过敏性紫癜(混合型)病例

入院记录 姓名:xxx 工作单位:无 性别:男职业:学生 年龄:17岁入院时间:2012年10月21日11时30分 民族:汉族记录时间:2012年10月21日13时17分 籍贯:xxxx 病史陈述者:患者本人 婚姻:未婚可靠程度:可靠 家庭地址:xxxx 诉:双下肢皮肤瘀点、瘀斑3天。 3天,因饮食不洁后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑,数目多,对称出现,无腹痛,无腹泻,无血便、血尿,无恶心、呕吐、呕血,偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。患者因上学等原因,未行进一步检查及治疗,双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重,数目较前增多,伴有明显踝关节疼痛,无腹痛、腹泻,无血便、血尿,无恶心、呕吐、呕血,在当地卫生院就诊,初步考虑:过敏性紫癜,建议转上级医院就诊,为求进一步明确诊治,来我院就诊,门诊血常规:WBC15.82×109/L,HGB162g/L,RBC5.12×1012/L,PLT194×109/L;尿常规:尿潜血:(-)cell/Ul,尿蛋白(-)。以"过敏性紫癜"收住我科。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常。 病等慢性病史。否认输血及血制品史。否认药物过敏史,预防接种史不详。 个人史:生于原籍,居住至今。无疫区居住史。生活规律。无毒物及放射线接触史。无特殊不良嗜好。 婚育史:未婚未育。 ,否认家族肿瘤病史。 体格检查 T36.8℃,P92次/分,R20次/分,BP110/60mmHg, 患者发育正常,营养好,神志清楚,步入病室,自动体位,查体合作,问答切题。全身皮肤粘膜无黄染,无蜘蛛痣及肝掌,双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点,略高出皮肤,压之不褪色,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双侧眼睑无浮肿, 巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。外耳道无异常分泌物,听力粗测正常,乳突无压痛。鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物, 通气良好,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,颈动脉搏动无异常,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。双侧胸廓对称,肋间隙等宽,呼吸动度一致,语颤无增减,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内1cm处,搏动不弥散,未触及震颤,心界如常,心率92次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,周围血管征阴性。腹平坦,未见胃肠形及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音约3次/分。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢无畸形,活动自如。膝反射等生理反射存在,病理反射未引出。肛门、外生殖器未查。 专科检查:全身皮肤粘膜无黄染,无蜘蛛痣及肝掌,双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点,略高出皮肤,压之不褪色,无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。 实验室检查及器械检查 患者入院前门诊血常规:WBC15.82×109/L,HGB162g/L,RBC5.12×1012/L, PLT194×109/L;尿常规:尿潜血:(-)cell/Ul,尿蛋白(-)。 初步诊断: 过敏性紫癜(混合型) 2012年10月21日13时27分首次病程记录 患者xxx,男,17岁,汉族,未婚,住址:xxxxxxx "双下肢皮肤瘀点、瘀斑3天"就诊。本科以"过敏性紫癜(混合型)"收治入院。 患者于入院前3天,因饮食不洁后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑,数目多,对称出现,无腹痛,无腹泻,无血便、血尿,无恶心、呕吐、呕血,偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。患者因上学等原因,未行进一步检查及治疗,双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重,数目较前增多,伴有明显踝关节疼痛,无腹痛、腹泻,无血便、血尿,无恶心、呕吐、呕血,在当地卫生院就诊,初步考虑:过敏性紫癜,建议转上级医院就诊,为求进一步明确诊治,来我院就诊,门诊血常规: WBC15.82×109/L,HGB162g/L,RBC5.12×1012/L,PLT194×109/L;尿常规:尿潜血:(-)cell/Ul,尿蛋白(-)。以"过敏性紫癜"收住我科。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常。 T36.8℃,P92次/分,R20次/分,BP110/60mmHg 患者发育正常,营养好,神志清楚,步入病室,自动体位,查体合作,问答切题。全身皮肤粘膜无黄染,无蜘蛛痣及肝掌,双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点,略高出皮肤,压之不褪色,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五 官无畸形。双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。外耳道无异常分泌物,听力粗测正常,乳突无压痛。鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,通气良好,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,颈动脉搏动无异常,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。双侧胸廓对称,肋间隙等宽,呼吸动度一致,语颤无增减,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内1cm处,搏动不弥散,未触及震颤,心界如常,心率92次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,周围血管征阴性。腹平坦,未见胃肠形及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音约3次/分。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢无畸形,活动自如。膝反射等生理反射存在,病理反射未引出。肛门、外生殖器未查。 专科检查:全身皮肤粘膜无黄染,无蜘蛛痣及肝掌,双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点,略高出皮肤,压之不褪色,无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。 WBC15.82×109/L, HGB162g/L,RBC5.12×1012/L,PLT194×109/L;尿常规:尿潜血:(-)cell/Ul,尿蛋白(-)。 初步诊断: 过敏性紫癜(混合型)诊断依据: 1.患者xxx,男,17岁,因"双下肢皮肤瘀点、瘀斑3天"就诊。 2.全身皮肤粘膜无黄染,无蜘蛛痣及肝掌,双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点,略高出皮肤,压之不褪色,无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。 3.患者入院前门诊血常规:WBC15.82×109/L,HGB162g/L,RBC5.12×1012/L,PLT194×109/L;尿常规:尿潜血:(-)cell/Ul,尿蛋白(-)。 鉴别诊断: 1.特发性血小板减少性紫癜:特发性血小板减少性紫癜的形态不高出皮肤,分布不对称,血小板计数减少,故不考虑此病。 2.脑膜炎双球菌败血症:该病引起的皮疹与紫癜相似,但本症中毒症状重,白细胞明显增高,刺破皮疹处涂片检菌可为阳性。故不考虑该病。 3.EVANS综合症:是ITP伴自身免疫性贫血,病人除具有符合ITP的全部诊断外,还有自身免疫性溶血性贫血的诊断标准条件,包括溶血的表现和化验及COOMBS试验阳性。故不考虑该病。 诊疗计划: 1.进一步检查 1)查血常规、尿常规、粪常规+潜血; 2)查肝功、肾功、电解质; 3)查胸片、心电图、腹部及泌尿系彩超。 4) 查24小时尿蛋白定量。 2.治疗计划 1)请xx主任医师查看病人,确定诊断,并汇报诊疗。 2)给予抗过敏、激素冲击及对症、支持治疗; 3)检查结果回报后调整治疗方案。 2012年10月21日15时31分患者病情评估及医患沟通记录患者xxx,男,17岁,因"双下肢皮肤瘀点、瘀斑3天"就诊。初步诊断:过敏性紫癜;拟进一步查血常规、尿常规、粪常规+潜血;查肝功、肾功、电解质;腹部及泌尿系彩超、胸片、心电图,24小时尿蛋白定量等检查;暂给予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗,改善血管通透性,抗感染,对症支持治疗,患者经积极治疗,坚持合理饮食,可治愈。现已将诊疗计划及病情预后告知患者家属,患者及家属同意我科检查治疗方案。 患者或家属签字:医师签字: 2012年10月22日09时30分xxx副主任医师代主治医师查房记录患者精神尚可,进食后无上腹部疼痛不适,无四肢关节疼痛,皮肤无痛,无痒,无鼻出血及牙龈出血,无咯血、呕血,睡眠尚可,大、小便正常。查体:双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点,略高出皮肤,压之不褪色,心率80次/分,各瓣膜区未闻及杂音,腹软,上腹部压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。患者入院前门诊血常规:WBC15.82×109/L,HGB162g/L,RBC5.12×1012/L, PLT194×109/L;尿常规:尿潜血:(-)cell/Ul,尿蛋白(-)。xxx副主任医师查房后指出:根据患者临床表现,可初步诊断为:过敏性紫癜;给予甲泼尼龙80mg/日冲击治疗,口服氯雷他定抗过敏,等对症治疗,嘱患者饮食控制,口服袢托拉唑注射液静滴预防胃粘膜出血,观察病情的变化。遵嘱执行。 2012年10月23日10时30分xx主任医师查房记录 患者精神尚可,上腹部无疼痛,无四肢关节疼痛,无咯血、呕血,无黑粪,睡眠一般,大便正常。查体:双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点,略高出皮肤,压之不褪色,心率82次/分,各瓣膜区未闻及杂音,腹软,上腹部轻度压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。过敏原筛查检查示:组胺(+)谷氨酸钠(+)谷氨酸钙酸(+)谷氨酸钾(+)乳酸杆菌(+);粪常规+潜血:(+)。肝功能:Tbil 22.0mmol/L,DBil 7.0mmol/L,ALT 12.2U/L,AST 24.2U/L,Alb 49.5g/L;肾功:BUN 4.2mmol/L,Cre 83.4umol/L,UA 374.7umol/L,CO2-CP 31.0mmol/L;xx主任医师查房后指出:同意患者目前诊断,激素其作用机制:减少PAIg(血小板相关抗体)生成及减轻抗原抗体反应;抑制单核-吞噬细胞系统对血小板的破坏;改善毛细血管通透性;刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放;患者目前进食后上腹部无疼痛不适,恶心,无呕吐,皮肤无痛、无痒,散在大小不等的出血点、瘀点逐渐消退,甲泼尼龙80mg/日冲击治疗,预防激素副作用,积极预防感染治疗,观察病情变化,遵嘱执行。 2012年10月24日10时00分 患者精神良好,上腹部无疼痛,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无四肢关节疼痛,皮肤无痛、无痒,无鼻出血及牙龈出血,无呕血、黑粪,睡眠一般,大便正常。查体:散在大小不等深红色的出血点、瘀点开始消退,心率74次/分,各瓣膜区未闻及杂音,腹软,上腹部无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。目前治疗效果明显,腹部疼痛明显缓解,可给予清流食,严格饮食控制,瘀点、瘀斑已开始消退,调整剂量,甲泼尼龙减量为40mg/日治疗,继续同前营养支持治疗,嘱患者注意保暖及预防感染。 2012年10月25日10时00分 今日中xx主任医师xx中医查房。患者xxx,男,17岁,因"双下肢皮肤瘀点、瘀斑3天"就诊。初步诊断:过敏性紫癜;患者起病较急,全身皮肤紫癜散发,尤以下肢及臀部居多,呈对称分布,色泽鲜红,大小不一,或伴痒感,经治疗明显消退,舌质红,苔薄黄,脉浮数; 中医诊断:葡萄疫 中医辩证:风邪袭表 治法:清热解毒,凉血止痒 处方:当归引子加味。 口服(草药):生地18g,赤芍10g,当归10g,川芎10g,荆芥10g,防风10g,黄芪18g,白蒺藜10g,首乌10g,黄连5g,红花8g,桑叶10g,蝉衣8g,甘草10g,大青叶10g,板兰根10g,白茅根10g,丹皮8g,水牛角24g,槐花8g,地榆8g,萆薢8g,益智仁10g;中药4付,每日一剂,冷水煎熬,遵嘱执行。 2012年10月28日10时00分 患者精神良好,上腹部无疼痛,无恶心、呕吐,无四肢关节疼痛,皮肤无痛、无痒,无鼻出血及牙龈出血,无呕血、黑粪,睡眠一般,大便正常。查体:双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点开始消退,心率74次/分,各瓣膜区未闻及杂音,腹软,上腹部无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。血常规:WB15.22×109/L,HGB158g/L,RBC5.09×1012/L,PLT215×109/L;尿常规:尿潜血: (-)cell/Ul,尿蛋白(-)。目前治疗效果明显,瘀点、瘀斑已开始消退,调整 剂量,甲泼尼龙减量为40mg/日治疗,继续同前营养支持治疗,嘱患者饮食控制,注意保暖及预防感染。 2012年10月31日10时00分xxx副主任医师代主治医师查房记录患者精神恢复良好,进食后无恶心,呕吐,无四肢关节疼痛不适,皮肤无痛、无痒,无鼻出血及牙龈出血,无呕血、黑粪,睡眠一般,大便正常。查体:双下肢散在大小不等的出血点、瘀点已经消退,心率76次/分,各瓣膜区未闻及杂音,腹软,上腹部无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。xxx副主任医师查房后指出:过敏性紫癜最重要的是预防,消除病因,彻底清除感染灶,感染是过敏性紫癜最为多见的病因,也是引起复发的最为常见的原因,感染源包括细菌,病毒,及寄生虫感染、支源体感染等其中以溶血性链球菌最为多见。患者双下肢瘀点、瘀斑已不明显,给予饮食控制及对症处理,调整剂量,甲泼尼龙减量为40mg/日治疗,疗程输注完毕后,可给予口服强的松维持治疗,嘱患者定期复查,适量进食,并给予中药口服辅助治疗。遵嘱执行。 2012年11月02日10时00分 患者精神良好,关节无明显疼痛,腹部无疼痛,饮食、睡眠良好,大小便正常。查体:全身皮肤无新出血点,原有瘀点、瘀斑已消退。腹部无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。血常规:WBC 27.54×109/L,HGB160g/L,RBC5.18×1012/L,PLT256×109/L;尿常规:尿潜血(-)尿蛋白(-);24小时尿蛋白定量280.4mg/24h;患者瘀点、瘀斑已消退,无腹部疼痛,主动要求出院治疗,经请示xx主任医生后,同意出院,嘱患者继续口服泼尼松片(20mg/日),泼 尼松片按要求减量,定期来我科复查,如有不适,随诊。 患者出院病情评估及小结 姓名:xxx 性别:男年龄:18岁 床号:43 住院号:147867 入院时间:2012年10月21日11时30分 出院时间:2012年11月02日11时10分住院天数:13天 入院时诊断:过敏性紫癜(混合型) 入院时情况:患者于入院前3天,因饮食不洁后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑,数目多,对称出现,无腹痛,无腹泻,无血便、血尿,无恶心、呕吐、呕血,偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。患者因上学等原因,未行进一步检查及治疗,双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重,数目较前增多,伴有明显踝关节疼痛,无腹痛、腹泻,无血便、血尿,无恶心、呕吐、呕血,在当地卫生院就诊,初步考虑:过敏性紫癜,建议转上级医院就诊,为求进一步明确诊治,来我院就诊,门诊血常规:WBC15.82×109/L,HGB162g/L,RBC5.12×1012/L,PLT194×109/L;尿常规:尿潜血:(-)cell/Ul,尿蛋白(-)。以"过敏性紫癜"收住我科。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常。全身皮肤粘膜无黄染,无蜘蛛痣及肝掌,双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点,略高出皮肤,压之不 褪色,无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。 诊疗经过:患者入院后完善相关检查,给予饮食控制、改善血管通透性、抗过敏、激素冲击等治疗,避免接触过敏源,预防并发症,抗感染等支持、对症治疗;血常规:WBC 27.54×109/L,HGB160g/L,RBC5.18×1012/L,PLT256×109/L;尿常规:尿潜血(-)尿蛋白(-);24小时尿蛋白定量280.4mg/24h;病情好转出院。 治疗结果:治愈 出院时诊断:1.过敏性紫癜(混合型) 2.紫癜性肾炎 出院医嘱:1.继续口服药物治疗,泼尼松片按要求减量。 2.定期来我院复诊,如有不适,随诊。 复诊时间:2012年11月07日