临床重点专科汇报材料（康复科）

临床重点专科汇报材料（康复科） 荆州市临床重点专科 申报材料汇编 洪湖市人民医院康复科 二〇一四年五月 荆州市临床重点专科 申报材料汇编 洪湖市人民医院康复科 二〇一四年五月 目 录 一、医院简介 ................................................................... 1 二、康复科简介 ................................................................. 2 三、专科基础条件 ............................................................... 3 ,一,专科规模 ............................................................... 3,二,支撑条件 ............................................................... 3 1、专科拥有的仪器与设备 ...................................................... 3 2、医院对专科的投入情况 ...................................................... 4 ,三,发展环境 ............................................................... 4 重点专科建设管理办法 ...................................................... 4 1. 2. 临床重点专科建设规划 ..................................................... 10 3. 康复科发展规划及实施方案 ................................................. 15 四、科室管理 .................................................................. 18 ,一,科室质量管理方案 ...................................................... 18 ,二,新技术、新项目申报审批制度 ............................................ 21 ,三,医疗技术 ...................................................... 23 ,四,医疗风险应急预案 ...................................................... 24 ,五,专科医师培训 ...................................................... 28 ,六,护理人员在职培训计划 .................................................. 30 ,七,外出进修学习情况 ...................................................... 31 五、医疗技术队伍 .............................................................. 32 ,一,学科带头人情况 ........................................................ 32 ,二,学科骨干情况 .......................................................... 33,三,技术人员学历和职称分布情况 ............................................ 33 六、医疗服务能力和水平 ........................................................ 34,一,总体水平指标 .......................................................... 34 ,二,特色技术开展情况 ...................................................... 35 ,三,诊治能力 .............................................................. 38 ,四,创新能力 .............................................................. 38 ,五,辐射能力 .............................................................. 44 1.近3年的相关数据 .......................................... 错误:未定义书签。 2.近3年技术推广情况 ........................................ 错误:未定义书签。 3.近3年对口支援情况 ........................................ 错误:未定义书签。 七、医疗质量状况 .............................................................. 46 ,一,质量概况 .............................................. 错误:未定义书签。 1、近3年病人满意度 ......................................... 错误:未定义书签。 2、近3年医疗事故发生例数 ................................... 错误:未定义书签。 ,二,医疗事故相关情况说明 .................................................. 46 ,三,预防和控制感染制度 .................................... 错误:未定义书签。 ,四,医疗质量状况 .......................................... 错误:未定义书签。 八、科研与教学 ................................................................ 48 ,一,学术影响 .............................................................. 48 学术团体任职 .............................................. 错误:未定义书签。 1. 2.近3年主办学术会议情况 .................................... 错误:未定义书签。 ,二,科研论文 .............................................................. 50 ,三,科研成果 .............................................................. 50 ,四,临床教学管理制度 ...................................................... 51 临床教学工作管理制度 ..................................................... 51 1. 2. 临床带教老师工作职责 ..................................................... 52 3. 进修医师管理制度 ......................................................... 53 ,五,临床教学工作情况 ...................................................... 55 九、附件 ...................................................................... 55 56 关于调整重点专科建设领导小组组成人员的通知 .................................. 康复科医师岗位职责 .......................................................... 57 康复科管理制度 .............................................................. 59 医疗管理核心制度 ............................................................ 61 一、医院简介 洪湖市人民医院始建于1951年～是一所集医疗、预防、保健、科研和社区服务于一体的综合性二级甲等医院～湖北省首批二级甲等医院、爱婴医院～国际紧急救援中心网络医院～荆医集团成员单位～湖北省人民医院技术协作医院～2009年被评为二级优秀医院～2012年被评为二级甲等综合医院。2010年成为华中科技大学同济医学院附属协和医院对口支援受援医院。 医院占地面积 3万平方米～建筑面积 4.5万平方米。设臵临床、医技科室41个～开放床位450张～年门诊量22.5万人次～年出院1.8万人次～年手术量5300余台次。全院现有在岗职工640人～卫生技术人员554人～占职工总数的86.5%～其中高级职称69人～中级职称240人。 医院医疗设备先进～拥有1.5T西门子核磁共振、西门子双螺旋亚秒CT、800mAX光机、数字化X线摄影机,CR,、进口彩色超声诊断仪、彩色经颅多普勒诊断仪、运动平板系统、奥林巴斯全自动生化分析仪、希森美康血液分析仪、希森美康血凝仪、梅里埃血培养仪、进口免疫发光仪、进口显微镜及眼压仪～超声乳化仪、眼科AB超、电子纤维胃肠镜、纤维咽喉镜、高清电视腹腔镜、钬激光治疗机、进口呼吸机、进口血液透析机等先进设备～总价值5300万元。2008年引进医院管理系统,HiS,～2012年引进LiS、PARC、电子病历软件系统～诊疗信息实现数字化管理。 医院注重专科建设～神经内科、心血管内科、普外科、神经外科、 1 耳鼻咽喉科、妇产科、儿科、麻醉科等为传统的优势专科～内分泌科、泌尿外科、肾病内科及重症医学科为新型科室。神经内科、耳鼻咽喉科2005年被评为荆州市重点专科。 目前～医院正在实施整体搬迁工作。新院规划设计床位800张～设臵病区17个。预计2015年底全面竣工并投入使用。 二、康复科简介 洪湖市人民医院康复科创建于1998年～是我市最早的康复医学科。以针灸～理疗～牵引～推拿～小针刀～药物电离子导入等传统康复手段为基础～结合现代医学康复技术精华～并以臭氧～射频消融微创治疗椎间盘突出技术为特色的一个多功能临床科室。 康复科是武汉大学人民医院～武汉协和医院～湖北中医药大学协作单位。 现拥有颈牵引、微波治疗仪、电脑中频治疗仪、全电脑多功能中药熏蒸气疗机和各种运动训练、作业训练设备、臭氧治疗仪、射频热凝仪等先进设备30台套。 痛、瘫、美是我科主要研究和发展方向。自2007年引进现代康复评定及康复训练综合治疗中风偏瘫疾病的技术以来～医院大力支持我科学科建设～在设备及人员培养、储备上给予极大的扶持～包括现代康复理疗设备的引进～康复人才的培养～康复学教授指导工作等。并与2012年全力支持我科开展臭氧～射频消融微创治疗椎间盘突出技术～为我科在康复治疗方面打下了坚实的基础。我科在医院的扶持下～准备继续完善偏瘫的现代康复和传统康复的综合治疗体系～ 继续开展疼痛的微创治疗2 技术。并在此基础上扩展现代康复治疗面及开展更多的～实用的疼痛治疗技术。 三、专科基础条件 ,一,专科规模 康复科现开放住院床位20张～年住院病人550余人次～年门诊病人5400余人次。 ,二,支撑条件 1、专科拥有的仪器与设备 ,四,专科专用设备 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额(万元) 运行状况 反负重训练系统 YK-7000A2 广州一康 2011-115 9.16 良好 训练用扶梯 B-XFT 常州建本 2011-11 5.84 良好 射频控温热凝器 R-2000B 北京北琪 2012-5 32 良好 臭氧治疗仪 Medozon HERRMANN 2012-5 17 良好 多体位手法治疗 2013-10 5.0 良好 床 吞咽障碍治疗仪 5951 湖北瑞志康科 2013-10 12 良好 五官超短波治疗DL-C-II 汕头 2013-10 2.0 良好 仪 BTL-5825S双频超声治疗仪 比特乐 2013-10 4.0 良好 L 经颅磁刺激仪 YS600 常州雅思 2013-10 6 良好 3 超短波治疗仪 DL-C-C 汕头 2013-10 2.0 良好 ,五,相关科室配套设备 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额,万元, 使用情况 CT 西门子 2007 316 正常 MRI 1.5T 西门子 2011 1200 正常 监护仪 光电 2012 2.8 正常 肌电图机 2009 19 正常 彩色多普勒超声 2011 169 正常 诊断仪 2、医院对专科的投入情况 年度 投入金额,万元, 主要用途 电动牵引床～减重训练器材～训练2011 15万元以上 阶梯等康复训练器材 臭氧发生器～射频热凝仪～心电监2012 60万元以上 护仪～电脑3台～打印机2台等 超短波治疗仪～双频超声治疗仪～2013 38万元以上 脉冲磁治疗仪～麦氏治疗床等 合计 113万元 --------- ,三,发展环境 1. 重点专科建设管理办法 第一章 总则 第一条 重点专科建设是创立医院品牌～增强医院竞争实力的一项重要基础性工作～是医院业务建设的重要组成部分～是出成果、出人才、4 提高医疗技术水平的有效途径。为了加快我院重点专科建设步伐～加强学科管理～根据省、市重点专科建设要求～特制定本办法。 第二条 医院成立“重点专科建设领导小组”～全面负责医院重点专科建设的管理工作。具体办事机构为医务科～医务科在医院重点专科建设领导小组的领导下对重点专科建设进行具体管理～并做好专科评审迎检工作。各专科成立以科主任为核心的专科建设小组～由科主任具体负责专科建设的日常管理工作～并负责接受医院和上级有关部门的检查考核。 第二章 指导思想和目标 第三条 重点专科建设指导思想:适应医疗卫生体制改革需要～更好地把握医院医疗服务的技术水平和发展方向～引入竞争机制～加强动态管理。通过加强重点专科建设带动医院整体医疗服务水平的提高～满足人民群众对医疗卫生多层次的需求。 第四条 重点专科建设目标:通过对重点专科实行分级管理和目标管理～使专科建设管理逐步科学化、规范化～形成整体推进～重点突破的格局～使我院重点专科整体技术水平进入全市、乃至全省先进行列。专科建设远期目标:通过十年建设使一个专科达到省级重点专科～5-7个专科达到市级重点专科标准。专科建设近期目标:通过3年建设使2，3个专科达到市级重点专科标准。 第三章 重点专科设臵条件 第五条 根据医疗市场需求和我院实际情况～制定符合医院医疗业务发展计划的重点专科设臵规划。 5 第六条 重点专科名称以部颁诊疗科目为标准。 第七条 以省、市及医院临床重点专科建设标准作为评估重点专科的条件和依据。 第八条 在临床重点专科设臵规划内～根据专科发展水平和评审得分～择优设臵。 第四章 申报和评审 第九条 根据重点专科建设标准～对符合条件的～可按下列程序申报: 1、各专科根据有关标准,市、州级医院重点专科标准,自查评审。 2、各专科根据评估情况～分类填表申报～并准备相应评审材料。 3、医院组织院学术委员会进行院内评审。 4、通过院内评审并确立为医院重点发展的专科～提请并接受市、省重点专科评审组评审。 第五章 重点专科的权利和义务 第十条 享受的权利: 1、具有申请资助的资格～优先享受卫生行政部门每年拨入卫生事业经费中的重点专科建设经费。 2、享受医院的各种激励政策。 第十一条 承担的义务: 1、重点专科必须完成卫生行政部门和医院下达的医疗、科研、教学等方面的指令性工作任务。 2、重点专科建设经费的使用～必须接受医院的监督和审计。 6 3、重点专科接受医院有关职能科室的管理和检查考核。 第六章 重点专科建设管理措施 第十二条 医院根据各专科评审情况和医院重点专科发展规划～对专科建设施行项目管理～以项目管理促进专科发展。 医院将对重点专科进行跟踪考核～每年进行一次检查～每三年为一个考核周期～考核期内～对未达标的重点专科将给予警告。连续两年检查不合格或出现一票否决情形之一者～取消重点专科资格～医院有权视情况按一定比例从科室扣回所投入的重点专科建设的专项资金。 第十三条 技术项目管理措施:按照重点专科建设标准的技术开展项目要求进行管理。在首次检查时达不到重点专科技术开展项目90%的学科～不得申报省、市级重点专科。通过评审～对仍有少数项目未到标准者～各学科应在专科建设周期内按计划完成～并通过医院组织的专家验收。对标准中尚未列入的项目～而今后有重大发展趋势或能对医院带来重大社会的经济效益的技术～通过项目申报和项目管理等办法进行管理。对已过时或上级主管部门已明令禁止开展的项目～无社会和经济效益的技术项目～医院有权直接取消。 第十四条 新业务、新技术项目管理措施:强化"科技兴院"意识～鼓励技术创新～实行技术准入制度。 第十五条 人才管理措施:重点专科和特色专科建设必须要有人才做证～为此采取以下措施: 1、建立人才梯队～保持科室专业技术人员合理的年龄结构, 2、加强学科带头人及后备人才的培养～对重点专科急需的人才～要 7 制定优厚政策加以引进, 3、重视继续教育及专业基础知识的专业技能的培训～完善《住院医师规范化培训方案》, 4、加强学历和职称管理,力争5年时间内做到全院40岁以下临床 ～院医生为本科毕业～重点科室硕士以上学历人员占本科医生比例?30%级以上重点专科必须有一名45岁以下正高人员, 5、各专科每年选送1，2名业务人员外出进行特色专科进修或新业务、新技术的学习。 第十六条 重点专科设备购臵措施: 1、根据重点专科建设标准～添臵专科必要的仪器设备, 2、设备购臵必须首先进行论证～并保证设备使用的技术力量～制定相应的管理制度。 第十七条 科研及学术管理措施: 1、各专科应制定科研工作及开展学术交流的年、周期计划, 2、科研选题应根据国家或省、市科技研究项目指南～结合本院本专科实际进行～临床科室的科研应以应用研究为主。具体管理措施按医院有关规定进行。 第十八条 教学管理措施:加强对本科医学生临床教学的管理～各科应制定教学方案～拟定授课计划～做好教学记录,对进修医生加强进修资格审查～实行进修医生值班准入制。 第十九条 医疗质量和医疗安全管理措施:提高医疗质量～尤其是医疗文书的书写质量～加强医疗安全意识～制定医疗事故防范措施～杜8 绝医疗事故～减少医疗纠纷。具体方法按医院制订的《医疗质量管理办法》和《医疗安全管理办法》进行。 第二十条 经济管理措施: 1、增加病人收治～保证病床使用率达到市级重点专科建设标准规定的要求, 2、重点科室年业务收入增长率不低于医院平均增长水平～且不低于同年国民经济增长比率, 3、医院将坚持分配向临床倾斜、向一线倾斜、向重点科室倾斜、向重点项目倾斜的政策～充分调动临床医务人员的工作积极性。 第七章 医院激励政策 第二十一条 经济核算和医院经济投入倾斜:重点专科医院对其奖金提成比例适当上浮:省级5个百分点、市级及院级3个百分点。每年医院安排重点专科专项建设基金:省级50万元、市级及院级30万元。 第二十二条 科研立项、新业务新技术开展的倾斜:1、同等条件下院内申报的科研～重点专科的科研立项优先,2、同等条件下院内申报的新业务、新技术、重点专科立项优先～评奖优先,3、外出学习优先,4、医院对重点专科学科带头人出版专著进行经费资助。 第二十三条 设备购臵及折旧倾斜:同等条件下重点专科开展业务或科研所需设备优先购臵～必备设备的折旧比例同比例条件下～省级下调70%～市级及院级下调50%～对需换代的设备～医院优先给予换代。 第二十四条 人才倾斜: 1、医院对重点专科在进入申请上同等条件下优先录用, 9 2、积极为专科引进优秀人才～包括硕士研究生、优秀本科生～对来院、回院工作的硕士研究生提供优惠的待遇和良好的工作环境, 3、医院力争每年从重点专科选送1名优秀业务人员攻读硕士研究生, 4、优先安排重点专科的学科带头人及业务人员出国考察、学习, 5、同等条件下～重点专科技术人员晋级、晋升优先。 第二十五条 评先评优倾斜:医院在年终进行各项评比中重点专科在同等条件下优先～同等条件下评先比例高于其它科室50%。 第八章 附 则 第二十六条 本办法从公布之日起执行。 第二十七条 本办法由医院重点专科建设领导小组负责解释。 2. 临床重点专科建设规划 重点专科建设是医院发展中一项长期的根本性的战略任务～是提高医疗质量、增强自主创新能力的重大举措。通过重点学科的带动和示范作用～引领医院进行学科建设～推动学科结构和布局的优化与调整～提升业务人员整体素质、科技创新水平和社会服务能力～带动医院全面发展。现根据省、市临床重点专科评审标准～结合我院实际～制定本规划。 2.1 指导思想 遵循医学科学发展规律和特点～开展以发挥特色医疗技术、提高诊疗水平、扩大服务能力为主要内容的临床重点专科建设工作～充分发挥临床重点专科的带动和示范作用～不断提高临床医疗技术水平和医疗管10 理水平～促进医疗机构合理调整技术结构～优化医疗资源配臵～以此推动全院乃至全市医学科学的发展～更好地满足人民群众对医疗卫生多层次的需求。 2.2 重点学科建设的现状 医院现有临床科室17个～医技科室11个～神经内科、心血管内科、普通外科、耳鼻咽喉科、妇产科、儿科、麻醉科、康复科为医院传统优势学科～重症医学科、内分泌科、泌尿外科、急诊科为医院新型学科。神经内科、耳鼻咽喉科2005年被评为荆州市重点专科。 2.3 建设目标 经过2，3个周期建设～形成以市级临床重点专科为主体、院级临床重点专科为基础的临床重点专科体系～使我院重点专科整体技术水平进入全市、乃至全省先进行列。 近期目标:通过3年建设使2，3个专科达到市级临床重点专科标准。 远期目标:通过10年建设使1，2专科达到省级临床重点专科标准～3-5个专科达到市级重点专科标准～5-10个专科达到县,市,级重点专科标准。 2.4 任务与措施 2.4.1 具体任务 我院将在继续加强各学科、专业建设的同时～根据社会需求和我市社会经济发展需要～及时调整学科布局～优化学科结构。继续保持并发展医院在神经内科、心血管内科、普通外科、耳鼻咽喉科、妇产科、儿科、麻醉科、康复科等方面所具有的优势和特色～同时大力发展重症医 11 学科、内分泌科、泌尿外科、急诊科等学科专业。以目前我院已有的神经内科、心血管内科、普外科、妇产科、麻醉科、康复科特色专科为基础～结合省市级重点专科评审标准进行重点建设～努力促使这些学科能承担重大科研项目～获得重大科研成果～培养高水平的学术带头人。力争到2015年～在内科学、外科学等优势学科中建成2，3个市级重点专科～其学术水平处于市内先进地位。使有发展潜力的内分泌科、重症医学科等逐步发展为县,市,级重点专科。 2.4.2 主要措施 2.4.2.1 制定重点专科建设发展规划与年度计划。重点专科规划是进行重点专科建设的蓝图和依据。各重点专科要根据专科布局与发展实际～制定符合本专科发展实际的建设规划、计划～使重点专科建设工作落到实处。医院要定期对重点专科建设情况进行检查和评估～并根据各重点专科建设的检查情况～决定对各重点专科的经费资助。 2.4.2.2优先发展传统重点专科～加强巩固特色优势。把传统重点专科纳入医院学科建设的长远规划中～在经费投入、人才培养和硬件建设等方面给予政策倾斜～落实重点扶持政策。在专科建设中～对重点专科建设实行四优先原则:经费优先投入～科研优先立项～设备优先购臵～人员优先进修。医院每年提取业务收入的5%-10%～作为重点专科建设与学科发展建设的专项基金～对重点专科开展新业务、新技术所需设备进行优先、重点配臵～对优势专业与学科所需人才～进行优先引进。充分调动业务科室争创重点专科的积极性～通过重点专科建设促进医院医疗技术水平的整体提高～带动全院医疗业务向前发展～形成具有自身特色12 的医疗优势。 建立重点专科建设经费投入的滚动机制。重点专科建设是2.4.2.3 医院内涵建设的重点。医院在资源配臵上对重点专科实行倾斜政策～对重点专科建设工作进展较好～达到各级重点专科建设评估指标体系合格标准的～继续投入建设或配套建设资金滚动进入下一期建设。对成绩显著的重点专科予以表彰和奖励～加大资助力度。对达不到专科建设规划和年度执行要求的重点专科予以警示～限期整改。对院级重点专科验收评估不合格者～暂缓进入下一期建设～一年内仍未能达到周期建设目标者～取消院级重点专科建设资格。 2.4.2.4 加强人才队伍建设。技术队伍是重点专科建设的核心。我院人才队伍建设要按照“重点培养、加大引进～强化考核”的指导思想～坚持立足自身培养和引进并重的原则～有重点、分层次建设人才队伍梯队～培养和造就一批学术带头人～建设一支适应我院事业发展需要的个体素质优良、群体实力强劲、富有创新意识和能力、具有较强竞争能力、结构合理、德才兼备的一流人才梯队～确保学科可持续发展。建立和完善学术带头人遴选机制～严格、认真地遴选学术带头人。建立健全有助于优秀人才脱颖而出、人尽其才的竞争机制和考核监督机制～严格实行淘汰制度～营造良好育人环境和学术氛围。 2.4.2.5 鼓励新业务、新技术引进。业务创新是医院持续发展的重要支撑。各科室要积极引进、吸收现代医学的新理论、新技术～围绕业务创新～形成优势互补～提高医疗技术服务水平和医疗服务质量。以开展新技术、新项目来推动重点专科建设～每年对获得新技术、新项目的 13 科室和个人进行奖励～同时作为评定职称和晋级的奖励条件～充分调动科室和个人的积极性～推动科室的整体诊疗水平提高。 2.4.2.6 建立多渠道投入机制～加大重点专科建设经费投入。积极争取各级主管部门对重点专科的专项经费支持。市级重点专科所获得的下拨建设经费～实行专款专用。资金使用遵循“突出重点～保证必需～注重实效”的原则。多渠道筹集经费～建立专科自我发展、自我建设、自我约束的良性运行机制。鼓励各专科努力争取企事业、社会资金用于专科建设。 2.4.2.7 积极开展省内、院际合作与交流。医院鼓励、支持重点专科建设的院际合作、科学研究、学术交流～实现资源共享、优势互补～以利于医院开辟新的专科领域和方向。通过各种渠道～创造条件派出更多的医务人员、科研人员和管理干部参加国内学术会议、科学研究、考察。每年选派3，5名学术骨干到国内知名医院考察学习～掌握专科前沿,加大聘请省内知名教授到我院指导工作的力度。通过广泛开展合作与交流～促进专科建设、人才培养和科学研究～提高我院医疗技术水平～提升医院整体实力。 2.4.2.8 加强重点专科建设的评估和考核。参照省、市重点专科评审标准～量化评估指标～逐步建立完善的评估体系。医院重点专科建设领导小组负责对医院专科建设规划中的阶段目标、分项目标的具体计划、项目实施进度、完成项目的措施、经费使用的具体情况等每年组织进行一次督查和评估～并根据需要～随时抽查各级重点专科点的建设工作情况。重点专科建设科室定期开展自查～每年向医务科报送重点专科建设14 规划年度执行情况和下年度工作安排计划～及各重点专科点管理情况的综合报告。 3. 康复科发展规划及实施方案 我院康复科成立于上世纪九十年代～随着医院的发展～科室也在不断发展壮大～目前已具有一定规模。目前开放住院床位20张～有专业医师5名～其中副主任医师1人～主治医师2名～住院医师2名,技师11名,护士6名～其中副主任护师1人～主管护师1名～护师4名～20余年的努力打拼已使康复科在服务理念、科室文化、医疗安全、医疗质量、人才梯队、技术项目、设备配臵等各方面成为一个成熟的科室。抓住我院整体搬迁的机遇～在今后五年内～我科计划在以下方面全面发展。 在政治思想与医德医风方面以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导～坚持科学发展观～以人为本～认真贯彻党的十八大精神～继续把“一切以病人为中心”放在工作首位～进一步提升患者治疗舒适度、功能恢复质量～扩大推广臭氧、水针刀治疗技术～让患者远离病痛折磨～以提高医疗服务质量为核心～具体为:争创我市一流科室为目标～进一步促进社会效益和经济效益同步增长～进一步解放思想～更新观念～有破有立～理清思路～正视困难～认识不足～树立正确的发展观～价值观和人才观～切实采取着力措施～促进康复科持续、长久、健康地进步和发展。 在科室文化建设方面～我们以“厚德 严谨 求精 创新”为科训～以此统一全体医护人员的意识～展示科室的精神风貌、工作作风、道德观念～用这种意识激发大家爱岗敬业、奋发向上、奉献为荣的工作热情～ 15 发挥大家的积极性、主动性、创新性～从而产生向心力、凝聚力。努力提高医务人员的技术水平～增加社会效益～同时加强医护人员内涵建设～提高人员综合素质～建设好一支能为麻醉科专业的发展做出更大贡献的优秀团队。把文化当作载体～将科室宣传介绍出去。通过踊跃参加医院组织的体育运动、演讲比赛、歌咏比赛等活动提高科室凝聚力～同时体现个人的价值～提高康复科的声誉。 在医疗质量安全管理方面～要树立“质量第一、安全第一、患者第一、服务第一”的理念～一方面～建立与完善各种规章制度与技术操作常规～制定健全的质量控制体系～严把医疗质量安全关～无论从各种医疗文书的书写还是各项技术操作常规上都要严格要求～使业务发展在良性的轨道上稳步上升。另一方面～以人为本的科学管理模式同样重要～以优质、高效、低耗、便捷为目标～努力提高科室自身的技术水平～尽可能为患者提供方便、快捷、有序、价廉服务～获得最佳的社会效益和经济效益。 在专业技术发展方面:1、继续发扬中国传统康复治疗手段:推拿、针灸、火罐、牵引、中药外敷等,2、提高运动疗法在康复中的应用:有氧训练、肌力训练、关节活动训练、平衡训练、协同训练、步行训练、牵张训练等,3、加强作业训练:手指精细活动训练、日常生活活动训练等,4、重视康复训练器械在临床中的应用:下肢功能训练器、减重步行训练器、高中低频治疗仪、超声波治疗仪、颈腰椎牵引等。5、另外面对顽固性疼痛～传统康复手段见效慢、时间长等问题～我科引进臭氧射频消融术～把臭氧射频微创治疗技术作为常规化治疗手段。 16 专业培训:每年开展“全院住院医师康复理念的培训工作”和“乡镇一级卫生系统康复医师规范化培训基地”培训工作～每年完成 1-2名医师的培训任务。 在硬件设施配备方面:今后5年内扩大住院床位至50张～建立专业的椎间盘射频臭氧消融术手术间～硬件设施进一步加强～配臵中央监测、监控系统。 在信息化建设方面:实现康复治疗安排的信息化管理与显示系统,建立康复管理工作站,建立康复评定信息工作站～并与 HIS 系统联网运行。 在人才培养方面:目前有专业医师5名～其中副主任医师1人～主治医师2名～住院医师2名～为了适应医院发展和学科建设～拟今后5年内2名主治医师晋升为副主任医师～2名住院医师晋升为主治医师～每年引进全日制针灸推拿本科生以上毕业生 1-2 名～每年送1-2名专科医师到上级医院进修或短训～每年选派医护人员参加省级以上学术会议1-2次～以建立良好的技术人才梯队。 在科研教学方面:每年开展或申报新技术新项目 1-2 项～发表论文 2-4 篇,专人负责“住培”工作～每周三下午定期安排业务学习。 在康复亚专科建设方面:在现有的基础上～继续推进康复专科化建设～包括进一步细分专业:如传统康复专业组、手功能康复专业组、言语功能康复专业组、PT专业组等。 业务量:随着2015年底医院整体搬迁～康复治疗量将再创新高。确保年均康复治疗量10%以上的增长速度。到2019年底～康复治疗近90000 17 余人次。 四、科室管理 ,一,科室质量管理方案 1. 科室质控小组 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分～科主任是科室医疗质量的第一责任人～全面负责本科室医疗质量管理工作～定期研究本科室质量管理与持续改进工作。 科室质控小组组成人员如下: 组长:曾庆明 副组长:熊毅 成员:刘伍星、王水元 质控员:杨立志 2. 科室质控小组职责 2.1 在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作。 2.2 对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查,病历、处方等,并做好质量检查记录～每份康复病历由科主任和质控员负责质控达标。 2.3 对医疗管理核心制度、各项护理制度执行情况进行检查～对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 2.4 定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态～总结归纳～并对需18 改进的内容提出整改措施并督促落实。 2.5 定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况。对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件～写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 管理目标 3. 按《二级综合医院评审实施细则,2012版,》及《2014年荆州市临床重点专科评分标准》要求～进行全面质量管理～力争达到荆州市临床重点专科管理水平。 4. 管理措施 4.1 加强基础质量管理～严格执行各项医疗管理制度、诊疗操作常规、规范～对执行情况定期进行评价、分析～不断改进各项管理措施。 4.2 严格控制康复治疗质量、护理质量、医疗文件书写质量等～对存在的薄弱环节～及时制定整改措施～不断提高医疗护理质量。 4.3 加强核心制度管理。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度～有效防范、控制医疗风险～及时发现医疗质量和安全隐患。 4.4 加强医疗过程和环节质量的控制与管理。 4.4.1 加强重点环节如:康复治疗前准备～康复治疗操作～康复治疗后随访等重点环节的质量控制。 4.4.2 加强重点时间如:夜间、节假日、交接班等关键时段的管理。值班人员应坚守工作岗位～严格执行交接班制度。 4.4.3 加强重点人群的监督和管理。对低年资医护人员和新上岗、进修、实习人员～加强监督和管理～经常检查其工作完成情况～及时处 19 理工作中存在的问题～加强技术指导。 加强重点病例,如:急症、疑难病例、小儿、老年人及有纠4.4.4 纷倾向的病人,的管理。 4.4.5 做好科室质量自查工作～每周对康复治疗效果、病历书写质量进行检查～病历抽查比例不低于50%～抽查情况有记录、有整改措施。 4.4.6 定期检查病历书写的环节质量和终末质量～定期评议病历内涵质量、学术水平等综合质量。每周检查医疗核心制度落实情况。 4.4.7 每月对科室医疗质量和医疗安全进行评价分析～每季度作一次科室医疗质量管理总结。 4.4.8 加强医疗技术管理。医疗技术是医疗工作的基本内容和要素～医疗技术管理是质量管理的主要内容～医疗技术水平决定医疗服务水平高低。科室要加强技术常规、操作常规、技术标准、新技术开展等管理～要加强技术指导～强化“三基”训练～不断提高医务人员业务水平～以确保全科医疗工作的高效率运转。 4.4.9 加强医疗安全管理～认真落实医疗安全防范措施～减少医疗差错～杜绝医疗事故。建立质量与安全缺陷登记～对小的医疗缺陷作好科内处理。对发生的医疗缺陷及医疗纠纷定期进行评析～分析原因～制定整改措施并组织落实。 4.4.10 加强医德医风教育～牢记全心全意为人民服务的宗旨～杜绝行业不正之风。 5. 业务培训与教学 5.1 加强业务培训工作～不断提高业务技术水平。定期组织专题讲20 座、临床病例讨论、教学查房等活动～不断更新知识～提高医务人员基本素质。 5.2 做好临床教学工作。制定临床带教计划～选派具有带教资质的医师担任带教工作～做好实习、进行及轮转医师的出科考核工作。 ,二,新技术、新项目申报审批制度 1. 新技术、新业务的概念 凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目,即通过新手段取得的新成果,～在本院尚未开展过的项目和尚未开展使用的临床医疗、护理新手段～称为新技术、新业务。 2. 新技术、新业务的分级 对开展的新项目实行分级管理～按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。 2.1 国家级 具有国际先进水平的新成果～在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 2.2 省级 具有国内先进水平的新成果～在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 2.3 院级 具有省内先进水平～在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 3. 新技术、新业务准入的必备条件 3.1 拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。 3.2 拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效 21 益性。 3.3 拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证～并提供加盖本企业印章的复印件备查,使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目～一律拒绝进入。 3.4 拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证～进口药品须有《进口许可证》～并提供加盖本企业印章的复印件备查,使用资质证件不齐的药品开展新项目～一律不准进入。 4. 新技术、新业务的准入程序 4.1 申报 申报者应具有副高级及以上专业技术职称的本院临床、医护、护理人员～须认真填写《新技术、新业务》～经本科讨论审核～科主任签署意见后报送医务科。 4.2 审核 医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后～报请医院技术委员会审核、评估～经充分论证并同意准入后～报请院长审批。 审批 拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批4.3 后～由监审科负责向物价部门申报收费标准～批准后方可实施,医保费用报销与否～由医保科上报市医保局审批。 5. 可行性论证的主要内容 包括新技术、新业务的来源～国内外开展本项目的现状～开展的目的、内容、方法、质量指标～保障条件及经费～预期结果与效益等。 22 6. 监察措施 6.1 新技术、新业务经审批后必须按计划实施～凡增加或撤销项目需经医院技术委员会审核同意～报院领导批准后方可进行。 6.2 医务科每半年对开展的新项目例行检查1次～项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。 6.3 对不能按期完成的新项目～项目申请人须向医院技术委员会详细说明原因。医院技术委员会有权根据具体情况～对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。 6.4 新技术、新业务准入实施后～应将有关技术资料妥善保存好,新项目验收后～应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。 ,三,医疗技术管理制度 1. 医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应～应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术～符合国家有关规定～并且具有相应的专业技术人员、支持系统～能确保技术应用的安全、有效。 2. 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度～并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处臵预案～并组织实施。 3. 开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应～有严格审批程序～有相适应的专业技术能力、设备与设施～和确保病人安全的方案,当技术力量、设备和设施发生改变～可能会影响到医疗技术的安全和质量时～应当中止此项技术。按规定进行评估后～符合规定的～方可重新开展。 23 4. 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价～及时发现医疗技术风险～并采取应对措施～以避免医疗技术风险或将其降到最低限度～建立新开展的医疗技术档案～以备查。 5. 进行的医疗技术科学研究项目～必需符合伦理道德规范～按规定批准。在科研过程中～充分尊重患者的知情权和选择权～并注意保护患者安全～不得向患者收取相关费用。 6. 医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术～对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目～必须遵循医学伦理与职业道德～严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规～医院与医师应按照法规要求报批～未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。 7. 新技术、新业务在临床正式应用后～医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准～并列入质量考核范围内。 ,四,医疗风险应急预案 康复科作为临床科室～老年病人居多～常常合并存在全身多种器官组织的病变～容易出现各种突发事件。为了尽可能的提高康复科医疗质量～保证病人生命安全～降低医疗风险～减少医疗纠纷～有效应对突发医疗事件。现根椐本科室特点,制定应急预案如下: 预防 ,1,加强科室管理及质量监控 ?组织全科人员认真学习《医疗事故处理条例》等卫生行政法规。 24 ?严格执行《康复科工作常规》。 ?进行康复治疗前必须了解患者现病史、既往史、过敏史及相关辅检资料～并做到一对一的康复治疗。 ?加强对进修医师的管理～定期业务及操作技能指导～在日常医疗工作中遵循本院医师负责制～实行康复医师资格分级管理制度～条件成熟可实行三级医师责任制。 ?建立科室奖罚制度。对于违反工作常规造成隐患者～给予公开批评及经济处罚,反之～对于及时发现并纠正隐患者～给予表扬及奖励。 ?一旦发生医疗纠纷或事故～必须遵循当事人向科主任汇报～科主任向医务处汇报的逐级上报制度。 ,2,加强科室人员的业务培训 ?制定新职工阶段性培训计划～并由专人负责对其进行操作技能的阶段性考核。 ?定期进行全科业务学习及新知识介绍。 ?不定期地进行新技术、新设备操作演示。 ?鼓励科室人员参加国内外业务学习班、进修班～提高自身的职业素质及职业技能。 ,3,各种康复治疗的预防措施 ?加强康复评定～制定适宜的康复治疗方案,康复医师按照每日的康复治疗排班表～进行康复评定工作。评定时医师根据病人的病史、康复治疗方式～估计治疗的难易程度和病人的耐受情况～并结合自己对各种治疗方法的掌握和熟练程度～必要时征询上级医师的意见～制定适宜的 25 治疗方案。 ?要求:康复治疗前详细了解病人的现病史、既往史、生化检查和影像学检查报告～如有疑问～及时与上级医师联系～包括治疗方式及其治疗时可能对病人造成的影响。 ?椎间盘臭氧射频消融术在实施过程中～可能发生麻醉意外、血压下降、术后出血～甚至损伤神经等情况。预防措施:术中应建立通道～准备急救药品及心电监护仪。当遇到难以处理的病情时～必须请示上级医师～严格执行上级医师负责制。术毕拔管等可参见“复苏室常规”。 ?疼痛专科作为一个新的门诊专科～其风险贯穿于诊断～治疗和治疗后随访～是高风险学科之一～主要有: a、疼痛门诊把疼痛作为治疗的主要对象～而疼痛作为一种症状～几乎覆盖全身各部位～跨越医院所有学科。疼痛病因的复杂性～多脏器多部位的相关性～决定了疼痛的病因诊断是较困难的～有一部分诊断和治疗被迫仅限于对症治疗～对于疼痛病因不明的患者～这种治疗在减轻患者痛苦～改善患者生活质量的同时～可能会因患者的麻痹大意而延误病因的诊断和治疗。 预防措施有:?在本专科门诊开设初期～接诊病人以其他专科诊断明确～又缺少有效止痛手段进行治疗的顽固性疼痛病人为主。?加强跨学科的合作～对门诊初诊的疼痛患者根据其疼痛部位、性质规律、特征、进行鉴别诊断～采用会诊等形式～与相关专业科室密切合作～力求明确病因～在进行病因治疗的同时～辅助进行对症止痛治疗。?在接诊门诊疼痛患者时～接诊医师应仔细询问病史～认真进行体检～并详尽告知病26 患注意事项～提供诊断建议。 b、疼痛治疗中的风险:药物治疗中～除过敏、肝肾功能损害或因病人特异性体质导致的药物急性反应外～消炎镇痛药常可导致胃肠道不适甚至胃肠道出血,吗啡类药物常可造成成瘾性、耐药性、呼吸抑制以及便秘和尿储留等。非药物治疗中～神经阻滞操作是止痛门诊常用的手段～这些有创操作常见的并发症有:局麻药的过敏和毒性反应、穿刺部位出血感染、高位硬膜外造成呼吸心跳骤停、硬膜外操作误入蛛网膜下腔造成术后头痛～胸部肋间神经阻滞产生气胸等。为预防和尽可能避免治疗工作中出现的风险～同时也为了一旦出现不可避免的意外情况～能把对病人的损害降低到最低限度～我们采取的主要措施有:?加强门诊医师责任心～认真对待每一个病人的治疗工作。?完善门诊诊疗常规～严格按常规操作～避免治疗的随意性～建立意外情况处理预案～做到有备无患。?在门诊安排有一定临床经验的医师～并进行必要的岗前培训。?进行各项有创操作前～认真做好病人及其家属谈话工作～尊重病人的知情同意权～在患者充分理解治疗风险的前提下～进行相关操作。?治疗中及治疗后～及时观察病情变化～及时记录～及时处理。?改善门诊硬件设施。 c、治疗后随访中的风险:疼痛性疾病病因的复杂性～使对其症状转归的随访观察尤为重要～由于目前没有疼痛治疗病房～随访观察只能在院外由患者本人进行～这种状况引发了随访过程中～因病人缺乏必要的医学知识而可能延误治疗的风险。预防措施有:?加强门诊宣教～告知病人定期随访。?对一些特殊病例～建立门诊档案～追踪调查。 27 ,五,专科医师培训计划 医院医务科、科教科统一负责住院医师规范化培训管理～有相应的配套设备～招生计划～培训内容～培训措施及培训目标。 康复科一直是我院重点发展的科室之一～康复住院医生的规范培训是康复医生成长的基础～如何让刚走出校门的医学生成为一个合格的康复专业医生～是关系到我院康复医学质量提高的长期大业～为适应新时期康复科可持续发展的需要～保证康复科在本地区的领先地位～构建和谐有序的工作团队～根据我院住院医师培训方案特制定本计划。 1、培训对象 新招聘的具有医疗本科及以上～身体健康～热爱康复事业～自愿参加住院医生培训计划。 2、培训时间:三年。 3、培训内容 第1阶段:基础培训。内、外、妇、儿、五官及口腔等科轮转1年。 第2阶段:专业培训。时间2年。在二级学科范围内～轮转参加本学科各主要科室的临床医疗工作～进行全面系统的临床工作基本训练。 第3阶段:专科培训。时间2年。进一步完成轮转～逐步以三级学科为主进行专业训练～深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识。 4、具体安排 ,1,临床科室轮转的带教 定向招聘的新康复医生～首先完成1年的临床科室轮转计划。包括内、外、妇、儿、五官、心电图室等专业科室。选择具有丰富临床经验28 的高年资主治医生和副主任医生负责临床带教～具体学习临床常见病多发病的诊治和心电图的诊断。 ,2,临床康复的带教 选择具有丰富临床经验的高年资主治医生和副主任医生负责临床带教～具体学习临床康复,掌握颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症、中风后遗症、面瘫、顽固性呃逆等疾病的康复治疗,。 ,3,参加夜班急诊值班 1-2次/周。培养独立处理各种急重症患者的临床处治能力～积累临床经验。 ,4,参加晨间交班康复治疗前讨论 1次/日。通过对一些急重症和特殊患者的康复治疗中容易发生的问题及处理的预案的讨论～学习和提高急重症、特殊患者的康复治疗手段的选择的能力。 ,5,参加每周三的课内业务讲课培训 1次/周。选择具有临床经验的医生进行专题讲座、问题讨论～并通过自学基础理论～系统掌握康复治疗学的知识。 ,6,参加病例讨论 1 次/月。通过疑难病历的讨论～学习和提高对急重症及疑难病例的处治能力。 ,7,参加学术交流 通过参加学术交流学习新技术、新方法以及新药物的应用～熟悉本专业的发展前沿。 29 5、检查考核制度 各科轮转结束后～对培训对象所做的工作和表现～进行认真细致地考核和记录～及时发现所存在的问题和不足～随之针对问题和不足进行强化培训～做到逐项过关。 7、培养目标 通过三年的培训～使培训对象具有较为扎实的理论基础、较为丰富的临床经验和较强的工作能力。能够独立完成各类常见病的诊治、常见急重症病的处理～基本成为一名合格的临床康复住院医师。 ,六,护理人员在职培训计划 1. 培训目标 加强护士队伍素质建设～巩固所学的基础医学理论和护理专业知识,全面掌握各项护理规章制度、职责、工作程序、护理技术操作规范、护理工作方法、紧急事件处理办法、专科护理等多项护理技能,能够胜任临床各种班次的护理工作～能够为病人提供有效地护理～保障护理安全。通过有计划、有目的、有针对性地开展护理在职教育～提高护理人员专业技术水平及教学、科研、管理能力。 培训措施 2. 合理利用护理人才资源～分层培训～分级管理。 2.1 新招护理人员～即试用阶段:时间3个月～完成岗前培训和初级岗位培训。培训要求:使新护士熟悉医院的各项规章制度、医院文化、服务理念和操作标准,熟悉护理礼仪及行为规范。在专人负责带教的前提下～逐步适应临床环境并在此环境中按照专业标准进行护理实践～实30 现从学生到专业护士的角色转变～熟悉各班职责和工作程序～掌握专科的基本护理常规～基本掌握所在专科的各种基础护理操作。试用期满～能独立胜任各班的护理工作～具备应急事件的处理能力～通过护理部组织的各项护理理论及操作考核,通过国家组织的注册护士考试,在试用阶段无病人投诉。 2.2 初级护理人员,护师、护士,～即岗位培训阶段:分两阶段。 2.2.1 轮转阶段:时间1-2年～完成轮转科室的专业技术培训。培训要求:年轻护士在护士长及高年资护士的督导下能解决临床中遇到的护理问题～在独立完成临床各班次的护理工作及各种基础护理技术操作的基础上～逐步掌握各专科护理理论和护理实践的操作～熟悉护理程序及危重病人的病情观察～培养年轻护士的临床思维及分析问题、解决问题的能力。在病房轮转期间～撰写健康教育个案及护理各一份并讲解。 2.2.2 专科强化培训阶段:时间3-5年～根据医院实际情况及年轻护士的资质、能力不同～进一步强化各专科护理理论和护理实践操作～培养岗位能力较强的专科护士。 2.3 中、高级护理人员,主管护师以上,侧重对护理科研、护理质量管理及临床教学的培训～以达到促进护理新业务、新技术的开展和提高护理质量控制能力及临床带教能力。 ,七,外出进修学习情况 人员姓名 培训内容 培训时间 主要方向 曾庆明 小针刀,北京针刀总医院, 1999年,3个月, 小针刀 31 熊毅 针灸,湖北中医学院, 2001年,6个月, 针灸 神经康复,北京康复研究曾庆明 2002年,3个月, 脑卒中康复技术 中心, 熊毅 康复,省人民医院, 2007年(3个月) 康复医学 杨立志 康复,省人民医院, 2007年(3个月) 康复医学 小针刀高级班,湖北中医曾庆明 2011年,3个月, 小针刀 学院, 曾庆明 疼痛科,武汉协和医院 2012年,3个月, 疼痛病的微创治疗 杨立志 疼痛科,武汉协和医院, 2013年,3个月, 疼痛病的微创治疗 曾庆明 疼痛科,武汉普爱医院, 2013年,3个月, 疼痛病的微创治疗 杨立志 疼痛科,武汉普爱医院, 2013年,3个月, 疼痛病的微创治疗 。 五、医疗技术队伍 ,一,学科带头人情况 曾庆明:大专学历～副主任医师。湖北省微创针刀委员会委员,湖北省预防医学医学会足健法专业委员会常委,荆州市中医药学会骨伤专业委员会委员,《针刀临床治疗学》编委～现任康复科主任。擅长颈～腰椎间盘突出症～肩周炎等疼痛类疾病的诊治及中风偏瘫～神经损伤后的康复治疗。特别在小针刀～臭氧及射频治疗椎间盘突出症方面有较高的造诣。年度专科查房每周三次～参加院内重大会诊每年不少于15次。获奖成果:2008年4月“电针治疗椎动脉型颈椎病临床观察及其对血流动力学的影响”融合全国医学卫生优秀成果二等奖。发表论著:1、面部透32 穴治疗周围性面瘫[J].中国康复～2007～22,4,:272.2、电针治疗椎动 湖北中医杂志～2007～29,11,:12-13.3、脉型颈椎病临床观察的影响[J]. 电针对急性脑梗死大鼠血浆t-PA和PAI-I含量的影响[J].中国康复～2007～22,5,:300-3014、编委:针刀临床治疗学[M].北京:中国医药科技出版社～2007. ,二,学科骨干情况 熊 毅:大学本科学历～主治医师。能够熟练～正确诊治康复科专业常见病～多发病～～对复杂～疑难病例及急危～重病例诊治积累一定的临床经验～每年完成科内教学12次～承担科内日常会诊工作。发表论著:1、温针灸联合奥美拉唑对夜间胃酸度的控制.健康大视野～2007～7:1236。2、针灸西药结合治疗腰骶痛的82例临床分析.中国健康月刊～2011～8:419-420。3、中医针灸结合西药治疗神经痛的疗效分析.求医问药～2011～9:291。4、针灸配合康复治疗脊髓损伤的疗效.求医问药～2013～8: ,三,技术人员学历和职称分布情况 本学科共有医师5人～康复技师11人～护士6人。具体基本情况如下: 1、年龄结构:医师5人～30岁以下2人～30-50岁2人,50-60岁1人。护士6人～30岁以下4人～30-50岁2人。 2、职称结构:副主任医师1人～主治医师2人～住院医师2人～主管护师1人～护,师,士5人～技师11人。 33 3、学历结构:医师本科学历4人,护士本科学历1人～大专学历13人。 六、医疗服务能力和水平 ,一,总体水平指标 四、医疗服务能力和水平 ,一,总体水平 近3年开展例数 技术先进性 临床技术名称 2011年 2012年 2013年 省内先进 市内领先 腰椎间盘突出症 621 750 900 ? 颈椎间盘突出症 430 525 753 ? 脑血管病后遗症 560 860 960 ? 肩关节周围炎 300 310 400 膝关节炎 200 223 300 狭窄性腱鞘炎 110 135 150 周围性面神经炎 50 56 83 顽固性呃逆 10 11 10 相关指标数据 指标名称 2011年 2012年 2013年 平均值 年出院人数 397 412 552 453 年门诊人数 3650 4382 5475 4502 平均住院日 15.1 15.3 14.5 14.9 34 年均手术量 近3年疑难危重病例比例情况 疾病名称 2011年 2012年 2013年 平均值 疼痛原因待查 10 15 20 15 ,二,特色技术开展情况 近3年开展例数 特色技术名称 2011年 2012年 2013年 0 385 420 水针刀配合臭氧治疗技特色技术先进性 术 ,市内最早 ?省内最早 ,市内领先 ?省内领先 特色技术应用情况说明: 水针刀配合臭氧治疗技术是集水针刀、臭氧和注射镇痛液为一体的治疗方法～该技术具有松解粘连、消炎镇痛的作用～创伤小、痛苦小、风险小、见效快、简便易行等特点。 近3 年开展例数 特色技术名称 2011年 2012年 2013年 0 12 15 臭氧～射频治疗椎间盘疾特色技术先进性 病的微创技术 ,市内最早 ?省内最早 ,市内领先 ?省内领先 35 特色技术应用情况说明: 臭氧及射频治疗椎间盘疾病是现代治疗椎间盘疾病的最新治疗成果～是一种传统与现代治疗技术相结合的新型微创治疗手段～它能迅速且有效的解除神经压迫症状～缓解肢体疼痛、麻木、冰凉等症状～该治疗具有创伤小～痛苦少～见效快的特点～既可以免去一部分人因腰椎手术的巨大痛苦～又可以达到根本性治疗椎间盘的目的。 近3 年开展例数 特色技术名称 2011年 2012年 2013年 225 300 360 水针刀治疗颈肩腰腿痛 特色技术先进性 ,市内最早 ?省内最早 ,市内领先 ?省内领先 特色技术应用情况说明: 水针刀是指在经络、腧穴、压痛点或皮下反应物上进行局部松解的同时注射适量药液以治疗疾病的方法。它是一种将中医传统针刀与药物结合治疗各类疼痛病症的新型治疗技术～该技术具有创伤小～治愈率高～费用低～患者易接受等特点。 近3 年开展例数 特色技术名称 2011年 2012年 2013年 5 6 8 健侧针灸加艾灸治疗顽 固性面瘫 特色技术先进性 36 ,市内最早 ?省内最早 ,市内领先 ?省内领先 特色技术应用情况说明: 顽固性面瘫的治疗一直是困扰临床医生的突出问题～我科通过上述技术～借助中医传统经络阴阳理论～通过提升人体正气而将顽固性面瘫的治疗推上一个新的高度。 近3 年开展例数 特色技术名称 2011年 2012年 2013年 100 150 210 特色技术先进性 药棒穴位叩击治疗 ,市内最早 ?省内最早 ,市内领先 ?省内领先 37 特色技术应用情况说明: 药棒穴位叩击治疗是将沾有特制药酒的木棒反复敲击患者疼痛部位或特定穴位以达到刺激相关经络腧穴起到活血祛瘀、缓解疼痛的一种治疗方法～它具有治疗方便、快捷～对病患无损伤～易于接受的优点。 注:特色技术项目较多～可另附页。 ,三,诊治能力 1.近3年专科主要病种情况 病种数: 2011年专科主要病种,排名前10名, 疾病名称 患者总例数 治愈率 平均住院日 人均费用 38 腰椎间盘突出症 119 95.8% 15 3652.85 颈椎病 99 94.5% 11.9 3242.59 中风后遗症 40 96.8% 30 5210.23 肩周炎 31 96.5% 16.17 3154.75 膝关节炎 28 95.8% 15.2 3245.26 骨折术后 24 97.15% 34 4105 脑外伤 20 93.33% 42 9351 面神经炎 16 94.5% 12 4031.99 吞咽,言语,障碍 13 84.61% 17 3540.15 脊髓损伤 5 80.00% 38 6850.35 病种数: 2012年专科主要病种,排名前10名, 疾病名称 患者总例数 治愈率 平均住院日 人均费用 腰椎间盘突出症 123 97.8% 14.5 4109.56 颈椎病 100 96.5% 13.5 3826.72 中风后遗症 50 97.8% 45 6800.59 肩周炎 33 96.5% 16 3424.75 膝关节炎 29 96.8% 15.2 3568.26 骨折术后 22 97.85% 32 4359 脑外伤 21 94.44% 42 9560 面神经炎 18 95.45% 11.5 3158.99 吞咽,言语,障碍 14 92.86% 17 4680.15 脊髓损伤 5 80.00% 42 11350.25 病种数: 2013年专科主要病种,排名前10名, 疾病名称 患者总例数 治愈率 平均住院日 人均费用 腰椎间盘突出症 135 98.8% 17.2 6531.46 颈椎病 109 97.5% 14.5 5615.25 中风后遗症 80 98.5% 40.6 7624.8 肩周炎 35 97.5% 14.5 3564.75 膝关节炎 30 97.5% 14.4 3621.26 骨折术后 30 98. 5% 30 4680 脑外伤 30 95.54% 45 11042 面神经炎 25 96.45% 10 3265.99 吞咽,言语,障碍 22 93.10% 18 5260.15 脊髓损伤 7 88.89% 40 15300.25 2.近3年专科疑难病种诊治情况 2011年专科疑难病种 39 患者 并发症 治愈 平均 疾病名称 死亡率 人均费用 总例数 发生率 好转率 住院日 吞咽,言语,障碍 13 38.4% 84.61% 0% 17 3540.15 脊髓损伤 5 80% 80% 0% 38 6850.35 癌症并腰椎转移 3 66.7% 33.3% 0% 26 10807.42 带状疱疹神经痛 1 100% 100% 0% 12 3782.34 2012年专科疑难病种 患者 并发症 治愈 平均 疾病名称 死亡率 人均费用 总例数 发生率 好转率 住院日 吞咽,言语,障碍 14 35.7% 92.86% 0% 17 4680.15 脊髓损伤 5 80% 100% 0% 42 11350.25 带状疱疹神经痛 2 50% 100% 0% 11 4025.81 癌症并腰椎转移 2 100% 0% 0% 24 12395.21 癌症并颈椎转移 1 100% 0% 0% 27 10999.13 2013年专科疑难病种 患者 并发症 治愈 平均 疾病名称 死亡率 人均费用 总例数 发生率 好转率 住院日 吞咽,言语,障碍 29 34.5% 93.10% 0% 18 5260.15 脊髓损伤 7 66.7% 88.89% 0% 40 15300.25 癌症并腰椎转移 3 66.7% 83.3% 0% 23 13068.25 带状疱疹神经痛 2 0% 100% 0% 11 4527.03 癌症并颈椎转移 1 100% 0% 0% 25 12368.14 40 3.提供2-3例疑难病种病历摘要 病例1 患者～叶XX～男～53岁～住院号 42753。因“右下肢酸胀疼痛8天加重一天”于2013年1月29日入院～入院时体检:T36.6?～P70次/分～R20次/分～BP110/70mmHg～神志清楚～精神可。发育正常～营养良好。弯腰侧身搀扶入病房～查体合作。心肺腹无明显异常～肛门及外生殖器未查。各生理反射存在～病理反射未引出。专科情况:脊柱生理弯曲存在～ 无椎旁压痛～无双侧臀中肌处压痛～直腿抬高试验,+,～“4”字试验,-,～梨状肌紧张试验,-,～屈髋屈膝试验(-)。辅助检查:腰椎MRI示:1.L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出。2.双侧股骨未见异常。血、尿常规、生化全套、风湿全套未见明显。 入院初步诊断:腰椎间盘突出症 入院后予以消炎镇痛、神经营养药物治疗。辅助物理治疗,针灸～推拿～中频～微波等治疗,。治疗3天后患者感疼痛加重～且患者静卧时疼痛可阵发性加重～再次体检发现患者右下肢小腿外侧可见小片暗红色疱疹区～疱疹表面干燥～无分泌物～无破溃。急请皮肤科会诊～诊断为带状疱疹。遂停止康复理疗～该用激素抗炎并加以抗病毒～营养神经治疗。患者当天感觉疼痛减轻。第二天患者大腿后侧～小腿内外侧均可见疱疹皮损。持续抗病毒～消炎镇痛～营养神经治疗～患者症状消除～疱疹已结痂。一周后出院。 出院诊断为:带状疱疹神经痛。 本例患者早期呈明显右下肢放射性疼痛～且腰椎MRI提示:1.L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出。2.双侧股骨未见异常。入院时皮肤无明显异常。无明显下肢皮肤烧灼样疼痛～在早期很难与带状疱疹神经痛联系～但随着疱疹的出现～患者的病因才真正找到。因此在很多疼痛患者的诊疗过程中～详细寻味病情～仔细观察～细致体检是很重要的～特别是在此例患者的诊疗中～若患者对症治疗三天仍然无改善～且出现疼痛明显加重～我们应该考虑是否有诊断不清楚的地方。再去考虑治疗方法的问题。 病例2 患者～曾XX～女～71岁。住院号 73686。因“颈部酸胀不适六年～加重伴左上肢活动受限月余”入院。入院时体检:T36.6?～P75次/分～R20次/分～BP120/80mmHg。神清～心肺腹无明显异常。专科情况:C3-5椎旁压痛～左肩关节无明显红肿发热～肩周软组织有广泛压痛～尤以肱二头肌长腱沟～冈上肌附着点～喙突等处压痛明显～左上肢活动受限内旋外展上举背屈不能～臂丛牵拉试验,-,。2014-3-25颈椎正侧位片:颈椎生理弯曲变直～诸椎间盘间隙缩小。 入院初步诊断:颈肩综合症 入院后予常规血检～胸片～心电图～腹部彩超检查～患者家属拒绝行颈椎MRI检查。并予针灸～微波常规理疗。第二天患者症状无改善～但发现白细胞计数11.29×10～AFP1.3ng/ml～CEA8.3ng/ml～糖类抗原125:34.7U/ml,βHCG25.7mIU/ml。血沉105mm/h。向患者及家属交待病情。腹部MRI报告:肝左叶团块状异常信号影多考虑为肿瘤性病变。颈椎MRI:颈C4/C5、C5/C6、C6/C7椎间盘向轻度突出～C4-7椎体骨质增生。建议转上级医院近一步确诊。 在此病例中～我们应该总结出颈椎～腰椎病人在就诊过程中～会有合并肿瘤的可能～需要完善各项常规检查～以明确诊断～再行下一步治疗。 41 4.近3年专科危重病种诊治情况 2011年专科危重病种 患者 并发症 治愈 平均 疾病名称 死亡率 人均费用 总例数 发生率 好转率 住院日 2012年专科危重病种 患者 并发症 治愈 平均 疾病名称 死亡率 人均费用 总例数 发生率 好转率 住院日 2013年专科危重病种 患者 并发症 治愈 平均 疾病名称 死亡率 人均费用 总例数 发生率 好转率 住院日 42 5.提供2-3例危重病种病历摘要 43 ,四,创新能力 开展 开展 新技术新业务名称 新技术新业务先进性 年度 例数 ,市内最早 ?省内最早 水针刀配合臭氧治疗技术 2012 805 ,市内领先 ?省内领先 ?市内最早 ?省内最早 ?市内领先 ?省内领先 创新项目简介,包括先进性、临床应用前景及临床转化情况等, 水针刀配合臭氧治疗技术具有以下特点 ?微创伤、无痛苦:仅使用不足一毫米的扁圆刃水针刀～几乎无损伤～从未出现过血管、神经根及损伤。 ?感染机会极低:因为O3本身就具有消毒和杀菌的作用～只要1次性使用扁圆刃水针刀～严格无菌操作～几乎无椎间盘感染。 ?术后无并发症。 ?操作简便安全可靠: 按三点安全入路～不需在CT、X线定位。减少患者所受的X线辐射。 ?花钱少、费用底:每例手术仅消耗1根水针刀～医用纯氧及电耗几乎可忽略不计。 ?该微创技术不仅适用年轻患者而且还适用于高龄患者。 ? 适应症:应用水针刀三点安全入路法及系列松解液 可快速治愈腰椎间盘突出症～广泛治愈颈椎病、各种软组织损伤、颈肩腰腿疼、四肢关节疼痛、外伤后遗症、脊柱炎、股骨头坏死症、风湿性关节炎等及脊柱相关性病症。 该技术的临床应用具有很好的社会效益及经济效益～临床转化快。 44 ,五,辐射能力 1.近3年的相关数据 下级医院转诊 派出进修医生、护士接受下级医院 项目内容 患者人数 数量 进修人员数 2011年 10 1 1 2012年 11 3 1 2013年 15 2 1 2.近3年技术推广情况 举办年度及培训班项目名称 受训人数 次数 3.近3年对口支援情况 支援人员数量及工受援医院名称 支援年度 作时间,人天, 洪湖市曹市中心卫生院 2011 2 洪湖市曹市中心卫生院 2012 2 洪湖市曹市中心卫生院 2013 2 4.近3年受邀在省外召开的国内学术会议上做学术报告 报告名称 学术会议名称及年度 报告人 45 七、医疗质量状况 ,一,质量概况 1.近3年合理用药情况 基本药物占门诊患者抗菌 住院患者抗菌 抗菌药物 年度 药占比 处方用药比 药物使用比率 药物使用比率 使用强度 2011 40.5% 10.3% 15.6% 26.7 DDDs 8.2% 2012 28.6% 10.6% 15.3% 25.6 DDDs 7.5% 2013 22.7% 10.2% 14.7% 24.5 DDDs 6.1% 2.近3年病人满意度 2011年 98% 2012年 98.5% 2013年 98.6% 3.近3年医疗事故发生例数 2011年 0 2012年 0 2013年 0 医疗事故相关情况说明: 无。 ,二,病区质量 1.近3年相关病区质量指标 指标名称 2011年 2012年 2013年 诊断符合率 100, 100, 100, 46 临床主要诊断、病理诊断符合率 100, 100, 100, 甲级病案率 97, 97, 97, 出院患者随访率 90, 90, 90, 择期手术患者术前平均住院日 基础护理合格率 100, 100, 100, 危重患者护理合格率 院内感染率 0, 0, 0, 病床使用率 142.3, 145.6, 154.3, 病床周转次数 51.3 53.0 55.1 药品收入占业务收入比例 10.5, 10.3, 9.7, 预防和控制医院感染制度及执行情况说明: 按照《医院感染管理方法》和国家有关法律法规～制订和健全了各项规章制度～如医院消毒隔离制度～重点部门的医院感染管理措施～医院感染暴发控制流程～医务人员职业暴露处理流程～医院感染突发事故应急预案等。制度培训计划～对各级各类医务人员进行医院感染知识培训～通过书面考试和不定期考核等形式～不断提高全员的认知水平和参与意识～有效预防和控制医院感染的发生～保证了医疗安全。 执行请况: 1、健全医院感染管理责任制～规范和落实各项规章制度 2、严格监测和监督工作 3、加强重点部门的医院感染管理 4、加强对医疗废物、废水的管理 5、严格执行《手卫生规范》 6、制定医务人员的卫生防护制度～提供针对性、必要的防护用品～保障医务人员的职业安全 7、开展医院感染知识培训～提高医院感染意识。 ,三,门诊质量 指标名称 2011年 2012年 2013年 年均专家出诊人次20% 30% 35% 所占比例 47 年门诊人均费用 125.56 185.59 235.56 日均专病门诊数量 20 25 29 门诊预约挂号比例 暂无 15.2% 19.5% 八、科研与教学 ,一,学术影响 1.学术团体任职 姓 名 职称 学术团体,杂志,名称 学术任职 任职期限 曾庆明 副主任医师 湖北省微创针刀委员会 委员 5 湖北省预防医学医学会曾庆明 副主任医师 常委 5 足健法专业委员会 荆州市中医药学会骨伤曾庆明 副主任医师 委员 5 专业委员会 2.近3年主办学术会议情况 年度 会议名称 会议地点 会议时间 参会人员数量 48 专科的临床研究方向的文字说明,研究的主要方向、研究内容及临床的关系, 洪湖市人民医院是一所二级甲等综合性医院～洪湖市人民医院康复科室在中西医理论的指导下～以传统医学的推拿、针灸、火罐、中药外敷等方法～以及现代医学康复手法、康复专业指导、康复训练器械相结合～以临床为主的综合医疗中心。 主要诊疗对象为: 1、颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症等引起的疼痛及麻木～行走困难等, 2、中风后遗症:脑梗塞、脑出血、脑外伤及其他脑损伤引起的功能障碍, 3、术后康复:骨折等, 4、小儿脑瘫、先天性斜颈等。 临床运用的主要康复方法: 1、中国传统康复治疗:推拿、针灸、火罐、牵引、中药外敷等, 2、运动疗法:有氧训练、肌力训练、关节活动训练、平衡训练、协同训练、步行训练、牵张训练等, 3、作业训练:手指精细活动训练、日常生活活动训练等, 4、康复训练器械:下肢功能训练器、减重步行训练器、高中低频治疗仪、超声波治疗仪、颈腰椎牵引等。 另外面对顽固性疼痛～传统康复手段见效慢、时间长等问题～我科引进臭氧射频消融术～把臭氧射频微创治疗技术作为常规化治疗手段。我科走过十余年的历程～通过上级医院的指导及本科工作人员的努力～在实践中思考、研究～理论与临床相结合～使我们的临床工作能力及临床经验总结能力不断提高。 49 ,二,科研论文 发表期刊及 作者,序号, 主要发表论文题目 期刊类别 年、卷、期、页 温针灸联合奥美拉唑对夜间胃酸的健康大视野 熊毅,1, 省级 控制 2010～7:1236 针灸西药结合治疗腰骶痛的82例临中国健康月刊 熊毅,1, 省级 床分析 2011～30,8,419-420 中医针灸结合西药治疗神经痛的疗求医问药 熊毅,1, 省级 效分析 2011～9,9,291 小针刀配合局部注射治疗脊神经后医学信息 杨立志,1, 省级 支综合征 2012～25,12,:148-149 求医问药 针刺配合康复治疗脊髓损伤的疗效 熊毅,1, 省级 2013～8 近3年专利发表情况 专利批准 发明人姓名 专利名称 专利类别 专利证书号 年度 近3年著作出版情况 作 者 著作名称 出版社名称 出版年月 ,三,科研成果 50 近3年立项的科研项目 项目批准 立项时间参加研究单位主要科研课题项目名称 级别 单位 ,年, ,人,排位 近3年临床方向的科技奖励情况 获奖名称 获奖时间获奖项目单位主要科研成果名称 与等 级 ,年, ,人,排位 ,四,临床教学管理制度 1. 临床教学工作管理制度 1.1 医院的教学工作在院长和主管副院长的领导下～由科教科具体组织实施。各临床医技科室要在保证完成医疗、科研任务的同时～积极做好继续医学教育、临床住院医师规范化培训、医学院校临床教学和下级医院的进修教学工作～为培养高素质的医疗技术人才做出应有的贡献。 1.2 医务科全面负责实习生、进修生的管理工作。做好实习生、进修生的职业道德教育、思想政治工作～关心他们的学习和生活～使实习生、进修生在学习期间培养良好的职业道德～掌握医学理论知识和临床操作技能。 51 1.3 各科室主任应做好教学组织工作～定期检查教学计划的落实和学生学习情况～确保教学质量。 1.4 各科设教学干事～由作风正派、责任心强、业务过硬、热心教学的医师担任,一般为副主任或主治医师,。教学干事在科室主任领导下～根据教学大纲制订出本科室教学实施计划、安排带教老师～组织好教学查房、小讲课,每1，2周一次,、教学病例讨论,每1，2周一次,～检查实习生、进修生的学习情况和病历书写质量～做好学生考勤登记～组织对实习生、进修生进行出科考核、鉴定。 1.5 带教老师必须严格遵守医务人员医德规范～加强自身学习～提高理论水平及教学水平～严格执行各项医疗管理制度～以身作则～为人师表。 2. 临床带教老师工作职责 2.1 临床带教老师的根本任务～是认真教好学生～完成教学任务～按“三基”,基础理论、基本知识、基本技能,和“三严”,严肃态度、严格要求、严密方法,的要求培养学生。 2.2 认真进行个人备课和参加集体备课。做到理论授课、专题讲座要有教案和讲稿,教学病例讨论要注意病例选择～提前印发病历摘要并提出能引导实习学生参与讨论的问题和提纲。 2.3 在带教过程中～要做到为人师表、言传身教～以高尚的医德和人格魅力影响学生全面发展。 2.4 要注意所带学生的劳动纪律～严格请假制度～若发现学生无故缺勤～要及时汇报科教科。 52 2.5 中级职称以上的带教老师均应参加教学工作～在科室统一领导下完成一定量的教学任务。较高年资的带教老师有责任指导较低年资的教师～在临床工作中～充分利用三级医师查房、教学查房来提高下级医师,带教老师,的业务水平和教学水平。 进修医师管理制度 3. 为完善我院教学管理～提高提高医疗教学质量～更好地培养实用型医学人才～特制定本制度。 3.1 来院进修人员必须具有中等以上专业学历～二年以上本专业工作经历,不接受个体开业者,～政治素质好～医德医风端正。 3.2 申请来我院进修的医、护、技专业人员～应到我院领取进修申请表～经所在单位同意～医务科考核～办理入院手续～方可进修。各科室不得自行接收进修生。 3.3 医务科要对进修人员毕业证、执业资格证、执业证书原件进行审核～复印件存档备查。不具备规定学历或执业资格者一律不予接收。 3.4 医务科对进修人员要进行岗前教育,医院概况、规章制度、注意事项,～办理胸牌～一律实行挂牌上岗。 3.5 为便于教学和管理～安排进修时间每年分三批进行～即四月、八月、十二月～其它时间一律不予接洽。 3.6 进修期限:非临床科室不得短于三月,临床科室不得短于半年～不能混专业学习。 3.7 进修人员进修费用按医院规定缴纳～报到时一次付清。 3.8 进修期间无探亲假、婚假～节假日按科室排班轮休。事假不得 53 超过二周～病假不得超过四周～否则劝其退学～无故旷工三天以上者～退回原单位。 3.9 进修人员请假～三天以内由所在科室科主任批准～报医务科备案～三天以上需学员所在单位证明～科主任签署意见后～报医务科批准。 进修人员的处方权～各科检查报告单签发权～具备大学本科3.10 学历～且进修学习半年以上～取得执业医师证的～由所在科室书面申请～经医务科考试合格后授予。取得处方权的医师无权签发病休等其它任何医学证明。 3.11 临床进修实行指导老师负责制～以跟班学习为主～各科应指派有经验的医师指导～医务科和科室应积极组织有关专家进行系统理论授课～注重传授本院先进技术～同时加强对进修人员医德医风教育。 3.12 进修人员要严格遵守医院各项规章制度～服从管理。进修时间、学习内容和要求～一律听从我院统一安排～中途不准自行转科～若中途停止进修必须由选送单位出面联系～经医务科批准～方可办离院手续。 3.13 进修人员在医疗工作中～应严格遵守各项诊疗常规和技术操作规程～未经上级医,技,师同意～不得自行决定转科～手术、会诊、输血等特殊检查及治疗。向病员及家属解释病情时～须先征得上级医师同意。进修人员发生医疗差错事故者～一律取消进行资格～不发结业证书～并依照新《医疗事故处理条例》规定处理～指导老师也应承担相应的责任。 3.14 进修人员在院进修期间～因不请示带教老师擅自处理病人而54 引发医疗纠纷～造成经济损失～导致医疗事故者～概由本人负责。 3.15 为保证门诊工作和急诊工作质量～有利于全面提高进修人员技术水平～进修人员参加门诊工作～不得超过全部进修时间的四分之一～一般安排在进修中期进行。 3.16 各科室要经常了解进修人员思想情况～关心他们的学习和生活～定期召开座谈会～征求意见～改进工作。 3.17 进修人员必须严格遵守住宿管理规则～未经医务科批准～不得擅自入住。严禁在宿舍区使用电炉、取暖器、热得快等电器。 3.18 进修期满～须认真填写鉴定表～由科室考核、鉴定、带教医生及科主任签名～医务科审核盖章。各项成绩及格者发结业证书。离院前办好一切手续。逾期不予办理。 ,五,临床教学工作情况 1、每年接受乡镇卫生院进修医护人员2-3名。 2、每年接受护理实习生30名。 3、科内专题讲座每月1次。 九、附件 1、重点专科建设领导小组 2、康复科医师岗位职责 3、医疗管理核心制度 4、康复科管理制度 5、康复科科研论文 55 关于调整重点专科建设领导小组组成人员的通知 各科室: 鉴于人事变动～经研究决定～对我院重点专科建设领导小组的组成人员进行适当调整。现将调整情况通知如下: 组 长:戴百良 副组长:朱传明 杨小华 谢先琼 徐靖文 成 员:唐新祥 郑居华 赵琴玉 刘 红 杨进红 卢 鸿 艾冬玉 钟 欣 秦 莉 李 平 叶 勇 刘纯娥 魏 巍 罗池华 曾庆明 谢先才 邱 平 陈赣洪 陶育富 谭先荣 余大美 二〇一三年三月十五日 56 康复科医师岗位职责 一、科主任职责 1 、在院长领导下～负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作,科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一反负责人～应该对院长负责。 2、制订本科工作计划～组织实施～经常监督检查～按期总结汇报。 3、根据本科任务和人员情况进行科学分工～密切配合对急重症患者的诊疗工作。 4、领导治疗师做好治疗工作～参加疑难病例讨论～对康复治疗方案提出意见～必要时亲自参加操作。 5、组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋级、惩奖提出具体意见。 6、领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程～严防差错事故。 7、组织并担任教学～安排进修、实习人员的培训。开展康复治疗的研究工作。搞好资料积累～完成任务研究。 8、确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与相关科室密切配合～共同搞好科室工作。 9、审签本科药品、耗材的请领和报销～检查使用与保管情况。 副主任协助主任负责相应的工作。 57 二、主任医师职责 1、在科主任领导下～指导康复科医疗、教学、研究、技术培养、理论提高工作。 2、参加和指导急、重、疑难病例处理工作。担负特殊和疑难病例的会诊工作。 3、指导本科主治医师、医师和技师做好康复治疗工作。组织疑难病例讨论～对康复治疗方案提出意见～必要时亲自参加康复治疗。 4、指导本科人员的业务学习和基本功训练。学习运用国内外医学先进经验～吸取最新科研成就。 5、担任教学、进修、实习人员的培训工作。 副主任医师参照主任医师职责执行。 三、主治医师职责 1、在科主任领导和主任医师指导下～负责指导本科室医师、进修、实习人员施行康复治疗。 2、着重担任疑难病员的治疗和教学、科研工作。 3、其他职责与康复科医师相同。 四、住院医师职责 1、在科主任领导和主治医师指导下～负责本科的日常康复教学、科研的具体工作。 2、康复治疗前～了解患者病情～必要时进行讨论～与治疗师共同研58 究确定治疗方案～协同完成治疗。 3、针灸过程中～经常出现晕针现象～应及时处理。 4、遇疑难病例不能单独处理时～应及时报告上级医师。 5、严格执行各项规章制度和技术操作规程～严防差错事故。 6、积极开展康复的研究～参加科研及教学～做好进修、实习人员的培训。 康复科管理制度 一、康复科质量与安全管理制度 1、康复科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与康复科医疗质量与安全管理小组两级管理～医务部、护理部、医院感染科等职能部门对康复科有实时监管职责。 2、康复质量管理 ,1,建立健全康复治疗规范化管理～坚持以患者为中心～以医疗质量为核心的质量管理制度。 ,2,强化质量意识～定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价～保证质量持续改进。 ,3,科室成立质量与安全管理小组～科主任任组长～为科室质量与安全第一责任人。 59 ,4,按照康复质量与安全管理要求～每月召开一次康复治疗质量与安全会议～对康复过程中存在问题进行总结整改,每季度进行一次全面的康复质量检查、评价～并通报全科。对康复治疗质量存在的突出问题～要及时调查、处理～制定整改方案～认真落实～持续改进。 ,5,提高病历的书写质量～保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。 ,6,对住院医师按照医院要求～做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师～必须进行岗前教育和培训～重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。 3、医疗安全管理 ,1,定期或不定期开展医疗安全教育～牢固树立安全意识。 ,2,按照康复医师资格分级授权管理制度～安排患者的康复治疗工作。 ,3,新技术的开展和新方法的使用～应按照医院新技术准入及管理制度进行管理～经医院批准后实施。 ,4,严格执行值班、交接班制度～坚持岗位交班～病情不稳定和疑难病例的治疗时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、治疗经过～特殊用药等。 ,8,住院期间出现并发症或意外～应及时采取有效措施处理～并向上级医师汇报～必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报～必要时应进行全科讨论～认真整改落实。 60 二、康复医师交接班制度 1、遵守“接班不到,当班不走”的原则,特别是急重病人正处于危险中不交班,应协同处理,直致病情稳定。 2、值班人员必须坚守工作岗位,履行职责,保证各项工作及时准确有序进行。 3、值班人员必须按时交接班,接班者提前10分钟到科室进行交接班,在接班未明确交班内容前,交班者不得离开岗位。不允许背靠或电话交班。 4、交接内容包括:病人情况、治疗经过、特殊用药、输液输血 ,管理药品等。 5、接班者如发现病情、治疗交待不清,应立即查阅。接班时发现问题,应由交班者负责。接班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。 医疗管理核心制度 一、首诊负责制度 1. 病人首先就诊的科室为首诊科室～接诊医师为首诊医师。首诊医师须详细询问病史～认真进行体检和必要的辅助检查～作出初步诊断与处理～并认真书写病历。 2. 经检诊属于本科疾病范畴～应立即进行处理。如诊断、处理有困难时～应及时请上级医师会诊。 61 3. 若属危重病人需抢救时～首诊医师必须及时抢救病人～同时向上级医师汇报。不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 4. 诊断为非本科疾病的～需进行必要的紧急处臵后～再请其它科室会诊。会诊前须经本科上级医师查看病人并同意。 5. 如遇复杂病例或涉及多科室协同抢救时～由首诊科室上级医师或科室负责人指导治疗和组织有关科室会诊。在未明确诊断时～由首诊科室对病人全面负责。若已确定转诊科室～首诊科室或首诊医师应做好转科联系和病情介绍～不得相互推诿。 6. 首诊医师抢救急、危、重症病人～在病情稳定之前不得转院。因本院条件所限需转院治疗的～首诊医师须征得本科主任同意～同时报告医务科或总值班～落实好接受医院后方可执行。首诊医师对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 7. 首诊医师下班前～应将病人移交给接班医师～当面交待病情并做好相关记录。 8. 凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者～要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 二、三级医师查房制度 1. 科主任、正副主任医师查房制度 科主任、正副主任医师查房每周1，2次～应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。 1.1 查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的62 诊断及治疗计划～决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。 1.2 抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 1.3 利用典型、特殊病例进行教学查房～提高教学水平。 1.4 对所查病人～应亲自询问诊疗情况和病情变化～了解生活和一般情况～并全面查体。 1.5 听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见～提出解决问题的办法或建议～以提高科室管理工作水平。 2. 主治医师查房制度 2.1 主治医师查房每日一次～应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。主治医师首次查房记录应当于病人入院48小时内完成。 2.2 对所分管病人分组进行系统查房～确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。 2.3 对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房～如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到～提出有效和切实可行的处理措施～必要时进行夜查房。 2.4 对新入院病人～必须进行新入院病人讨论～对诊断不明或治疗效果不好的病例～进行重点检查与讨论～查明原因。 2.5 对急危重、疑难病例或特别病例～应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。 63 2.6 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房～结合实际～系统讲解～不断提高下级医师的业务水平。 2.7 检查所管住院医师的病历～不符合病历书写要求的～都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况～治疗效果～发现问题～纠正错误～避免和杜绝医疗差错事故发生。 2.8 决定病人的出院、转科、转院问题～签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。 2.9 注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见～协助护士长搞好病房管理。 3. 住院医师查房制度 3.1 住院医师每日查房一次～上、下午下班前各巡视一次～夜查房一次～危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数～发现病情变化及时处理～并报告上级医师。 3.2 对新入院病人24小时内完成病历及病程记录～危重、疑难的新入院病例和特别病例～除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。 3.3 及时修改实习医师书写的各种医疗记录～审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。 3.4 向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点～手术步骤及分析检查结果的临床意义。 3.5 检查当日医嘱执行情况～病人饮食及生活情况～主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。 3.6 作好上级医师查房的各项准备工作～介绍病情或报告病例。 64 4. 院领导(行政各科室负责人)查房～每周1次～按院领导分工深入科室～检查工作～听取意见～发现问题～及时解决。院长和业务副院长主要检查科室业务建设和医疗质量情况～并对科主任查房质量作出讲评～医务科科长每周业务查房一次。 三、病例讨论制度 1. 临床病例,临床病理,讨论 1.1 医院应选择适当的在院或已出院,或死亡,的病例举行定期或不定期的临床病例,临床病理,讨论会。 1.2 临床病例,临床病理,讨论会～可以一科举行～也可以几科联合举行。临床科室与病理科联合举行时～称“临床病理讨论会”。 1.3 举行临床病例,临床病理,讨论会时～必须事先做好准备～负责主治的科室应将有关材料加以整理～尽可能作出书面摘要～事先发给参加讨论的人员～预作发言准备。 1.4 开会时由主治科室的主任或主治医师主持～负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见,病历由住院医师报告,。会议结束时由主持人作总结。 1.5 临床病例,临床病理,讨论会应有记录～可以全部或摘要归入病历内。 2. 出院病例讨论 2.1 医院应定期,每月,，,次,举行出院病例讨论会～作为出院病历归档的最后审查。 65 2.2 出院病例讨论会可以分科举行,由科主任或主任,副主任,医师主持,或分病室,组,举行,由主任,副主任,医师或主治医师主持,～经管的住院医师和实习医师参加。 2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 2.3.1 记录内容有无错误或遗漏。 2.3.2 是否按规律顺序排列。 2.3.3 确定出院诊断和治疗结果。 2.3.4 是否存在问题～取得那些经验教训。 3. 疑难病例讨论会: 3.1 凡遇疑难病例～由科主任或主任,副主任,医师主持～有关人员参加。 3.2 认真进行讨论～尽早明确诊断～提出治疗方案。 死亡病例讨论会: 4. 4.1 凡死亡病例～一般应在患者死后一周内召开～特殊病例应及时讨论。尸检病例～待病理报告做出后一周内进行。 4.2 由科主任主持～医护和有关人员参加～必要时请医疗管理部门人员参加。 4.3 讨论目的是分析死亡原因～吸取诊疗过程中的经验与教训。 4.4 要有完整的讨论记录～由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 四、会诊制度 66 1. 凡遇疑难病例～应及时申请会诊。 2. 科间会诊:由经治医师提出～上级医师同意～填写会诊单。会诊人员须为本院主治医师以上人员担任。应邀医师一般要在当天内完成～并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员～可到专科检查。 3. 急诊会诊:被邀请的人员～必须随请随到,10分钟内,。 4. 科内会诊:由经治医师或主治医师提出～科主任召集有关医务人员参加。 5. 院内会诊:由科主任提出～经医务科同意～并确定会诊时间～通知有关人员参加。一般由申请科主任主持～医务科要有人参加。 6. 院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例～由科主任提出～经医务科同意～并与有关单位联系～确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时～携带病历～陪同病员到院外会诊。也可将病历资料～寄发有关单位～进行书面会诊。 7. 科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史～做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中～要详细检查～发扬技术民主～明确提出会诊意见。主持人要进行小结～认真组织实施。 五、危重病人抢救制度 1. 各科室抢救工作应由科主任或本科室主治以上专业职称的医师和护士长负责组织和指挥～必要时可以通过医务科或者院总值班组织。应制定抢救常规～指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作～对于病情复杂的～要及时请上级医师和有关的专科参加抢救。 67 2. 各个科室要做到抢救设备及药品齐全～要定人保管、定位放臵、定量储存～定期检查和消毒～随时补充。各类仪器要保证性能良好～避免抢救时出现故障。抢救物品一律不得外借～值班护士交接班要做好记录～保证随时可以投入抢救。 3. 需要他科协助抢救时～被邀请人员必须及时到场～认真参加抢救～不得拒绝和拖延时间。 4. 多科共同抢救时～由主管科室负责指挥抢救～必要时由医务科或院长指定负责人指挥抢救。 5. 参加抢救工作的医护人员必须穿工作服、戴口罩和工作帽～非参加抢救的任何人员～未经负责人允许～谢绝进入抢救现场。 6. 在场医务人员要严肃认真～紧张而有序的工作。抢救工作中～参加抢救人员必须全力以赴～明确分工～密切配合～听从指挥～严格执行各种规章制度～完成自己所负担的职责。抢救所需涉及有关科室部门必须全力配合～畅通无阻。 7. 严密观察病情～记录及时详细～注明详细时间～用药处臵准确。病人经抢救病情稳定后～应及时将抢救情况记录在病程记录中。尽可能避免口头医嘱～若需要口头医嘱必须使用普通话～要准确、清楚～尤其是药品、剂量～给药途径与时间等要交待清楚～护士执行前应复述口头医嘱～并请医师确认～事后医师应立即据实补记医嘱。抢救结束后～要认真总结经验。 8. 对抢救工作须严格交接班制度～对病情变化、抢救经过、用药情况要详细交代。严格查对制度～各种急救药物、输液空瓶、输血空袋等68 用完后要统一放臵～以便事后统一处理和查对。 9. 及时与病人家属沟通～病情变化及病危情况随时向家属交待。 10. 抢救物品使用后～要及时清理～归还原处和补充～并保持整齐清洁。抢救了患传染病的病人后～要按照传染源消毒常规进行处理。 11. 凡重大伤亡事故及大批来院抢救的病人～应向医务科或总值班报告～并要逐级上报医院领导及卫生行政主管部门。涉及到法律纠纷的～要报告有关部门。 六、查对制度 1. 临床科室 1.1 开医嘱、处方或进行治疗时～应查对病员姓名、性别、床号、住院号,门诊号,。 1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查,服药、注射、处臵前查,服药、注射、处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 1.3 清点药品时和使用药品前～要检查质量、标签、失效期和批号～如不符合要求～不得使用。 1.4 给药前～注意询问有无过敏史,使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对,静脉给药要注意有无变质～瓶口有无松动、裂缝,给多种药物时～要注意配伍禁忌。 1.5 输血前～需经两人查对～无误后～方可输入,输血时须注意观察～保证安全。 69 2. 手术室 2.1 接病员时～要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。 2.2 实施麻醉前～麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药～在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。 2.3 手术切皮前～实行“暂定”～由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。 2.4 凡进行体腔或深部组织手术～要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 2.5 除手术过程中神志清醒的患者外～应使用“腕带”作为核对患者信息依据。 3. 药房 3.1 配方时～查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌～医师签名是否正确。 3.2 发药时～查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符,查对标签,药袋,与处方内容是否相符,查对药品有无变质～是否超过有效期,查对姓名、年龄～并交代用法及注意事项。 4. 血库 4.1 血型鉴定和交叉配血试验～两人工作时要“双查双签”～一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。 4.2 发血时～要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 70 5. 检验科 5.1 采取标本时～查对科别、床号、姓名、检验目的。 5.2 收集标本时～查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 5.3 检验时～查对试剂、项目～化验单与标本是否相符～以及标本 的质量。 5.4 检验后～查对目的、结果。 5.5 发报告时～查对科别、病房。 6. 病理科 6.1 收集标本时～查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 6.2 制片时～查对编号、标本种类、切片数量和质量。 6.3 诊断时～查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 6.4 发报告时～查对单位。 7. 医学影像科 7.1 检查时～查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 7.2 治疗时～查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、 剂量。 7.3 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏情况。 7.4 发报告时～查对科别、病房。 8. 理疗科及针灸室 8.1 各种治疗时～查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时 间、皮肤。 8.2 低频治疗时～并查对极性、电流量、次数。 71 8.3 高频治疗时～并检查体表、体内有无金属异常。 8.4 针刺治疗前～检查针的数量和质量～取针时～检查针数和有无断针。 9. 供应室 9.1 准备器械包时～查对品名、数量、质量、清洁度。 9.2 发器械包时～查对名称、消毒日期。 9.3 收器械包时～查对数量、质量、清洁处理情况。 9.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。 10. 特殊检查室,心电图、脑电图、超声波、基础代谢等,。 10.1 检查时～查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 10.2 诊断时～查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 10.3 发报告时查对科别、病房。 11. 其他科室 应根据上述要求精神～制定本科室工作的查对制度。 七、病历书写基本规范与管理制度 1. 病历书写基本要求 1.1 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 1.2 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水～需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 1.3 病历书写应当使用中文～通用的外文缩写和无正式中文译名的72 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 1.4 病历书写应规范使用医学术语～文字工整～字迹清晰～表述准确～语句通顺～标点正确。 1.5 病历书写过程中出现错字时～应当用双线划在错字上～保留原记录清楚、可辨～并注明修改时间～修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 1.6 病历应当按照规定的内容书写～并由相应医务人员签名。 1.6.1 病历由经管医师或值班医师书写。 1.6.2 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历～应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 1.6.3 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 1.7 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间～采用24小时制记录。 2. 门,急,诊病历 2.1 门,急,诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 2.2 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史～阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果～诊断及治疗意见和医师签名等。 2.3 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 73 2.4 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 2.5 门,急,诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 2.6 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录～重点记录观察期间病情变化和诊疗措施～记录简明扼要～并注明患者去向。抢救危重患者时～应当书写抢救记录。门,急,诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 3. 入院记录: 3.1 要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 3.2 一般项目填写齐全。 3.3 主诉体现症状、部位、时间,能导出第一诊断。 3.4 现病史必须与主诉相关、相符,能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程,要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确～有鉴别诊断相关资料。 3.5 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。 3.6 体格检查项目齐全,要求全面、系统地进行记录。 3.7 有专科或重点检查:具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 4. 病程记录: 4.1 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 4.2 日常病程记录要求: 4.2.1 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录～每天至少记录一次病程记录。记录时间应当具体到分钟。 74 4.2.2 对病重患者至少2天记录一次病程记录。 4.2.3 对病情稳定的患者～至少3天记录一次病程记录。 4.2.4 住院时间较长者～经管医师应书写阶段小结。 4.2.5病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。 4.2.6 要记录更改重要医嘱的原因。 4.2.7 要记录辅助检查结果异常的处理措施。 4.2.8 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。 4.2.9 要有出院前一天病程记录～内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。 4.3 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。 4.4 有创操作记录要及时完成。 5. 上级医师首次查房记录:主治医师应当于患者入院 48 小时内完成～内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 5.1 上级医师日常查房记录要求: 5.1.1 病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。 5.1.2 主治医师查房记录每周2，3次～副主任医师以上查房记录每1，2次。 6. 手术科室相关记录,含介入诊疗, 75 6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。 6.2 术前一天病程记录/术前小结。 6.3 中等以上的手术要有术前讨论～应在手术医嘱下达之前完成。 6.4 手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方～在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核查～三方共同签字确认。 6.5 手术清点记录当在手术结束后即时完成。 6.6 手术记录应当由手术者书写～特殊情况下由第一助手书写时～应有手术者签名～应于术后24小时内完成。 6.7 术后首次病程记录要及时完成。 6.8 术后连续记录三天病程记录～此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 7. 辅助检查: 7.1 住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。 7.2 手术前、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果～应在收到报告后 48 小时有分析记录。 7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果～收到后有分析记录。 8. 医嘱单的基本要求: 8.1 字迹清晰、无错别字自造字～不允许有任何涂改。 76 8.2 打印病历不能有重复拷贝～要符合有关规定。 8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间～要能辨认。 8.4 医嘱内容应当准确、清楚～每项医嘱应当只包含一个内容～并注明下达时间～应当具体到分钟。 9. 知情同意书: 9.1 手术同意书应在手术医嘱下达之日完成双方签署,内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、经管医师和手术者签名等。 9.2 特殊检查、特殊治疗同意书应在医嘱下达之日完成双方签署,内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 9.3 住院期间应按规定进行医患沟通～沟通的时间、地点、内容、参加人员等应如实填写在《医患沟通记录单》上～要有患者或家属签名。 9.4 患者病情危、重时～由经治医师或值班医师向患者家属告知病情～并由患方在病危,重,通知书上签名后纳入病历。 10 出院记录: 10.1 内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱～康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。 10.3 住院病历必须在患者出院,或死亡,后二十四小时内完成所有项目的填写～包括患者主管医师,主治医师,对病案首页的签字。 11. 讨论记录 77 11.1 疑难病例讨论会:对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成～讨论记录摘要经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 11.2 死亡病例讨论会:凡死亡病例～一般应在患者死后一周内召开～特殊病例应及时讨论。尸检病例～待病理报告做出后一周进行～要有完整的讨论记录～有死亡原因分析～并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 12. 住院病历的其它记录应在规定的时间内完成 12.1 住院医师变更交接～应在交班前由交班医师完成交班记录～接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成, 12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成～转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成, 12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成, 12.4 患者入院不足二十四小时出院的～应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录, 12.5 患者入院不足二十四小时死亡的～应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。 12.6 病案首页:准确地填写首页各个项目～对个人信息要核实、不能空项。 八、值班、交接班制度 1.医师值班与交接班: 78 1.1 各科在非办公时间及节假日～须设有值班医师～可根据科室的大小和床位的多少～单独或联合值班。 1.2 值班医师每日在下班前至科室～接受各级医师交办的医疗工作。交接班时～应巡视病室～了解危重病员情况～并做好床前交接。 1.3 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿～并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录～并扼要记入值班日志。 1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理,对急诊入院病员及时检查填写病历～给予必要的医疗处臵。 1.5 值班医师遇有疑难问题时～应请经治医师或上级医师处理。 1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿～不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时～必须向值班护士说明去向。 1.7 值班医师一般不脱离日常工作～如因抢救病员未得休息时～应根据情况给予适当补休。 1.8 每日晨～值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告～并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 2.护士值班与交接班: 2.1 病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排～对病员进行护理工作。 2.2 交班前～护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录～重点巡视危重病员和新病员～并安排护理工作。 2.3 病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须 79 将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数,新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况,送留各种检验标本数目,常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况～记入交班簿～向接班人交待清楚后再下班。 2.4 晨间交接班时～由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。 2.5 早晚交班时～日夜班护士应详细阅读交班簿～了解病员动态～然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备～以减少接班人的忙乱。 3. 医技科室 应根据情况设有值班人员～并努力完成在班时间内所有工作～保证临床医疗工作的顺利进行～并做好交接记录。 4. 急诊值班人员必须坚守工作岗位～随时应诊急诊病人～以保证临床医疗工作的须利进行～如离开必须说明去向。观察室病人床边交班,特殊病人要重点交班。 九、临床用血审核制度 根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》～结合我院实际情况～特制定临床用血审核制度。 1.血液资源必须加以保护、合理应用～避免浪费～杜绝不必要的输血。 2.临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证～正确应用成熟80 的临床输血技术和血液保护技术～包括成分输血和自体输血等。 3.输血科负责临床用血的技术指导和技术实施～确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 4.输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》～由主治医师核准签字～连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。 5. 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续～需经输血科医师会诊～由科室主任签名后报医务部批准,急诊用血除外,。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。 6.决定输血治疗前～经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性～征得患者或家属的同意～并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》归入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血～应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时～办公时间内报医务科审批～办公时间外报总值班～必须由当班医生及医务科或总值班签名～医务科及总值班备案。 7.配血合格后～由医护人员到输血科,血库,取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊,病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果～以及保存血的外观等～准确无误时～双方共同签字后方可发出。 8.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容～检查血袋有无破损渗漏～血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时～由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、 81 年龄、病案号、门急诊,病室、床号、血型等～确认与配血报告相符～再次核对血液后～用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用～不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀～避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物～如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时～前一袋血输尽后～用静脉注射生理盐水冲洗输血器～再接下一袋血继续输注。 9.疑为溶血性或细菌污染性输血反应～应立即停止输血～用静脉注射生理盐水维护静脉通路～及时报告上级医师～在积极治疗抢救的同时～做以下核对检查: 9.1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录, 9.2核对受血者及供血者,,,血型、,,,,,血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样～重测,,,血型、,,,,,血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验,包括盐水相和非盐水相试验,, 9.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂～分离血浆～观察血浆颜色～测定血浆游离血红蛋白含量, 9.4立即抽取受血者血液～检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价～如发现特殊抗体～应作进一步鉴定, 9.5如怀疑细菌污染性输血反应～抽取血袋中血液做细菌学检验, 9.6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白, 9.7必要时～溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 82 10.输血完毕～医护人员对有输血反应的应立即通知输血科～并逐项填写患者输血不良反应回报单～并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。 11.输血完毕后～医护人员将输血记录单,交叉配血报告单,贴在病历中～并将血袋送回输血科至少保存一天。 十、医患沟通制度 为加强医患沟通～构建和谐医患关系～确保医疗安全～防范医疗纠纷的发生～维护良好的医疗秩序～保护医患双方的合法权益～从更深层次上稳步提升医疗质量～特制定医患沟通制度。 1.医患沟通时间 1.1门诊沟通 门诊医师应在规范接诊的基础上～就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知～争取患者或家属对诊疗的理解。必要时～将沟通的关键内容记录在门诊病历上。急诊科对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者～应及早设法通知患者家属～并向医务科或行政总值班、主管院领导汇报。 1.2入院沟通 住院医师在初次接诊患者时～必须与患者或家属进行入院时沟通～并记录在《首次医患沟通记录单》上～内容包括各级医生名单、病情状况、初步诊断、拟行治疗方案、进一步检查内容、注意事项及家属意见等。一般病人首次沟通应在患者入院后8小时内完成～病情危急和重症 83 患者应在入院后2小时内进行沟通。 1.3住院沟通 医师应向患者或家属介绍患者当前的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等～同时回答患者提出的有关问题。内容包括:,1,患者疾病转归及病情变化时的随时沟通,,2,侵入性检查,治疗,前的沟通,,3,治疗方案选择及变更治疗方案时的沟通,,4,手术前及术中改变术式时沟通,,5,麻醉前沟通,应由麻醉医师完成,,,6,输血前沟通,,7,特殊医疗器械使用、特殊给药途径前的沟通,,8,临床试验性检查和治疗前的沟通,,9,贵重药品使用前的沟通,,10,医保目录以外的诊疗项目或特殊贵重药品使用前的沟通,,11,可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗前及发生欠费且影响患者治疗时的沟通,,12,其他需要沟通的情形。每次医患沟通的内容～如果有相应的知情同意书～则记录在知情同意书上,如果没有相应的知情同意书～则应记录在《医患沟通记录单》上。 1.4出院时沟通 患者出院时～医师应向患者或家属说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊复查等内容～必要时应由患者或家属签字。 2.医患沟通的内容 2.1诊疗方案的沟通 内容包括:,1,既往史、现病史,,2,体格检查,,3,辅助检查,,4,初步诊断、确定诊断,,5,诊断依据,,6,鉴别诊断,,7,拟行治84 疗方案～可提供2种以上治疗方案～并说明利弊以供选择,,8,初期预后判断等。 2.2诊疗过程的沟通 医师应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等～并听取患者或家属的意见和建议～回答患者或家属提出的问题～增强患者和家属对疾病治疗的信心。医师要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解～详细介绍给患者或家属～使患者和家属心中有数～从而争取他们的理解、支持和配合～保证诊疗工作的顺利进行。 2.3机体状态综合评估 根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况～对患者机体状态进行综合评估～推断疾病转归及预后。 3.沟通方式及地点 患者住院期间～责任医师和分管护士必须对患者的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通～并将沟通内容及时、如实地记录在病程记录、护理记录等有关病历上。沟通地点可设在患者床旁或医师办公室或其他适宜于医患沟通的场所。 3.1床旁沟通 85 主管医师接诊住院患者及查房结束后～及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流。护士,护师,在患者入院后～应向患者介绍住院须知等情况。 3.2分层次沟通 要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好坏～由不同级别的医护人员进行沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同～采取不同方式沟通。如已经发生或可能发生医疗纠纷的～科室要列为重点沟通对象。必要时～由不同级别的医师建立沟通小组对患者及其家属进行沟通。 对于常见疾病患者～应由高年资医师在查房时～将患者病情、预后、治疗方案等详细情况～与患者或家属进行沟通。 对于疑难、危重患者或高年资医师与患者或家属沟通后有困难的～由主治医师与家属进行沟通。 对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良及诊断不清的患者或主治医师与患者家属沟通有困难的～应由主治医师提出～科主任主持召开全科会诊～由科主任、副高以上医师共同与患者沟通～并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明～征得患者或家属的同意～在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科～由医务科组织有关专家与患者及其家属进行沟通～签定医疗协议书或者医疗沟通会议纪要。 3.3集中沟通 对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等～由科主任、护士长、86 责任医师、护士,护师,等共同召集病区患者及家属会议～进行针对性沟通～介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的相关风险情况等～回答患者及家属的提问,并记录在科室会议记录本上。 3.4保护性沟通 对某些特殊疾病～如恶性肿瘤或预后不良的患者～为避免对患者疾病治疗和康复产生不利影响～主治医生应先将患者的病情如实告知患者家属～再根据家属的意见确定是否告知患者本人及采取何种方式告知患者本人,对于患者精神较脆弱或身体状况较差时～须告知患者本人的～可委婉或暂缓告知。 4.医患沟通的方法 4.1预防为主的沟通:在医疗活动过程中～如发现可能出现医疗纠纷的患者～应立即将其作为重点沟通对象～针对性的进行沟通。还应当按照交接班制度规定～在交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班～使下一班医师做到心中有数。 4.2变换沟通者:如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时～应另换其他同等级别或上级医师、科主任与其进行沟通。 4.3书面沟通:对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者～患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者需要留存证据的～应当采用书面形式进行沟通。 4.4集体沟通:对患者及家属想知悉某种疾病的原因等医疗问题～当下级医生可能解释不肯定或者不明确的～应当先请示上级医师或与上 87 级医师共同与患者沟通。 4.5讨论一致后沟通:诊断不明或疾病病情恶化时～在沟通前～医疗组要相互讨论～统一认识后由主治医师或上级医师对家属进行解释～避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。 4.6实物对照讲解沟通:医师可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通～增加患者或家属的感官认识～便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。 5.沟通原则 医生与患者或家属沟通时应体现尊重对方～耐心倾听对方的倾诉～同情患者的病情～愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则～坚持做到以下几点: 5.1一个要求:即对病人诚信、尊重、同情、耐心、关怀。 5.2二个技巧:一是倾听～即多听家属说几句;二是介绍～即多对家属说几句～介绍病人的病情、预后发展情况。 5.3三个掌握:掌握病人的病情、治疗和检查结果,掌握医药费用情况,掌握病人及家属社会心理因素。 5.4四个留意:留意沟通对象的情绪变化,留意沟通对象对沟通的感受,留意沟通对象对疾病的认识程度和对交流的期望值,留意自己的情绪反应～学会自我控制。 5.5四个避免:避免强求沟通对象立即接受,避免语言过激,避免过多使用医学术语,避免刻意改变和压抑对方情绪。 6.监督与检查 88 6.1医务科、护理部定期或不定期对各科室医患沟通执行情况进行检查和考评, 6.2因未按要求进行医患沟通～或医患沟通不当引发医疗纠纷的～医院将从经济或行政方面给以从重处罚。 十一、传染病疫情报告管理制度 为加强传染病疫情信息报告管理～提高疫情报告质量～为预防控制传染病的暴发、流行提供及时、准确的信息～依据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律、法规～制定本制度。 1.报告病种 1.1法定传染病 根据《中华人民共和国传染病防治法》第三条规定～传染病分为甲类、乙类和丙类。 1.1.1甲类传染病:鼠疫、霍乱。 1.1.2乙类传染病:传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、手足口病、甲型H1N1流感。 1.1.3丙类传染病:流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫 89 病～除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的其他感染性腹泻病。 1.1.4卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。 1.2其他传染病 省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病和其他暴发、流行或原因不明的传染病。 1.3不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重点监测疾病。 2.传染病疫情报告 2.1全院各临床科室都要建立传染病登记～每年5-10月要同时建立腹泻病例的专门登记～并指定专人负责传染病疫情上报工作。 2.1严格执行首诊负责制,认真落实门诊工作日志制度。各临床医师在日常诊疗过程中～首次诊断传染病病人后～应立即按规定要求认真填写传染病登记和传染病报告卡～杜绝漏登、漏报、瞒报或缓报现象发生。发现甲类及按甲类管理的传染病须立即报告防疫科或院领导。发现传染病暴发～食物中毒或突发公共卫生事件～首诊医生以最快的速度报告防疫科或院领导。 2.3传染病的诊断必须符合法定传染病的临床诊断标准。对发热、腹泻病例应按规定进行血检或粪检～疑似病例要进行相应实验室检测和诊断。 2.4检验科、血站、放射科发现疑似或确诊的传染病阳性检验结果～也应按规定填写报告卡。 2.5公卫科每天到相关科室收集疫情信息并进行审核～对有疑问的90 卡片或填写不规范的卡片要及时向填写人员查询、核对～准确无误后及时将疫情信息进行网络直报～并做好登记备案。 3.报告程序和时限 3.1传染病疫情上报工作由专人负责～通过传染病疫情监测信息系统进行网上直报。 3.2发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时～或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时～临床医师一经发现～应立即报告院有关领导。经核实后在2小时内电话报告市疾病控制中心和市卫生局～并通过中国疾病预防控制信息系统进行网络直报。 3.3对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后～于24小时内通过中国疾病预防控制信息系统进行网络直报。 3.4疫情管理人员对疫情信息资料要做好保密工作～不得泄密。未经许可～不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码～密码要定期更换一次。发现帐号、密码已泄露或被盗用时～应立即采取措施～更改密码～同时向院领导和上级疾病预防控制机构报告。 十二、医疗质量管理制度 1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题～医院必须把医疗质量放在首位～把质量管理是不断完善、持续改进的过程～要纳入医院的各项工作。 91 2.医院要建立健全医疗质量保证体系～即建立院、科二级质量管理组织～职责明确～配备专,兼,职人员～负责质量管理工作。 2.1 医院设臵的质量管理与改进组织,例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、手术及有创操作管理委员会、ICU 及急诊管理委员会等,要与医院功能任务相适应～人员组成合理～职责与权限范围清晰～能定期召开工作会议～为医院质量管理提供决策依据。 2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人～应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能,其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程, 2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责～并应具备相应的质量管理与分析技能。 3.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际～建立切实可行的质量管理方案。 3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划～能够监督各部门～重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 3.2 质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等～加强医疗质量关键环节、重点部门92 和重要岗位的管理。 4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度～严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5.加强全员质量和安全教育～牢固树立质量和安全意识～提高全员质量管理与改进的意识和参与能力～严格执行医疗技术操作规范和常规,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6.质量管理工作应有文字记录～并由质量管理组织形成报告～定期、逐级上报。 通过检查、分析、评价、反馈等措施～持续改进医疗质量～将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7.建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理～要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作～有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。 9.逐步建立不以处罚为目标的～是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统～能够把发现的缺陷～用于对医疗质量管理 93 制度、运行机制与程序的改进工作。 10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上～逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 十三、医院感染管理制度 1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定～医院感染管理是院长重要的职责～是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。 2.建立健全医院感染管理组织与部门～配备专,兼,职人员～并认真履行职责～建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 3.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度～确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目～并作为医院质量管理的重要内容～定期或不定期进行核查。 4.将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况～纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围～并定期向医务人员与管理部门通报。 5.建立医院感染控制的在职教育制度～定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 6.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作～严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度～要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、94 临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 7.执行《抗菌药物临床应用指导原则》～提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则～坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控～实施抗菌药物用量动态监测及超常预警～对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 8.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理～并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 95