腹膜炎)、胸膜结核或脊柱结核蔓延所致。
故本病常合并有肠系膜淋巴结结核、肠TB、女性盆腔结核,统称为腹结核。
血行播散:活动性肺结核,是结核杆菌血行播散到腹膜的主要来源。
其它来源:骨及泌尿生殖系结核等。
三、病理
根据病理特点分为三型:
腹水型(渗出型):1、腹膜充血,有许多黄白色或灰白色粟粒样TB结节
2、腹腔内有浆液性渗出液,包括有纤维素渗出,故在腹水吸收过程中可形成粘连,使腹水呈包裹性。腹水呈草绿色,少数呈血性腹水。
干酪型:1、以干酪坏死性病变为主,常有肠系膜淋巴结的干酪坏死
结核性脓肿
2、肠曲、大网膜、肠系膜及腹腔其它脏器之间相互粘连、分隔成许多小房 肠腔、阴道破溃形成瘘管。
粘连型:有大量纤维组织增生,腹膜、肠系膜明显增厚,腹腔内脏器粘连成团块而引起肠梗阻。
四、临床表现
(一)起病形式:起病急缓与病理类型有关,临床表现差异较大,多数起病缓慢,发病数周或数月才就诊,少数人起病急骤,有部分病人无自觉症状,而是在其它腹部手术时偶然发现。
(二)症状
1、发热:常见症状,以低热或中等度发热为主,少数病情较重者可有高热达40℃,同时伴有盗汗、乏力、体重下降、食欲不振等TB中毒症状。
2、 腹痛:也是常见症状,以慢性腹痛多见。
部位:慢性腹痛常固定在某一部位,脐周或下腹。急性腹痛呈全腹痛。
性质:隐痛、钝痛或阵发性绞痛(腹膜严重粘连时或合并肠结核致肠梗阻时呈阵发性绞痛)
3、腹胀:有中等量以上腹水的病人常感到腹胀,但部分腹水不明显的病人亦有腹胀,可能是肠胀气和肠道功能紊乱有关。
4、腹泻与便秘:以腹泻多见,大便不成形,3—4次/日,部分病人表现便秘或交替出现(肠道功能紊乱)
(三)体征
1、腹块:见于粘连型和干酪型患者,多位于脐周。
2、腹部膨隆:腹膜严重粘连时腹部出现局部膨隆,大量腹水时呈蛙状腹。 3、腹壁柔韧感、压痛:干酪型不仅有压痛,而且有反跳痛。
4、移动性浊音(+)
五、实验室及辅助检查
1、腹水检查
Rt:渗出液,细胞分类 LC ↑
生化:Glu<3.4mmol/L
PH <7.35 细菌感染
腺苷脱氨酶活性↑—— 提示结核性腹膜炎
细胞学检查:查异型细胞排出癌性腹水。
2、腹腔镜检查:适用于腹水型而诊断困难时,腹水尽量抽尽。
表现:腹膜有散在的黄色或白色粟粒状的结核结节,活检有确诊价值。
3、B超检查:腹水和包裹性积液
4、X线检查:平片:钙化灶、腹膜增厚。
钡餐检查:肠粘连、肠瘘、肠外肿块。
六、诊断及鉴别诊断
诊断依据:1、病史:青年女性,肺结核或其它腹外结核病史。
2、症状及体征
3、腹水检查
鉴别诊断:1、伤寒
2、肝硬化腹水
3、癌性腹水
七、治疗
1、一般治疗 饮食:高蛋白、高维生素
2、抗结核治疗
3、对症治疗 腹水明显时放腹水
4、肾上腺皮质激素治疗
有严重结核中毒症状,血行播散、多发性浆膜结核者可短期应用肾上腺皮质激素,同时足量有效抗结核治疗。
强的松 30㎎ qd
5、手术治疗
适应症:(1)并发完全性肠梗阻
(2)急性肠出血
(3)肠瘘以抗结核治疗无效者。
1.5个学时
0.5个学时
0.5个学时
(教案末页)
小 结
首先概括性讲述急性胰腺炎的临床特点。然后重点讲解急性胰腺炎的概念、病理、临床表现、实验室检查、诊断鉴别诊断以及治疗。重点讲解重症急性胰腺炎的治疗原则。讲解慢性胰腺炎的病因、发病机理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗及预后。边讲解边要求学生回答相关重点问题,最后进行
。
复习思
考题、作
业题
1.急性胰腺炎的常见病因有哪些?
2.慢性胰腺炎有哪些临床表现?
3.如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值?
4.简述急性胰腺炎的鉴别诊断。
5.急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容?
实施情
况及
分析
同学们掌握急性胰腺炎炎的临床表现,掌握重症急性胰腺炎炎的诊断
和治疗原则。
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