[doc] 中重度肺功能障碍的毁损肺切除47例分析
中重度肺功能障碍的毁损肺切除47例分析
垒墅,Q壬l0月第32卷第10期
中重度肺功能障碍的毁损肺切除47例分析?
韦鸣许建荣廖勇张爱平何志健黄克锋陈国强黄喜峰唐际富
(广西壮族自治区龙潭医院胸外科,柳州市545005)
1l75
【摘要】目的总结合并中重度肺功能障碍患者施行肺切除术的临床经验,降低术后病死率及并发症发
生率.方法对47例中重度肺功能障碍的毁损肺患者施行肺切除术,其中最大自主通气量占预计值百分比
(Mw%)50%,68%,第1秒最大呼气量占预计值百分比(FEV%)40%一59%36例,Mvv%33%一49%,
FEV1%27%一39%l1例.结果47例中施行一侧全肺切除23例,肺叶切除24例.12例(25.53%)术后1
个月内发生1—4种并发症:大出血l例,低血压2例,急性左心力衰竭1例,心律失常7例(室上心动过速5
例,频发房性期前收缩及室性期前收缩各l例),急性肺水肿3例,肺部感染3例,肺不张2例,支气管肺胸膜瘘
3例,呼吸衰竭2例,暂时性视力障碍1例.术后1个月内因急性肺水肿死亡l例(2.13%).术后3个月左全
肺切除并发缩窄性心包炎1例(2.13%).术后随访时间为O.5—4.0
年,46例生活均能自理,可徒步登梯2楼
以上高度.结论中重度肺功能障碍的毁损肺手术切除并发症高,风险
大,严格的围术期处理是提高中重度肺
功能障碍者施行肺切除术成功率的关键.
【关键词】肺功能障碍;肺毁损;肺切除术;并发症
【中图分类号】R655.3【文献标识码】A【文章编号】
0253-4304(2010)10—1175-03
AnalysisofDestroyedLungResectionforModerate-toseverePulmonaryDysfunction:aReportof47Cases
WEIMinE,XUJian—ronE,1240Yong,ZHANGAi-ping,HEn,HUANGK
E-feng,CHENGuo—qiang,HUANGXi-fenE,TANG-fu
(DepartmentofThoracicSurgery,LongtanttospitalofGuangxiZhuanEAutonomousReOn,Liuzhou545005,China)
【Abstract】
ObjectiveTosuinIna~zetheexperienceofdestroyedlungresectionformoderate—to—severepulmonary
dysfunctionandreducetheincidenceofpostoperativefatalityrateandcomplicationsrate.MethodsLungresectionwere
performedin47patien~w汕
moderateorseverepulmonarydysfunction.ofwhich36caseswereMVV%50%一68%and
FEV1%40%一59%,llcaseswereMVV%33%一49%andFEr,1%27%一
39%.ResultsOperationsincluded:
pneumonectomiesin23cases,lobectomiesin24cases.Postoperativecomplicationsoccurredin12patients(25.53%)
withinonemonth.Massivehemothoraxin1case,hypotensionin1case,acuteleftventricularfailurein1case,
arrhythmiain7(supraventriculartrach~rcardiain5cases,frequentatrialprematurebeatsin1caseandfrequent
prematureventricularbeatsin1case),acutepulmonaryedemain3cases,pulmonaryinfectionsin3cases,atelectasis
in2casesandbronchialfistulain3cases,respiratoryfailurein2casesandtransientblindnessin1case.1case
(2.13%)diedduetoacutepulmonaryedema.1case(2.13%)occurredconstrictivepericarditispostopration3
months,Atfollow—up0.5—4.0years.46patientscouldtakecareofoneselfindblifeandclimbmorethan1stair.
ConclusionThecomplicationsrateandrisksarchighinthedestroyedlungresectionformoderate-to-severe
pulmonarydysfunction,andstrictperioperativemanagementswerethekeypointsfortheoperation.
【Keywords】
Pulmonarydysfunction;Lungdamage;Lungresections;Comp]ication
对肺功能障碍患者施行肺切除术,风险大,并发
症多,病死率高.2002年1月至2008年12月,我们
应用肺切除术治疗合并中重肺功能障碍的毁损肺患
者47例,在病例选择,围术期处理,手术方式的选择
取得了良好的经验,疗效满意,现报告如下.
基金项目:?广西医药卫生科学研究基金(桂卫科Z2008024)
1资料与方法
1.1临床资料本组47例中,男性32例,女性15例,
年龄17—60岁,平均41岁,50岁以上患者2例占
4.26%.术后病理诊断为结核性毁损肺4l例,多发性
肺囊肿致毁损肺4例,支气管扩张症致毁掼肺2例.
1176
1.2肺功能检查
1.2.1仪器与检查项目:美国Vmax2200大型肺功
能仪,主要
通气功能和换气功能.检查主要的项
目为实测用力肺活量(FVC),最大自主通气量
(Mw),MVV占预计值百分比(MVV%),第1秒最
大呼气量(FEV,),FEV1占预计值百分比(FEV%).
用德国BayerRapidlab850血气分析仪对所有患者行
静态动脉血气分析.
1.2.2肺功能检查结果:参考穆魁津等提出的肺
功能障碍划分
,FVC%,MW%50%一69%,
FEV%41%一60%为中度肺功能障碍;FVc%,
MVV%49%一33%,FEV%27%一40%为重度肺
功能障碍.本组患者检测结果:中度肺功能障碍36
例(限制性15例,阻塞性5例,混合性16例);重度肺
功能障碍11例(限制性5例,混合性6例).所有患
者静态动脉血氧分压(PaO.)?60mmHg,二氧化碳
分压(PaCO)正常.
1.3病种分布本组患者经胸部x线和CT检查确
诊为肺毁损.中度肺功能障碍患者36例中,肺结核
31例(全肺毁损14例,肺叶毁损17例),多发性支气
管肺囊肿3例(全肺毁损),支气管扩张症(肺叶毁
损)2例.重度肺功能障碍患者11例中,肺结核10
例(全肺毁损5例,肺叶毁损5例),多发性支气符肺
囊肿1例(全肺毁损).
1.4手术方式一侧全肺切除(包括胸膜肺切除)
23例(左侧17例,右侧6例),肺叶切除13例(右肺
上叶7例,右肺下叶1例,左肺上叶4例,左肺下叶1
例),复合肺切除术11例(右肺上叶+右肺下叶背段
切除6例,右肺上叶+中叶1例,左肺上叶+左肺下
叶背段切除4例).
2结果
2.1手术结果47例患者均成功完成手术,无术中
死亡.术后死亡1例(急性肺水肿反复发作).
2.2术后并发症术后12例(25.53%)在1个月内
出现1—4种并发症:术后大出血1例,急性肺水肿3
例,低血压休克2例,急性左心心力衰竭1例,心律失
常7例(室上性心动过速5例,频发房性及室性期前
收缩各1例),呼吸衰竭2例,肺不张3例,肺部感染
2例,支气管胸膜瘘2例.经积极治疗11例治愈,
1例急性肺水肿经处理无效死亡.手术1个月后并
发症1例(2.13%):该左全肺切除术后3个月并发缩
窄性心包炎,拒绝心包剥脱术,以后长期口服利尿剂.
2.3术后随访对术后存活的46例进行随访,时间
GuangxiMedicalJournal,.:Q!:丝!:
9个月至4年,效果良好,术后不需要家庭内吸氧,生
活均能自理,都能徒步登梯2层楼以上高度.
3讨论
3.1肺功能不全分级肺功能检查测定项目繁多,
在胸外科应用最多的是通气功能检查及换气功能检
查(主要是弥散功能,血气分析),肺功能不全分级主
要是根据VC,FVC,FEV及FEV1%,Mw及
MVV%,动脉血氧分压(PaO),二氧化碳分压
(PaCO)的检查结果判断].目前尚没有统一的肺
功能损害的分级标准,美国胸科学会(ATS)和欧洲呼
吸病学会(ERS)2005年制定的肺功能共同指南,
结果只依照FEV%对肺功能损害的程度作为判断,
即FEV%?70%为轻度肺功能障碍,FEV%为
60%,69%属中度肺功能障碍,FEV1%为50%一
59%属中重度肺功能障碍,FEV1%为35%一49%属
重度肺功能障碍,FEV%<35%属极重度肺功能障
碍.本文采用穆魁津等…提出的肺功能障碍
标
准判断肺功能损害程度,即MVV%70%,79%和
FEv%79%一60%时为轻度肺功能障碍,MVV%
69%50%和FEV%为40%一59%时中度肺功能障
碍,MVv%49%一20%和FEV1%为39%一20%时重
度肺功能障碍.
3.2肺功能评估在肺切除术中的应用肺切除造成
肺功能的损失是:全肺切除FEV平均下降34%一
36%,FVC平均下降36%一40%,肺叶切除FEV1平
均下降9%,17%,FVC平均下降7%一11%.所以
提出一般肺切除的肺功能标准为:FEV>2L,
FEV%>55%可实行全肺切除术;FEV1及Mw均
小于50%时,不宜全肺切除.FEV1>1L,FEV1%
40%一50%可实行肺叶切除;FEV及Mw均小于
40%时,不宜肺叶切除;FEV及Mw均小于30%
时,禁忌剖胸.达不到上述标准者,可根据术后余肺
FEV1(ppoFEV1)公式估算,ppoFEV1=术前FEV1×
(1—5.26X需切除的肺段数%),如果ppoFEVl>O.8L,
亦能考虑施行肺切除术,4J.
我们认为毁损肺病变组织几乎丧失了肺功能,存
在通气血流比例失调,手术切除这些病变肺组织不损
失或仅损失较少的肺功能.切除病肺可以改善右向左
分流,同时还可以降低毁损肺内由于体循环和肺循环
沟通导致的肺动脉高压.理论上,只要安全渡过术后
关,术后肺功能会有所增加,这是与其他疾病伴肺功能
障碍者肺切除术所不一样的,因此比切除其他病变能
耐受严重的肺功能障碍.Ashour等[5报告20例全肺
连鲎…20_ll—兰1月第32卷第10期
结核毁损的患者,术前FEV%值为(40.2?7.2)%,无
术中,术后死亡,术后并发症发生率仅为15%.本组
47例中重度肺功能障碍的毁损肺行肺切除术,尽管有
l2例出现较多的术后严重并发症,但46例患者术后生
活能自理或工作,疗效满意.其中1例28岁,右全肺
结核毁损行右全肺切除患者术前FEV,%为33%,
FEV1为0.8L,PaO2为70mmHg,PaCO2为45mmHg;
另1例26岁左匕肺叶结核毁损行左上肺叶切除的患者
术前FEV1%为27%,Pa02为58mmUg,PaCO2为
40mmHg,术后并未发生严重呼吸系统并发症.我们
认为无论肺叶还是全肺毁损,其术前FEV在理论上
基本等同于ppoFEV,一侧全肺毁损术前肺功能达到
FEV1?0.8L,Po2>60mmHg,PCO2<50mmHg时手
术是比较安全的J.
中,重度肺功能障碍能否承受肺切除术,应结合
病史,术前通气功能,弥散功能和术前其他检查,如有
条件者行放射性核素定量肺扫描,心肺运动功能试验
等来综合判断.深入了解患者的生活质量,如登楼,
步行后的状况,营养状况等是决策能否手术的又一重
要指标.青壮年,心脏等其他器官储备功能良好,可
以放宽标准,年老,体质弱者要慎重考虑.
3.3手术注意事项毁损肺手术操作困难,时间长,
出血多,要积极预防和处理术中发生的各种意外情
况,确保生命体征平稳.低氧血症,心律失常,低血压
是手术时最常见的并发症,肺功能障碍病人耐受能力
差,出现后会增加术后并发症发生率,如不及时处理
可危及病人生命.所以术中一旦出现低氧血症,心律
失常,低血压等必须暂停手术,与麻醉师密切配合处
理.
3.4围术期处理正确,有效的围术期处理是为中,
重度肺功能障碍病人进行外科治疗的必要条件.
3.4.1术前准备:术前应进行提高呼吸功能锻炼,根
据检查结果给患者制定相应提高心肺功能锻炼
.
1177
我们制定的具体方案为:(1)原地常速起蹲运动,从5
次开始逐渐增加至20次,3次/d;(2)登楼梯锻炼,从
2屡楼开始逐渐增加速度与楼梯高度至4楼,根据病
人病情,早晚进行锻炼;(3)每天早晚到室外快速步
行,方法:由20m开始逐渐增加至100m.以上锻炼
在护士指导监护下进行,锻炼强度以患者耐受为准,
锻炼时问不少于2周.吸烟者要戒烟,合并肺部感染
者应用抗生素控制感染.
3.4.2术后处理:术后加强对心律失常,肺水肿,心
衰,肺不张等并发症的防治,对有肺水肿,呼吸衰竭紧
急处理后病情不缓解者立即行呼吸机辅助治疗,是降
低术后病死率的有效方法.术前重度肺功能障碍或
手术时问长,失JIn多者,术后可预防性使用呼吸机辅
助通气.年老体弱者,尤其要注意心肺并发症的发
生.
参考文献
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(收稿日期:2010—05—10修回日期:2010-06—12)
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