斜弱视试验指导

试验一 角膜映光法 一 实验目的 判断双眼注视情况下，双眼视轴的近似位置。当其他更精确的方法不能用时，也可用之判断斜视。 二 实验原理 角膜映光点所对应的角膜前表面可透见标志眼位是否是否偏斜。 三 实验设备 笔式电筒 四 准备 1 被检者摘掉眼镜 2 检查者手持笔式电筒 五 步骤 1 在50—100cm的距离范围内，用笔式电筒直接照射被检者眼睛 2 指引被检者注视电筒光 3 检查者的眼睛在笔式电筒的正后方，观察被检者每只眼睛角膜反光点的位置。 4 比较两眼角膜反光点的位置 a 如果两眼的角膜反光点在两眼对应的位置，则被检者无斜视。 b 如果两眼的角膜反光点不在两眼相对应的位置，则被检者有斜视。通过观察双眼角膜反光点的相对位置来判断斜视的方向。 c 斜视角度的大小可以用偏斜眼角膜反光点的位置与被检者没有斜视使得角膜反光点（应位于瞳孔中央）之间的距离（mm为单位）来表示。1mm的偏斜约等于22棱镜度。 反光点位置                    偏斜类型 鼻侧                      外斜 颞侧                      内斜 上侧                      下斜 下侧                      上斜 六 记录 1 如果没有斜视，记录为“symmetry”（对称）或者“ortho”（正位） 2如果有斜视，记录偏斜的眼别，偏斜的方向和大小。 七 举例 1 hirschberg：ortho 2 hirschberg：22△LXT 八 期望值 正常情况下应该是对称的，如果不对称表明有斜视的存在。 九 补充 目测估计度数： 瞳孔缘 15° 角膜缘 45° 实验二 遮盖试验加三棱镜 一 实验目的 客观检查被检者是否有隐斜或斜视的存在，以及其程度。也是评价被检者有无动态融合能力。如果有动态融合能力遮盖试验可决定被检者的融合系统所需的幅度。 二 实验原理 通过用遮盖板破坏两眼的融合状态，使之斜视或隐斜状态显现出来，再通过三棱镜定量测量其度数。 三实验设备 视力表 近用视标 遮盖板 三棱镜 四 实验准备 1 被检者戴上相应测试距离所需的眼镜 2 选择合适的视标 a 远距离：单个视标—比被检者双眼中矫正视力较差眼的最佳矫正视力大一行的视标 b 近距离：调节视标--比被检者矫正视力较差眼的最佳矫正视力大一行的视标，或一幅相对精细的图画。被检者自己手持视标。 3 检查者手持遮盖板 4 检查者（或被检者）持三棱镜，坐于被检者正前方。 5 保证房间的光线充足，以便观察被检者的眼球运动。 6 检查者不能妨碍被检者观察视标。 五 步骤 交替遮盖试验 可确定隐斜或斜视的方向和大小，但不能区分斜视和隐斜。 1 指导被检者注视视标并保持视标清晰。 2 遮盖被检者右眼2—3秒，以破坏融合。 3 将遮盖板从被检者右眼前快速移到左眼前，移动的同时观察右眼在没有遮盖的瞬间移动的方向。 4 遮盖左眼2—3秒。 5 再将遮盖板移到移到右眼，观察左眼。 6 重复几次步骤2—5 。（即一眼遮盖，观察另一眼） 7 根据每只眼在没有遮盖的瞬间的运动方向，确认偏离的方向。 8 偏离幅度的大小可以用三棱镜来测量，将三棱镜放置在任意一只眼前并尽量贴近眼睛，如表所示放置其基底朝向。一边增加置于一眼前的棱镜度一边重复交替遮盖试验，直到观察不到眼球运动。 偏斜方向与三棱镜中和方向之间的关系 偏斜方向              三棱镜中和的方向 外斜                  底朝内 内斜                  底朝外 上斜                  底朝上 下斜                  底朝下 遮盖—去遮盖检查 本检查的遮盖部分用来确定双眼同时注视视标时，每支眼的眼轴位置以区分隐斜显斜，而去遮盖部分用来区分交替性斜视和单侧性斜视。 1遮盖检查者一眼，观察另一只眼的运动情况。一开遮盖板2—3 秒一边是双眼恢复正常关系。如果没有眼球运动，说明被检者存在隐斜。（在正常情况下双眼视轴都和视标保持一致） 2 如果步骤1中眼球有运动，说明被检者存在斜视，为了区分交替性和单侧性斜视，对遮盖眼进行去遮盖并观察另一只眼的眼球运动。即“去遮盖，观察未遮盖眼”。 a 当去遮盖时，另一眼没有运动，被检者为交替性斜视。 b 当去遮盖时，另一眼有运动，被检者为持续性斜视（另一眼），也就是说，当双眼睁开时，右眼和视轴在一条直线上而左眼则并非如此。 3 分别检测双眼 4 交替遮盖和遮盖去遮盖试验应在充足照明下进行，分别在远距离和40cm进行检查;在40cm下进行时，被检者应手持近用视标并与眼球同一水平。 六 记录 1 记录为“遮盖试验”或“CT” 2 注明“SC”（裸眼）“CC”（戴镜） 3 分别记录远距离（“D”）和近距离（“N”）的检查结果，近距离的检查结果也可用标记“’”来表示。 4 记录中和偏斜所需的棱镜度。 5 记录偏斜的方向： E ：内          X：外        H：上 6 偏斜类型 P 隐斜      T 显斜 7 如为斜视，用“R”或“L”或“alt”表示右，左眼或交替性斜视。 （水平隐斜不用区分左右眼，而垂直需区分，所有斜视均必须记录左右眼或交替性） 8 T表示间歇性斜视。 七 期待值 远距离—0~2△exo 近距离—0~6△exo 实验三 眼球运动检查 一 实验目的 检查被检者双眼协调运动的能力。 二 实验原理 观察九个眼球运动方向，判断肌肉的运动情况。 三 设备 用来固视的彩珠或手电 四 准备 1 被检者和检查者舒适对坐，被检者取下眼镜，两人同高。 2 检查者手持电筒。 五 步骤 1 打开手电，距被检者40或50cm的地方对被检者。 2 告诉被检者，眼睛随电筒光移动，但头不能动。同时如果发现电筒光变成两个或重影，或感觉眼睛转动是有眼痛等不舒服时也要上报。 3 从被检者的正前方开始检查，这个位置成为第一眼位。 4 将电筒光移向检查者的右侧，然后向上向下。 5 保持被检者向下看，将电筒移向中间，然后向上。 6 保持被检者向上看，将电筒移向被检者的左侧，然后向下。 7 在步骤3—6中，保持电筒的光指向被检者的眼睛。当被检者的眼睛随着电筒光移动时，注意观察双眼的角膜反光点，电筒光移动不要太快，保持40—50cm的检查距离。每次移动的距离距第一眼位约30—40cm 8 在检查的过程中还要注意观察： a 移动的平滑性 b 跟随电筒光的准确性 c 移动的幅度 六 纪录 1 如果被检者双眼可以平滑的跟随电筒光移动到所有的注视位置，无复视或不适，记录为“SAFE”或“FESA”。 S（smooth）：平滑地 A（accurate）：准确的 F（full）：完整的 E（extensive）：广阔的 2 如果被检者出现任何问题，只记录能做到的字母，并描述问题所在 a停停动动的，不稳定的，眼球震颤 b跟踪失败（记录方位） c滞后，限制 3 确定复视或不适的注视范围 4 如果是一支眼出现异常，确定是哪一只眼睛。 七 举例 1 EOM:SAFE 2 EOM:右上注视时出现复视，右眼滞后 3 EOM：FESA 左注视是有眼痛 八 期望值 FESA 实验四 红玻璃试验 一 实验目的 检查复式，并确定是何肌肉所引起的。 二 实验原理 通过在眼前放置不同颜色的玻璃，使两只眼的像用颜色分离开来，并通过分析其像之间的距离，分析是何肌肉所引起的。 三 实验设备 红玻璃 电筒 四 准备 1 被检者手持红玻璃，放置在右眼前。 2 检查者与被检者对坐，距约1m 五 步骤 1 打开电筒，面对被检者，问患者于第一眼位时是否看到两种光，一为白色，一为红色。如果有，说明有复视，并告知检查者白色光和红色光的关系。 2 如果两光呈水平状态，则有可能为水平性复视，但无论为何种复视，，都要从8个眼位分别观察检查。8个眼位分别为：右上，右中，上，下，左上，左中，左下。各方向只需转15-20棱镜度即可。 3 如果两光呈现垂直状态，则有可能为垂直性复视。 4对于水平性复视，有“内同外交”的规律，即若光束交叉，为外斜，（即内转肌功能障碍）而若光束不交叉，为内斜，（即外转肌功能障碍）。将灯向两侧移动，如右侧复视距离大而左侧小，则表示受累肌是右转的一对配偶肌之一，然后观察最周边的像是何色，如为红色则明确为右外直肌，如为白色则明确为左内直肌。 5对于垂直性复视，。将灯向上下方移动，如上方复视距离大而向下小，则表示受累肌是上转肌组，此时再移向左上方或右上方，如右上方距离最大，则可能为右眼上直肌或左眼下斜肌受累。如最周边的是红灯为右上直肌麻痹，反之为左下斜肌。 图： 向上下方移动 ↓ ———————————————————- ↓                                    ↓ 上方距离大，下方减少                下方距离大，上方减少 ↓                                  ↓ 上转肌组                            下转肌组 ↓ ----------- ↓        ↓ 右上方距离大    左上方距离大 ↓ ------ ↓    ↓ 右上直肌  左下斜肌 （最周边红灯）（最周边白灯） 6 有时也可能出现一根以上的肌肉麻痹，如右上斜肌麻痹则在左下方出现最大复像间距，但也可在右下方出现最大复像间距。红白光位置相反，则示意双上斜肌皆有麻痹。 六 记录 1 如无复视，记录“无复视”。 2如有复视，记录其性质，为水平性或垂直性，交叉性或同侧性，在何位置复视间距最大，可能为何肌障碍。 七 举例 红玻璃试验：xx，水平同侧性复视，水平方向右侧复视间距大，周边为白色，可能为左内直肌麻痹。 实验五 同视机 一 实验目的 掌握同视机在诊断及治疗斜弱视中的各种方法，学会操作同视机。 二 实验原理 利用两个镜筒将两眼视野分开，左眼看左画片，右眼看右画片，通过凸透镜将物象投射到两眼视网膜的一定位置上，再通过视中枢传导到视皮层进行加工、分析、综合。如果有双眼视觉，便可以将分别来自双眼的物象合二为一，感觉为一个物体，如无双眼视觉，可以借助于同视机面板的刻度了解患者的斜视度，并对其他一些资料进行分析。 三 实验设备 同视机 四 步骤 （一）了解同视机面板及图片，同视机的基本功能。 同视机画片共分四类 1.同时知觉画片 用于检查双眼同时知觉，是双眼知觉的一级画片。两张画片为一对，其 画    片的大小不等，按视角的不同又分为三类： （1）旁黄斑画片：其对应的视角是100，能够投射到旁黄斑区。(10°黄斑周边型,如:汽车和大门) （2）黄斑画片：其对应的视角是30～50。(5°黄斑型,如:鱼和鱼缸) （3）中心凹画片：其对应视角是10。(3°或1°,中心刨型,如老鼠和桥,人和梯子) 画片的图案都设计在方框的中央，两张画片互补，小图案落在大图案之内，例如：狮子站在笼子里。 2. 融合画片 用于检查二级双眼视功能。理论上讲，应该是一对相同的画片，但是，为了 检查方便，每张画片都设计一个在另一张画片上不存在的特殊部分。这两个特殊结构称为控制点。两个控制点分别由两只眼看见，一旦病人看不到其中一个控制点，则说明有一眼抑制。这类画片的大小，控制点的位置也分别为中心控制点，黄斑控制点和旁黄斑控制点。融合画片(二级画片)主要用于融合范围的检测及训练,　按视角大小分为二级100、50、30画片。如:猫尾巴和蝴蝶是周边控制点,运动员是垂直控制点,天安门城楼的门是中央控制点。 3.立体视画片 这类画片是检查立体视功能的，即检查立体视觉的。每一对画片的图案存在微小的差异，即存在水平差异，这两张画片会落在视网膜的非对应区域即Panum氏空间，水平视差被视觉中枢感知会产生深度知觉。较复杂的画片看上去会形成不同深度的层面。立体视画片包括一般立体视画片及随机点立体视画片，前者是图形之间保持一定的分离位置，图形有深度感，用于立体视的定性测定，后者用于立体视锐度的测定。 4．特殊检查用画片：十字画片，后象画片，Kappa角画片等。 机械性能 1. 左右图片可绕光轴转动±20°,是检查旋转性斜视度; 2. 左右图片相对光轴上下移动±10△,是检查垂直性斜视度; 3. 左右镜筒绕可转动+50°(100△)-40°(70△),是检查内外斜视度; 4. 瞳距调节范围为45mm-75mm; 5. 颌台高低调节范围为60mm,前后调节范围为30mm; 6. 眼位调节范围±35°,是检查垂直斜视度; 7. 左右镜筒绕主轴微调转动开散0-20,集合0-40,检查融合范围; 8. 额高前后调节范围为±35mm,高低调节范围为30mm; 9. 配有一对有一定波长要求的红色滤光片,治疗弱视,矫正旁中心注视; 10. 配有一对海丁格刷,可检查,治疗旁中心注视和治疗弱视。 面板 1. 电源电压220v 50Hz。 2. 两边图片照明光源6.3V,0.3A和12V，21W两种白炽灯，具有自动闪烁装置，自动闪烁频率调节范围为30-300次/分，计时装置可分为三个档次，10分，15分，20分，根据患者病情，选择计时时间，时间到可自动报时。 3. 自动闪烁周期调节范围 一周期1/4亮3/4灭 2/4亮2/4灭 3/4亮1/4灭 （注：亮为灯亮时间，没为灯灭时间） 4. 自动闪烁分类 左右同时闪 左右一方闪，另一方常明 左右交替闪（注：闪就是灯亮灭） 5. 图片照明用6.3V,0.3A光源亮度，频率可调节。 6. 一周期闪烁频率可调节。 7. 闪烁可分为手控、自控两种。 （二）准备 在为病人作同视机检查以前应该了解与双眼视有关的一般情况。 1．病史：发病时间和发病情况。 2．检查视力，交替注视或是单眼注视以及注视性质。 3．遮盖试验：检查患者是否存在隐斜视，显斜视，恒定性斜视或是间歇性斜视，以及眼外肌麻痹。 调好患者的下颌托，额托，令患者注视目镜中的画片，调整仪器把所有刻度盘的指针都调到0o，特别要注意垂直和旋转的刻度盘，调整下颌托的高度，使病人的眼睛正好对准同视机的目镜，也便于医生观察病人的眼球运动。目镜的距离要等于病人的瞳距，斜视病人的瞳距是双眼分别处于原在位时的瞳孔距离。两只镜筒内灯光的亮度应该相等或者弱视眼前的灯稍亮一些。 检查双眼视异常的病人要注意，病人的头位应该保持正直，特别是那些平时有代偿头位的病人，更要注意这一点。下颌既不内收也不上举，医生要便于观察病人的角膜映光点。如果眼镜影响医生观察病人的角膜映光点，可以用拇指稍微向上推眼镜，必要时可以摘掉眼镜，把合适的镜片插入同视机镜片槽内代替眼镜。 （三）测量他觉斜视角 检查前戴矫正眼镜，调整颌台高度、瞳孔距离，使两侧镜筒适合眼的高度。将镜筒臂移到0 o处，并将一对同时知觉画片置于左右镜筒光源，如狮子和笼子。将斜视眼侧镜筒转移到和其视线相一致位置上，注视眼镜筒固定于0 o处。然后交替点灭光源，注意观察眼球运动情况，调整镜筒臂，令左右眼单独注视各自画片至两眼都不见有眼球移动，此斜眼侧镜筒臂所指的度数为他觉斜视角。 如一眼视力不良，不能固视画片，或因偏心注视不能用中心窝固视时，可根据角膜反射点确定斜视角，此时可取下镜筒的乳白色玻璃和画片。这种情况无法排除Kappa角的误差。有眼球震颤或其他固视动摇情况时，也不能准确地侧出他觉斜视角。 尽管镜筒上有＋7D接目镜消除其调节，但画片和眼距离很近，由于心理因素仍可出现近感性辐辏。因此，在内斜视情况下测得的度数比实际度数要大，外斜视时其度数要小。幼儿注意力不集中时，可选用任何引起其注意力的画片，并耐心启发患儿，使其合作。 （四）、测量自觉斜视角 用同时知觉画片，如狮子和笼子，将注视眼镜筒固定于00处，令被检者手持另侧镜筒手柄，将狮子装入笼子中，此时镜筒臂所指的度数即为自觉斜视角。如果两个画片不能重合时，说明无同时视功能，其表现有两种情况：一种是只看到一侧画片，另一种是看到两个画片但不能重合。仅仅单眼注视到画片，一般有两种情况，一种可能是由于患者有水平或垂直斜视，目镜的角度与斜视的角度不一致，患者不能看到画片，这时要调整好目镜的角度与患者的斜度相一致，另一种可能是单眼抑制。 （五）、同时知觉功能检查 首先用同时知觉画片进行同视机检查，令患者注视一侧画片，用运动手柄推动另一侧目镜，使两张画片重叠，这个角度一般是患者的自觉斜角，医生通过交替点灭法，观察角膜反光位置，来判断患者自觉斜角与他觉斜角是否相同，如果相同，说明患者有正常视网膜对应，再进行融合范围及立体视检查；如果不同，说明患者没有正常视网膜对应。自觉斜视角与他觉斜视角相差在5度以下者可认为正常。 （六）、融合功能的检查 使用二级画片，10度画片用于周边融合功能检查，3度画片可用于中心凹融合功能检查。检查前，使患者认清两张图形的特点，然后移动镜筒，至两张画片重和，此时将机器锁住，并使之产生两臂等量的辐辏和分开 ，转动旋钮直到两张画片不再重合，就是其辐辏和分开的最大限度，也就是融合范围，正常融合范围：辐辏平均为25 °～30 °，分开为4 °～6 °，垂直分开为2△～4△，旋转为15 °～25 °。 （七）、立体视的检查 立体视是一项具有深度感觉的高级视功能，临床上多采用二维视标测定，种类繁多，有些属定性检查，有些属定量检查，可测出立体视觉的灵敏度，以秒弧度为单位，度数越小，灵敏度越高。选择自觉斜角，先用视差较大画片进行检查，逐渐过渡到视差较小的画片，这样可以检测出真正的立体视锐度。把两张立体视画片放入插片盒内,双臂摆在融合点附近，以便形成立体视觉，病人能够自然地产生立体视无须医生提示，如果医生提示，仅用一眼看到的物象也可能产生一定深度印象。 （八）A．V现象的检查 A现象是指上下各转250，上方的斜视度与下方的斜视度相差超过10△。 V现象是指上下各转250，上方的斜视度与下方的斜视度相差超过15△。 一般情况下，应以三棱镜加遮盖所测三棱镜度数为依据，由于同视机检查属于特定环境的检查，受辐辏的影响，内斜视所测结果往往偏大，外斜视所测结果往往偏小，但同视机使用方便，易于掌握，许多学者也较多应用此方法进行A、V现象的测定。 （九）对于麻痹性斜视患者，寻找麻痹肌及亢进肌 进行九个诊断眼位的检查，由于同视机能使患者头部固定，器械上又装有使镜筒向九个不同注视方向转动的旋钮，所以可以把患者的视线指向任何方向，准确地检查出自觉斜角和他觉斜角。后天性新鲜的麻痹性斜视，依据同视机检查结果，能很快识别麻痹肌。先天性麻痹斜视，由于发病较早，许多病例往往合并续发改变，单纯依据同视机检查结果不能准确判断其麻痹肌与亢进肌，必须结合眼球运动、复视像、Hess屏等综合分析，作出合理的诊断。 一般情况下，单纯水平斜视检查三个位置，即正前方，左转15 o，右转15 o，分别记录二眼注视时的斜度。垂直斜视需要进行九个诊断眼位检查，应记录七个注视位的水平、垂直及旋转斜度用井字格表示，应同时分别查其二眼注视时的斜度。 （十）视网膜对应关系的判断： 应用同视机检查能够比较简单准确地判断患者的网膜对应的状况。 (1)正常视网膜对应：自觉斜视角为融合点=他觉斜视角。 (2)企图正常视网膜对应；自觉斜角为交叉点=他觉斜视角。 (3)和谐异常视网膜对应：自觉斜角为0度融合，他觉斜角=异常角。 (4)企图和谐异常视网膜对应；自觉斜角为0度左右交叉，他觉斜角=异常角。 (5)不和谐异常视网膜对应；自觉斜角为融合点，不等于他觉斜视角，异常角小于他觉斜视角, (6)企图不和谐异常视网膜对应：自觉斜视角为交叉点，不等于他觉斜视角。 (7)对应缺如：有较大的抑制区存在，无法测出其对应性质，多见于外斜视在其双眼同时注视画片时，感觉一个物像总是在另一个物像的同侧，临床习惯上称为到处同侧复视。 (8)单眼抑制：比较少见，由于抑制很深，完全没有同时知觉存在，无论如何变换角度，患者均不能同时感到两侧画片同时出现，只能看到一侧画片。 用同视机检查双眼视功能时采用的是画片，检查结果还可以用另外两种方法证实。 （1）后像法检查：后像法为分别照射两眼黄斑部来形成后像，所以可不受机动性抑制影响，但固定抑制仍时后像不完整。因为知觉印象是来自黄斑对黄斑的投射关系，有正常视网膜对应时，后像与斜位无关，在暗背景能看到明亮的十字交叉，在明亮的背景上能看到黑暗的十字交叉。后像检查时，利用特殊的画片，打开亮度很高的后像灯，两只眼分别照射。平时的注视眼用水平方向的灯光照射，另一只眼用垂直方向的灯光照射。 医生应该向病人说明后像形成和观察的方法。让病人先试验一次，亲身体验一下闭上眼睛后出现后像的情况，开始先出现正后像，然后出现负后像。正后像是明亮的，负后像比背景暗。让患者观察后像，并画出后像的形状。 假设右眼产生的是水平后像，左眼产生的是垂直后像，检查结果常见有以下几种: 外斜视伴异常视网膜对应 正常视网膜对应 内斜视伴异常视网膜对应 （2）黑丁格刷(Haidinger刷)：是利用视网膜内视现象所设计的，内视现象是极化光线作用于呈放射状排列的黄斑纤维引起的，其构造是通过一片极化滤光片及深蓝色玻璃，单眼注视一明亮的背景或画片，当滤光片转动时，可以看到视野中有两只三角型的深棕色小刷，尖端相对，并以此为中心随镜片一起转动，如为旁中心注视，就看不到此刷，或虽看到但光刷移到视野周边。如黑丁格刷同时以相反的方向，相同的速度转动，为中心凹注视，因为他们都能投射到中心凹，所以，两个黑丁格刷重叠，为正常网膜对应。 （十一）测定Kappa角