一语千金--临床医生注意

一语千金--临床医生注意 一语值千金 1)刚参加工作时，每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊，浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯有神......，心中很是纳闷， 有一日，老教授查房，自言自语道:“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句话令我眼前敞亮。 2)曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有肿瘤手术史(具体什么肿瘤记不清了)，入院治疗2周，症状基本缓解，唯有血象WBC一直在11000,13000之间徘徊，寻找别的原因没有结论，恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊，顺便请专家看看，病史，检查病人后，教授发言道:患者情况很好的，长期服用激素病人，血象可以升高的。一句话令我无地自容，这么简单的道理我怎么没有想到呢,(患 者自手术后长期服用激素5mg/日)记忆太深刻了。 3)还是一位呼吸衰竭合并肺性脑病患者，病情危重，在住院治疗过程中又合并心衰，真是经历了千辛万苦，终于将病人从死亡线上拉了回来。住院治疗3周，终于可以出院了。在出院前一天，病人还在病房里开心的散步，但第二天早上查房，患者又出现呼吸困难症状，急忙再次加用呼吸兴奋剂和别的相关药物，是我药物减量太快还是别的因素,百思不得其解。恰好另一家医院同行来院办事情，中午共餐时提及此事，同行笑道:你想的太复杂了，这样的气候他肯定受不了的～我的眼前豁然开朗,,,病人出院当天气温骤降近10度，原 因就这么简单～忍不住我敬了同行3杯酒。 1.几天前在急诊室值班,抬来一个拔牙后流血不止的病人。病人面色苍白，明显的贫血貌。赶紧补液，对症处理。半个小时后出现抽搐。当时查双侧巴氏征阳性，而且神志不清。做CT有陈旧脑梗死。一起值班的一个大夫说了一句:查个血糖吧。结果出来了:1.8mmol/L......... 2.昨天我值班,一消化道出血的患者,一般情况很好,胃管清亮,无血便及其他异常情况.护士说:快!休克血压!!!我很纳闷,仔细检查,发现 病人侧卧,心电监护检测血压的带子在上面,立即手测,正常!!!想想,假如考虑是休克的话,那么将...... 3.在神经内科进修时，两个主治医生，一个副教授管一个从消化内科转来的脑梗塞病人，一个很胖的老太太。梗塞症状逐渐好转了，但 病人每次查房都说累，当时都认为是肥胖，梗塞后肌力未恢复，就没做处理。 没过几天，俺转心血管了，听说那病人也转心血管了，心衰。晕...原来病人一直主诉疲乏，是慢性心衰的表现。 4.曾在读书的时候老师讲过一病例，一大口呕血的病人送到急诊科，请消化内科，年轻人，没腹部症状，排除，请耳鼻喉科，排除，请呼吸内科，排除.........在急诊科几乎搞了一个半小时 ，惊动了我们的副厅级的院长，还是束手无策.真是那个惨啦，病人家属都烦了，还在时不时大口呕血，最后一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一哈.当时还遭到值班医生的嘲笑，但也没办法了啊，还是请了.其结果是一颗蛀牙脱落，牙槽出血，口腔科用了2分钟就搞顶了.那个真是惨啦，堂堂1300张床的教学医院，全国百佳医院，三甲医院， **大学二附医院，丑丢尽了 5.在心血管进修大查房时，老教授给俺们讲了个可怕的故事“一个优秀的医学生毕业了，在心血管独立值班了，晚上，一个病人心率快，呼吸困难，他去看了，听诊肺部无啰音，就没处理，观察病情。很快，病人双肺出现大量湿啰音，咯粉红色泡沫痰，急性肺水肿。抢救， 病人还是死了。后来处理这件事，他说教材上说，急性肺水肿有大量湿啰音的...最后他没能留在该医院，调走了。” 听得俺冷汗直冒，换了是俺，也不会当时就诊断急性肺水肿，立即处理啊。怕了...... 6.10多年前在某三甲医院呼吸科实习，早上带教老师查房，见一病人面色发青，病人并未诉不适。感纳闷，不知何故，遂请皮肤科、神经内科等科会诊，仍不明原因，病人很茫然地看着大家。后一实习生发现患者手上拿着一块深蓝色湿毛巾，再一看双手亦发青，脸盆中的水呈蓝色，“原来毛巾掉色”，洗脸时将脸染成青色。要是没有人发现，可能要请各大科室继续会诊，再进行一系列检查。汗............ 7.一个年轻的右气胸手术后病人，术后还是还是气促，皮下气肿，引流管有气体出来。有一天中午刚复查胸片，右侧少量气胸，引流管通畅，左肺无异常。晚上还是气促，进而呼吸困难。只能考虑患者本身是否合并肺部其他疾患导致肺功能差，所以呼吸困难。后来有请心内会诊，意见左肺呼吸音低，再复查左侧气胸。左侧引流后症状好转，汗～最后这病人的右肺组织病理也不能明确是否有肺淋巴管平 滑肌瘤病或IPF之类病。后来好转出院，还是会气促。 8.呼吸衰竭患者1.由于肺顺应性降低,使通气.换气功能障碍,加之肺血管微血栓,DIC,肺间质水肿和低氧肺血管阻力增高,肺循环障碍,2.肺内分流增加及通气/血流比例失调,加重低氧3.肺间质水肿.呼吸肌疲劳等等造成全身组织缺氧,而球结膜组织疏松,水分易于储留所以 表现更加明显. 9.有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，PCO2=50mmHg。按肺性脑病治疗后，血气恢复好转。但下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头颅MRI，心电图，心肌酶谱均正常弄了好久，后来 主任说查一下甲状腺功能. 结果系甲减，替代治疗后,病人苏醒，真受启发....... 10.本人的切身感受: 读研究生期间近日在胸外科值班。一名食管癌术后2天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压(通过右鼻孔)引出暗红色血液。量也不多。有咳嗽，但无咳痰带血，也无咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2小时增加了200多毫升。血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。我在这方面也没经验，静点了止血药，正迷惑于病人是呕血，还是咯血，病人还是出血不止。家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个治疗组教授，我当时并没有说鼻孔也出血，教授首先考虑是吻合口出血。于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。值班一名老护士跟我说，“病人能不能有鼻出血。下胃管时，很费力”我立刻醒悟，急请耳鼻喉科会诊，结果发现是后鼻道出血。给予填塞止血。血很快就不出了。第二天早上交班，主任还表扬了我， 说我观察仔细。我得感谢那个护士。没有她一句话提醒，我还在发蒙呢 11. 许多年以前到一位上司家串门,主家母亲已经是八十多岁的人了,坐在那里,言语不是很清,一些举动大家没有注意。大家玩耍闲时谈论家人，此时一位上级大夫说道，老人“脑梗”。开始大家没有反过神来，再一看老人，口角似乎有涎液流出，口角认真的看的确有点歪，一些神经体症已经是明显了，到院CT证实上级的诊断。就是大家不注意的时候，老师这么一眼就看出病，说明经验和学识，观察能力。对我启发很大，以后我也有些一眼技能。一些经验特别对大家有用。我的一位老师说，腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是夹层。的确临床上就常 用上。感谢《一语植千金》又为大家提供的经验经典。 12.病房有一位老年晚期肿瘤患者(MM),近几日出现咳嗽气急症状,胸片示右上叶大片感染灶,马上予积极抗感染。两天后气急突发加重，脸色疮白，大汗，伴咳带红色血丝白色粘痰，血压155/88，心率160，要后仰半卧位，双下肢无水肿，考虑为急性肺部感染诱发急性心衰，经强心利尿扩血管吸氧，吗啡降氧耗，甚至无创通气都用了，还是没有缓解，本身就是晚期患者，就和家属谈话也准备放弃，这时 一位护士嘟喏了一句“达美康有没有停”，才想起患者原有糖尿病，一直在用达美康，病情加重胃口差了药却没停，赶紧查血糖1.1mmol/l, 还是用了大量激素后,背心直冒汗。 患者是两天后才去世的，总体病情是无法挽回的，但心里仍内疚。 13.刚工作时到肾科轮转，管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚上发心衰，当班的医生量血压都在180/ 100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次给他静脉泵入硝酸甘油，症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。有一次早晨给患者体检数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样，当时我不知道是何原因，就将这种现象汇报给了主任，主任忙叫护士用绷带扎紧桡动 脉，患者住院期间再也没有发心衰了。原来是以前透析用的动静脉瘘闭合后右开放了。 14.大家说的也让我想 起了一起趣事，说起来都好笑的很。 那是我刚参加工作时，一天来了一个喝农药的要洗胃，护士给他上了胃管接上了洗胃机。洗胃时病人吐的历害，估计是刚吃不久，东西多胃管有点堵，护士叫我拿注射器来抽一下，刚一转身家属就大叫:哎哟不好了，管子掉到胃里面去了，他这一叫不要紧吓了我一身冷汗《事出有因，因一周前一个病人洗胃时搞了个胃穿孔，那天不是我上班》，我一看胃管真没有了，我一想糟了真掉进去了那我就完了， 我看病人又还好，护士说了声胃管不可能掉进去，我这才回过神来，原来胃管让病人吐出来掉到床地下了，哈哈!!!!!!!! 15.事临床工作将近20年了经历的事情太多了，但有的事情什么时间想来都有一番感慨在心头，可谓是一语值千金，现在就写出来，大 家看到后有什么感想欢迎回复于我。 1)刚参加工作时，每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊，浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯有神......，心中很是纳闷， 有一日，老教授查房，自言自语道:“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句话令我眼前敞亮。 2)曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有肿瘤手术史(具体什么肿瘤记不清了)，入院治疗2周，症状基本缓解，唯有血象WBC一直在11000,13000之间徘徊，寻找别的原因没有结论，恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊，顺便请专家看看，汇报病史，检查病人后，教授发言道:患者情况很好的，长期服用激素病人，血象可以升高的。一句话令我无地自容，这么简单的道理我怎么没有想到呢,(患 者自手术后长期服用激素5mg/日)记忆太深刻了。 3)还是一位呼吸衰竭合并肺性脑病患者，病情危重，在住院治疗过程中又合并心衰，真是经历了千辛万苦，终于将病人从死亡线上拉了回来。住院治疗3周，终于可以出院了。在出院前一天，病人还在病房里开心的散步，但第二天早上查房，患者又出现呼吸困难症状，急忙再次加用呼吸兴奋剂和别的相关药物，是我药物减量太快还是别的因素,百思不得其解。恰好另一家医院同行来院办事情，中午共 餐时提及此事，同行笑道:你想的太复杂了，这样的气候他肯定受不 16.前段时间我们医院来了个老外，晚上急诊来的，病人是在宾馆里出现症状被服务员给送来的，以明显呼吸困难送来的，端坐呼吸，听诊双肺有湿罗音，就以为是严重的肺部感染，(病人不会说汉语，当时又没有家属，病史问的很困难～)主要就是以抗感染治疗为主， 后来常规性的查了个血糖，结果出来30多，赶紧请内分泌拉走了，原来是个糖尿病酮症酸中毒～ 17.毕业不久，在内科急诊工作，有一70岁老年男性患者，述关节疼痛，低热。体检见双侧腕关节红肿，上肢散在皮下结节，诊为风湿性关节炎。翌日偶查房时见有呼吸科主任来看熟人，偶请他顺便看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后问偶，见过70岁才发的风 湿性关节炎吗, 一语惊醒，敢紧查胸片，中央型肺癌。是肺性骨关节病。 18.一直难忘这个一语值千金的帖子，呵呵，今天又翻出来看，希望大家能再把它顶起来。。。 那时候我还在ICU轮转，一次大家在谈笑期间一护士抱怨到:真搞不懂，有些病人情况挺好的，病房里的医生非要急着往我们监护室转送，说在病房里10L/min面罩给氧饱和度还是不行，非要过来插管～病人一过来，我们给他再加了一路鼻塞给氧，饱和度挺好的，哪需 要插管啊～ “为什么不给他两路给氧试试啊,”一句话，让我印象深刻，并且在我以后的处理病人方面给了不少启示，遇到呼吸急促的病人，都先 事先搬一个氧气筒在旁边，以备紧急情况下两路给氧。 在病房的时候，患者呼吸不好，我们把鼻塞改成面罩，再加大流量，如果还不行，这时候就会急着想给予机械辅助通气，但是我发现，不少急性呼吸窘迫的病人，给予两路氧气10L/min面罩+5l/min鼻塞给氧下，可以起到缓减呼吸困难、提高氧饱和的作用。。。最终使患 者免去了插管的痛苦。 19.前几年一急性心梗病人,胸痛厉害,给予吗啡多次镇痛,后出现气促,端坐呼吸,双肺哮鸣音,考虑心梗合并心衰,积极治疗病情却越来越 重,束手无策之时一病人家属说患者年轻时也这样过,恍然大悟,吗啡诱发支气管哮喘,地米20mg搞定. 20.休克抢救时，不要紧盯着心电监测上的指标用药，一定要注意患者的酸碱失衡～ ——这是俺自己总结的，虽然是很简单的道理，但在转科过程中真是觉得这一点很容易被忽略。呼吸科大夫关注血气，其他科就不那么重视了。而在休克时，代酸的严重影响不言而喻，及时纠正，会有很大转机。曾经一个患者血压持续下降，多巴胺、间羟胺等升压药简直直接往里灌了，还是不行，医师家属都打算放弃了，血气回来，严重代酸，碳酸氢钠100，100进了几次都不行，后来壮起胆子，碳酸 氢钠大量使用，然后，奇迹出现了，血压慢慢回升了„„，代酸纠正了，对升压药才能敏感。 21.最近床上有个老奶奶，COPD,肺性闹病昏迷入院，予气管插管、机械通气后好转转出RICU，发现右下肢红肿，考虑其在RICU期间静脉输液引起的静脉炎，且患者本身有下肢水肿，仅予硫酸镁热敷，一直不见好转。请皮肤科会诊:典型的丹毒，且患者有足癣。然后一摸皮肤，果然局部皮温增高;让患者脱下袜子——“脚气”暴露无疑。按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。从这一小事，我觉得凡 事都不能想当然～ 22.也来一个,虽然临床意义不是很大,但挺有意思. 这是几年前的事了.一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰(或者是唾液)是兰色的,上前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色.但吐在毛巾 上的却是白色的.不解. 幸中学化学知识尚记得一点.那时医院不知何故没有氯磷定,只有解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反应做的怪呢?立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定液,原本雪白的卫生纸和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色.原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的 吸湿性在上面添加了含淀粉的成份. 23.以前轮科的时候收治过这样的病人，男，72岁，主诉“双下肢乏力2小时”，有脑梗死(称已治愈)，糖尿病史一年，一直服达美康80mgBid,二甲双胍50mgTid，入院时患者诉症状基本缓解，查体:左侧巴氏征阳性，余(-),门诊微量血糖4.2mmol/L,头颅CT双侧放射冠多发腔梗，右颞顶叶软化灶。看过病人后准备按TIA处理，但还是即查了血常规和生化8项。刚开好医嘱，患者儿子就跑到办公室说他爸有点不对劲，我赶忙去看(一位副主任也去了)，当时患者神智模糊，呼之能应，但随即呼之不应并出现左侧口角抽搐，波及左侧 面部，左上肢、下肢。主任就对我说:这是右侧颞叶病变引起的很典型的Jackson癫痫，立即予静注安定控制症状，并维持静滴安定。抽搐是控制了，但半小时后生化回报示Glu 0.89mmol/L，简直吓了一跳，当补糖后，患者症状奇迹般恢复了。于是想起一本急诊手册的一句话"癫痫必须首先排除继发性，强调原发病、病因的治疗"，也想起了一位带过我的医生的话:门诊的检查只能作参考，与症状体征 不符时一定要重做。 24.多巴胺用量的简单算法(ICU的老师教的): 1、个人所需多巴胺用量,3×体重 2、将多巴胺加入NS至50ml后用泵维持，如果需要A ug/kg/min,则泵的速度为Aml/h。 例:一60kg的病人，需5ml/kg/min(一支多巴胺为2ml:20mg) 计算:患者所需多巴胺的支数为3×60?20,9(支) 所需生理盐水50,2×9,32(ml),这样配成了50ml的溶液 然后用泵维持5ml/h即可 这个方法是ICU的老师教的，大家可以验证的。 证明:设病人体重为M, 按上述方法将泵维持在A ml/h 则每小时所用量为 3M/50×A (mg)， 按单位换算后为 (3M/50×A ×1000)?M?60,A (ug/kg/min) 25.刚到ICU时曾接手一名从外院转入的有机磷中毒患者，外院阿托品已减至5mg iv q30min，发现心率约80次/分，双瞳d=2.5mm，于是渐加大阿托品剂量，直至20mg iv q15min，但效果不明显，且面色青灰，血压下降，及时进行血透，效果神了，马上就清醒了，生命征也稳定了。血透室医生说了一句:“估计是阿托品中毒了”，这句话会让我记一辈子的，如果他没及时到来，估计那病人在那个晚上 就会die在我手里。 有机磷为脂溶性物，血透效果一般，而阿托品为水溶性的，血透效果非常好，从治疗效果看，只能是阿托品中毒了～治疗有机磷中毒的 病人时一定要警惕阿托品中毒～ 26.近日接诊了一个病人，40岁左右，看上去挺老实的，而且是省农科院的，因“低热一月余”入院的。我们按常规的一些检查(包括骨穿)都做了，可是没有具有诊断意义的阳性结果。逐渐，患者诉食欲差，上腹不适，就想给他查肝炎指标，后来为了方便就给他查输血 前九项，结果:HIV(+)～——吓了我一大跳。(后经市CDC、省CDC确诊) 追问病史，患者曾有外生殖器溃疡～ 我想说:我们一定要提高对HIV的警惕性;同时，人不可貌相! 27.一次急诊科收治一位刀刺伤病人,当时病人呼吸急促,有失血性休克表现,医护人员立即实施抢救处理,这时一个病人家属嚷嚷到:"在 这儿抢救你们有没有把握啊!",我们刚一愣神,主任发话:"有没有把握都要就地抢救!".结果病人转危为安. 高明!细想这句话,有没有把握都很难回答.还是主任高明. 28.听师弟讲过这样一个事情: 以老年患者以“COPD、高血压等”收入院，入院后几天患者一直未大便，一日患者自述敢腹痛，管床大夫考虑到未解大便原因，跟患者 说到厕所解解大便，患者在厕所中述有便意但解不出，管床大夫大夫说“用点劲”。但患者腹痛未缓解。同时说“打个B超看看吧，”B 超回报:“腹主动脉瘤”，汗颜～～～～ 无论什么病号，不要以为自己了解病情就可胡乱处置，应该仔细看看再说，必要的检查改做必须做。 29.最近我值夜班碰到一个病人.原有慢支史.脑梗塞和脑出血史.现咳嗽气促入院.考虑"慢支伴感染.心力衰竭.CHD"予吸O2.抗感染,强心等治疗.晚上出现神志不清,呼吸较浅表,刺激有反应,查右瞳略大于左瞳,球结膜水肿,SAO2:98%血压130/80MMHG.当时考虑呼衰.肺性脑病?脑血管意外?予血气分析和急诊头颅CT等检查.都没什么异常发现.(CT检查陈旧梗塞).昏迷原因难琢磨.后来其女婿提供了一个很重要的 情况,说以前有癫痫病史,曾经服药.发作时候也是这样.考虑小发作,后来患者自行转清.一切都恢复的很好.希望对大家有帮助. 30.这个月在心脏科轮转，有个病人因“频繁发作阵发性室上性心动过速”而行射频消融术，按常规第三天下床走路，患者告诉我右下肢穿刺部位有大片淤青，我以为是皮下淤血并请示上级也认为是，就跟病人说可以吸收的没大碍，两天后老主任查房也同样这样认为，可病人说一点也没见变小，反而还有硬结出来了。此时，一位进修老师拿听诊器听了一下——血管杂音，立即做B超，示假性动脉瘤～ 我心里一直很难过，虽然老师用”你不是这个专业的，不知道手术过后可能出现动静脉瘘、假性动脉瘤等并发症，不能怪你“，但我必须反省:为什么我一开始不去仔细查体听一下呢,为什么上级老师和老主任说了之后，病人并没有缓解时，我对他们的诊断丝毫没有怀 疑呢,是依赖还是懒惰,或许两者都有 今后的学习中我该好好告诫自己了 31.一日到凌晨被叫到外科会诊:呼吸机反复报警～～到达以后经过密切检查，无论呼吸模式以及呼吸机管道未见明显异常，可是患者血氧监测有逐渐下降趋势。实在搞不明白就给上级医生打了电话，上级医生说:问护士是不是给予气囊放气了么,我一看，苍天，原来护 士早晨给予气囊放气后忘了充气～～ 32.一日夜班，有个患者胸闷气短 口唇手指发绀，端坐呼吸 呼吸急速 不能活动做检查，赶上床头照也坏了，问病史 下午做过胸穿， 按急性肺水肿治疗 无效，请示带班主任 主任查体 背部触诊 皮下气肿，原来胸穿扎破了肺. 33.值夜班,一个病人(原发病忘记了)老是牙龈出血,虽然出血量不是很大,但家属三番五次地找大夫,想请口腔科会诊,又觉得深更半夜有点小题大做,再说谁知道那位仁兄再生出其它事端来(因为经常遇上间单问题复杂化的情况,面且凝血,血小板正常),正好有个病人刚用完 止血芳酸,用棉棍醮点用在患处,血立即止住了,下半夜睡了个好觉. 34.我值班的时候遇到一个呼吸急促的病人，呼吸深快，却不困难。没有发热，咳嗽咳痰，无胸闷胸痛。听诊:两肺呼吸音清，没有罗音。胸片示纹理增粗紊乱。B超示肾积水。我正忙，没空处理。让主任去看了。结果主任说:代酸的病人怎么收到呼吸了。急查尿素氮，肌酐。 果然很高。 35.一位当地医院诊断为肝硬化\原发性肝癌患者出现"呕血",考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效,以"消化道出血"急诊转入我科.入科后值班查体时发现患者"吐出"的血非常新鲜,且小量持续的"呕吐".向主任汇报,主任指示"仔细检查口腔",结果发现患者右侧扁桃体II度大,表面糜烂大面积渗血,急请五官科会诊.初诊"扁桃体出血-扁桃体癌?", 遂行手术治疗. 术后血 止. 病理:扁桃体癌. 体会:经验主义要不得. 36.记得第一次见习时见的病人是一名肝硬化晚期患者，看到她难受的样子，我的眼泪都流出来了(同学问我怎么了，我说昨晚没睡好(当 时想，下课后去给她买点水果，后来老师又讲了大批大批的理论，下课后又忘了而没买成，现在想想，真有点后悔( 37.我也来谈一谈，曾收了一位56岁女性患者，来时精神萎靡，面色苍白，皮肤可见较多的色素沉着斑，自诉28岁有流产大出血史，(怀孕3月)当时血色素剩三克左右，我当时考虑有无席汉综合症，后来主任查房说了一句话:流产不引起席汉，最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤改变。席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平升高，垂体代偿性增大，并受到周围骨性结构限制，大出血时 缺乏侧枝循环所致。孕3月垂体还没有增大，所以流产不会引起席汉，这句话记忆较深刻，与大家分享! 38.实习时，一个组的同学在一起，我在急诊他正在呼吸科。碰上一名30岁的患者昏迷，大小便失禁，我正考虑脑梗塞，他来了一句:“病人挺胖的，还打鼾。”一下提醒了大家。脑ct果然没事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原来病人打鼾多年，已经osars合并 肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊～ 39.我也遇过抢救有机磷中毒时阿托品中毒的例子。 一日，急诊送来一年女性，家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品10mg后收入院。入院后见病人无阿托品化，继续用阿托品10mg，q2h静脉注射，结果病人渐昏迷。考虑阿托品用量不足，增加剂量至25mg,q15分钟，患者出现高热，抽搐，考虑阿托品 中毒，减量后患者渐清醒。问其所喝量，谓一小口而已。 经验:1、不要过分相信家属提供的情况，患者清醒的话，尽量向其采集资料，再向家属求证，必要时向患者交待厉害关系，2、要注意 药物的个体耐受差异，情况不明时要反复思量，分析所有可能的原因，不要一条道走到黑。 40.明天我一个病人要出院了。83岁的老年痴呆患者，有多年脑梗、心梗、COPD病史。常年瘫痪卧床，神志不清。这回因喘息1周入院。1周未解大便。查体不配合，满肺哮鸣音，心脏普大，下肢重度凹陷性水肿。辅助检查提示胸腔腹腔积液，低钠低蛋白血症，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰处理。抗感染3天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越来越差，水肿越来越厉害一直到锁骨。没两天血象又高起来，但肺上很干净，查体才发现口腔溃疡很严重。又抗感染。一天她的长期陪护说，总共3周时间，未解一次大便。是呀，我也很郁闷，都可以算肠梗阻了，但肠鸣音都是好的。我随口问了一句,“她不会没吃饱吧,”陪护说，怎么会，一天喂4次。她喂的是雀巢的纽纯素，还有芝麻糊。我算了一下，这个病人每日最少需要700大卡，我以营养最好的纽纯素来算，这个病人每天摄入不到400大卡。也就是说，这个病人已经饿了3个礼拜了。我给她简单设计了一下饮食，每天喂6-7次。过了两天这个陪护又来抱怨，大便太多， 一直往外冒，很难清理。 再过几天查血象正常了，蛋白明显升上去了，身上一点都不肿了，患者精神也好起来，开始哼哼唧唧的乱叫了。 明天她就可以出院了。我查房看见那个陪护开着窗户透气，患者光着身子躺在床上哼哼唧唧，只盖了一床被子，气温也就10度多一点， 没有暖气。这时二线说了一句关键的话，打电话告诉家属，回去换陪护。 41.前两天到外科会诊: 去了以后值班大夫说，不知道除了什么问题，呼吸机一会工作，一会停止。已经换用了两台呼吸机了，问题还没解决。看了以后也没发 现问题所在，实在搞不明白就给主任打了电话，主任说:看看电源差好了么,仔细一看电源开关未开，呼吸机备用电已用完。 42.几天前一位20岁的学生，大量气胸，压缩95,，找外科会诊后，给予闭式引流，但过了几分钟患者诉胸闷加重，开始咳粉红色泡沫样痰，是压缩的肺突然复张引起了肺水肿，主任说就少交代了一句话，让放气时慢慢放，放一会用夹子夹一会儿。幸亏抢救及时，小命 保住了。 43.几年前管过一病人 肠梗阻 经保守治疗后缓解。夜间值班时 病人一直说腹胀剧 无压痛反跳痛。未予处理.次日早转为腹痛 术中发现 肠坏死 44.一次在胃肠外科轮转，一个胃全切病人，手术中发现病人腹肌紧张，麻醉医生，肌松剂加量，腹肌紧张稍缓解，半小时后，腹肌紧张又出现，且比上次严重，伴有肢体轻微活动，通知麻醉医生，麻醉医生将所有麻醉药加倍，想想没有道理，就将无菌单掀起一看， 连接输液泵和静脉留置针的三通松了，麻醉药大多流出来了～想想，汗，病人当时不是很痛苦, 45.以前在急诊值班，120拉来一个喝多的，患者50多岁男性满身酒味，来时候意识不清，太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了，30分钟后护士去换药回来和我说:感觉这个人不象喝多～我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性，赶紧送去做头CT，结果回来是脑出血，那一夜就再没敢睡觉(真怕啊、差点误诊)，多亏护士的提醒～以后查体问病史再也不敢大意了～ 46.曾经一次值班时急诊送来一个病人，既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差，仍喘息不停，后经主任提醒是否为“气胸‘”，急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”，经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能，尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表 现 47.曾经见到一个病例:女，28岁，以“发热咳嗽七天，皮疹两天”为主述入院。查体:咽腔充血，肺部未闻及湿罗音。其家人怀疑是不是麻疹，但管床医生说大人哪有出麻疹的，未重视，治疗两天无效，并出现腹泻，请感染科会诊考虑为麻疹，专科治疗后痊愈出院。有 些疾病表现不是非常典型，不能靠经验。 48.值夜班早起,一值班汇报有位合并陈旧性脑梗患者昨日下午起就没尿,已用了速尿均无效。赶紧去看，已导尿，确是无尿，膀胱区明显 叩浊。查导尿管已夹闭，何来尿液，立即开放尿管，放出1300ml，原来是护士冲洗后未开放。还好家属没意见～ 49.我不是妇科医生,只是一个内科医生,但是妇科疾病最易误诊,搞不好就有生命危险,现发一个,是我近1月来的亲自看的病例. 患者女性、36岁，因上腹痛1小时背送入院。3天前来了月经.急性痛苦面容,贫血貌,T:37;P:100次/分;R:20次/分;BP:90/50mmHg。查体:剑突下压痛明显，无反跳痛,余腹无压痛。肠鸣音7次/分，余未检出阳性体征。在外诊断为胃病，先看了外科,认为没有外科情况,要求看内科,化验血像,hb120g/l,心里想,会是胃还是哪里出血?先看妇科,背到了妇科诊室,病人往地下一倒,喊不应,摸脉搏不清,赶快往急救室扩容,2管输液,再摸脉搏,,有!bp90/50MMHG,心里放了一点心,病人神清,再摸腹部,下腹部压痛明显,剑突下压痛不明显,妇科医生 查hcg及穿刺出不凝固血,宫外孕出血。 所以有时防不胜防。 50.我在外科实习的时候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁病人入院,当时病人只叫尿急,后来就开始昏睡,半边肢体抽搐,马上就 进入昏迷状态呼之不应,此病人有高血压病史.当时我还以为是脑卒中了,我们上级医生过来一看,一问 有没糖尿病史,后来一查 :糖尿病酮症酸中毒,立马降糖补液治疗 后来主任说明明有烂苹果味道嘛 一语惊醒梦中人!! 51.我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁，入院时畏寒高热，尿频，尿急，尿痛症状很明显。血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生素的副反应，停用抗生素。但无好转。考虑精神病，建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声。主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖1.1mmol/L强制性静注高糖后，病人逐渐好转。现在想想还是后怕啊。如果当时办出院了怎么 办,, 52.年青时值夜班，有一有机磷中毒病人，夜间病情加重，嘱阿托品加量，无好转，再加量，仍无好转，细查，发现静脉穿刺针前有一大 包，原来药没进静脉～～～ 53.前几天值晚班，外科值班医生叫我去会诊，一刚刚作直肠癌根治术的病人出现呃逆症状，更急的是监护仪示呼吸频率,,次,分(但病人自我感觉情况并不很差，肺部听诊也无异常(自己再目测呼吸频率只有,,多次～原来病人呃逆同样也引起胸廓运动，使监护仪将 其与呼吸叠加在一起了(所以大家不要过于依赖仪器，应养成良好体查习惯～ 54.我在实习的时候,有一次跟一位普外科副主任医师出门诊,那天上午快要下班时来了一位中年妇女,说右侧乳房下面"发炎"了,还反复发烧了2天,在镇医院吃了消炎药没有好转,那位带教老师看了一下,发现乳房下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已,无明显疼痛,乳房没有包块及周围没有溃疡红肿等表现,就随便开了一些消炎药便准备放她走了.我想了一下:患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧,会不会有传染病?记得以前老师给我们上传染病学时曾经说过"对于不明原因的发热要想到传染病的可能",于是我仔细问了那人的职业说是附近公园的园林维护工,最近常于草丛中从事劳动,发热较厉害达39度左右,我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大,便怀疑恙虫病,予查外斐反应居然是阳性并赶紧收住院了,那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病学没有多久的 准医生.如果随便把她放走不知到会是什么后果! 55.实习时遇到一老年病人，冠心病入院，有心动过速，不久出现神志不清，ct提示陈旧性脑梗，神经科会诊也无法解释，后有人提醒，原来是阿托品过量，回想神志不清后有小便储留都以为是前列腺肥大所致，停药后病人逐渐苏醒一切好转，印象深刻，从此特别留意药 物毒副作用 56.曾经一次值班时急诊送来一个病人，既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差，仍喘息不停，后经主任提醒是否为“气胸‘”，急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”，经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能，尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表 现 57.刚出来工作不久遇到一上消化道出血的病人，入院后经治疗，第一天病人一般情况可，不解黑便，也不呕血。第二天晚上，病人出现频繁的呕吐(无血)，逐渐意识模糊。血压正常，无休克表现。当时心里急，是不是脑血管意外,,自己没主意了，只好打电话给主任。主任说，有没有电解质紊乱,我电话没挂，马上看了一下补液:全是葡萄糖水～～我一下傻了，病人还是禁食的啊～马上叫护士挂上盐 水，同时急查生化:Na115mmol/L CL85mmol/L 。幸好后来病人没事。但是我一辈子都记得。 58.那是前几天在心内科发生的事情了,那天周日值班下午3点左右来了个70多岁女性急诊病人,说上午十点上楼梯时突发左上腹痛伴恶心、呕吐胃内容物，但无呕血、腹泻、黑便，无放射疼痛，更无胸闷、心悸、心前区疼痛以及咳嗽咳痰、气促等不适，在急诊时心率慢为55次/分左右，急诊心电图提示窦缓，曾于急诊时血压逐渐下降致休克一次，既往有胃病史并一直口服中成药维持治疗，但无高血压及心脏病史，急诊科予阿托品及多巴胺对症处理后病情平稳遂拟“休克原因待查”收入我科，入科后除左上腹痛及呕吐咖啡色胃内容物外未诉其他不适，在阿托品和多巴胺的维持下各项生命体征亦平稳，予急查心电图未见异常，同时予急查心梗指标(肌红蛋白、肌钙蛋白等)、胰腺炎指标、胃内容物潜血、血常规、急诊生化等检验及营养心肌等处理，18点左右(检验未回报)患者心率再次逐渐减慢至15次/分，血压降致60/30mmhg，呼吸困难、意识模糊，立即予胸外心脏按压、静脉应用异丙肾上腺素、多巴胺及代血浆扩容等对症处理后血压、心率逐渐恢复平稳，但呼吸仍困难、氧饱和度低为85%左右，予行经口气管插管呼吸机辅助呼吸，20点左右结果回报除血象偏高及胃液潜血(+)外其他各项检验回报无明显异常，再次查心电图亦未见心肌缺血表现，当时请消化科会诊无特殊处理及诊断，因怀疑有主动脉夹层而未行抗凝、扩冠等治疗，予急查床边彩超未见主动脉夹层，但可见心尖部及前壁基本无收缩运动，再次怀疑心梗予查心电图还是没有明显异常，当时患者意识基本清醒，但双肺有较多罗音，无尿，考虑为心衰，遂予毒K、吗啡、速尿等对症处理，同时考虑到可能为不典型心梗且已排除主动脉夹层便予抗凝、扩冠治疗，患者血压逐渐上升至140/90mmhg，心率110次/分左右，遂逐渐减量多巴胺直至停用后血压一直维持得很好，整个夜间病情基本平稳。第二天交班前的10分钟左右患者再次出现血压降低至65/30mmhg左右，予再次应用多巴胺维持血压，且心电监护提示有T波倒置表现，再次急查心电图提示前壁心肌梗死，急查心梗指标升高，患者病情比较危重无法行PCI，且血压用多巴胺很大剂量也无法维持，遂在床边行主动脉内球囊反搏术(IABP)，术后患者在多巴胺和IABP维持下血压逐渐恢复平稳，拟第二天待病情相对平稳后组织所有的技术力量为其行PCI，但患者于当晚3时左右血压难以维持而死亡。所以，临床上需注意不典型的心肌梗塞，以前上内科学时老师曾跟我们说过“高危人群出现不明原因的牙痛或腹痛时需注意不典型急性心梗的可能“， 在临床近2年了算遇到了一回。 59.我曾遇到一个病例:是一个女大学生20多岁，因咳嗽，痰中带血丝，发热于校医院拍片怀疑“肺癌”，遂转诊到我院，一看片子示右肺门增大，边缘有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像学表现，立即做肺CT:右肺门处团块状影，密度不均，边缘有毛刺，并有气道狭窄变形的表现，当时初步诊断为肺癌,，大家都为之婉惜，在抗炎治疗的同时，做了支气管镜欲取病理以证实，但是气管镜下完全正常，又过了几天，主治医师还是不死心，觉得那个镜检的是个年轻的大夫，他还想找个气管镜高手再作一次，这时一个老教授说，“虽然影像学极像肺癌，但是毕竟是年轻患者，已经抗炎治疗这些天了，别总一个思路了，先做个胸透再说吧”，就领着患者做了胸透，一看右肺门的阴影已经基本上完全吸收，又作了个CT一看明显的右肺门处还有些炎症，但与上一次CT相比，已经明显吸收，其实做气管镜那 时可能已经吸收很多了，所以位于大气道气管镜仍然发现不了。 所以这次给我的体会就是:一定要克服思维定势，一定要综合分析，试想如果再作一个气管镜患者遭罪不说，还是不会有所发现的，我觉得作一个好医生，首先要有扎实的医学基本功，这样才能考虑周全，触类旁通，我们在作出诊断时，不能漫无目的的胡乱猜谜，不能把医院开展的检查都给患者做了，那样即使诊断出来，你也不是个好医生，一定要有针对性开展辅助检查项目。其次，必须多在临床实践，增加临床经验，使理论和实践相结合，通过理论指导实践，通过实践验证理论，扩展理论。只有理论和实践都过硬，才能成为一个 出色的医生。 60.感谢楼上分享经验～～ czhi提到“再次查心电图亦未见心肌缺血表现，当时请消化科会诊无特殊处理及诊断，因怀疑有主动脉夹层而未行抗凝、扩冠等治疗，予急查床边彩超未见主动脉夹层，但可见心尖部及前壁基本无收缩运动，再次怀疑心梗予查心电图还是没有明显异常，当时患者意识基 本清醒，但双肺有较多罗音，无尿，考虑为心衰，遂予毒K、吗啡、速尿等对症处理” 我想到曾遇到的一例不典型的心肌梗塞病人，起病急重，容易误诊。患者是72岁老年女性，既往有糖尿病史、心律失常史，当天在街上行走时突发晕厥，自行苏醒，后由路人发现送至家中，洗澡时再次出现晕厥，呕吐胃内容物一次，由家人送至医院，心电图提示心率慢，偶发早博，当时患者血压低，血糖很高，神志不清，四肢冰冷，心梗定量、心酶等指标阴性，以为酮症，予胰岛素静滴，虽然加大补液 量，但滴速较慢，予多巴胺维持血压。但是血压一直难以回升，晚上再次复查心酶等均升高。 考虑问题:1.患者呕吐、心率慢，低血压休克。当时有没有加做18导联心电图,因为当存在下壁、后壁心梗的时候容易合并低血容量性 休克，此时处理仅靠升压药维持血压不够，需要加大补液量，扩容。 61.一天值晚班，正处理两个危重患者。突然急诊科医生送一病人果来，直呼:重症支气管哮喘患者～只见患者气喘严重，面色苍白。顺口告诉护士:安排好床位，予以甲强龙120mg加糖水，静脉滴注。护士赶紧配药去了。我随即跟患者进入病房。只见病人不停喝水。随口问一句。那么口干吗,回答:都口干一礼拜了。她老公搭一句:两天没吃饭啦，只给她喝点糖水。赶紧叫护士查血糖，乖乖:33.3mmol/L， 尿酮体，3。糖尿病酮症酸中毒～护士已经把甲强龙都挂在输液架上了～ 62.我四年前也碰到一个类似病例:一个COPD(两年前下壁心肌梗死)合并右侧气胸的患者当时我们内科应用套管针为他放置闭式引流管。术后还是还是气促，皮下气肿(面积20cmx20cm)，引流管有气体出来。在2小时内他的呼吸困难症状越来越重，我考虑合并了大面积皮下气肿并纵膈气肿，急忙拍床头胸片同时请示主任。不知道主任怎么想的，不同意转外科做皮下切开放气。更不应该的是当时洗片机器出了故障。又过去了1小时，患者突发心跳骤停。患者死后半小时我跑到放射科一看:大量纵膈气肿合并大面积皮下气肿。虽然患者家属没闹事(他们认为死于心肌梗死后心律失常)，但是我深感愧疚(如果我坚持转外科做皮下切开放气，患者就不会死了)，更应该谴 责的是主任，真是不知道主任怎么想的,～我只能在咱们丁香园上发发牢骚。如果在大众网站一说公众对我们医生会怎么看～ 63.一位76岁的老爷爷因行走不稳多年就诊于我院神经科，给与相关治疗效果不满意。解释是:年纪大，脑动脉硬化，腔隙性脑梗塞。 五年前因患肺感染住我科，无意中查甲功系列,,,,甲减，治疗很快好转。 64.一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来老人家大半天就一口氧气都没吸上.做医生一定要注意细节呀! 65.我也说一个，女性，72岁，COPD肺心病，2型呼衰，上厕所后气喘加重，脉搏氧饱和度降至68,，加大氧流量及面罩给氧仍不回升，心电图无明显改变，向家属交待可能有肺栓塞，下病危，给患者翻身时发现吸氧管中间连接处断开，此处正好在病人背后的被子后面， 很快„„„„„„„„ 66.到一家私人医院在硬外下给一女患行腹膜外肿物切除术，手术进行到一个小时，补液约1500毫升，看尿袋没尿，病人手术前刚排的尿，近2小时还是一点尿都没有，结合手术出血量和补液量(近2500毫升)觉得不对劲，随便的问下尿管的护士(医疗的改的护士)是否下的有问题，对方很不以为然，答下面就两个道还插错了，并且还拽拽尿管，说很紧，要是阴道就拽出来了，一下提醒了我，我叫台 上膀胱叩诊，说有尿，换另一护士察看，晕，尿管下到阴道里了，重下，尿汹涌的出来了。 67.我在心内时收到一个病人，72岁老年男性，因剑下隐痛2小时入急诊，既往有冠心病，一共做过2次冠脉造影，三支病变，左回旋和右冠，左前降分别放了三个支架(3年前)，最后一次造影是两年前，左前降有一个90%的狭窄没有解决，当时患者家属不同意再植入支架;既往有高血压病史糖尿病史多年，血压血糖控制不详;胆囊结石病史多年，未有过胆绞痛发作。在急诊给予降压，降糖，扩冠等对症治疗，8小时后症状无明显好转，查心电图，心肌酶阴性，考虑不稳定型心绞痛收入病房。入病房后查体:体温正常，血压高，(具体记不清楚了)，剑下仍然有疼痛，压痛弱阳性;怀疑主动脉夹层，作了胸腹增强CT示急性化脓性胆囊炎，周围已有大量炎症渗出。此时患者出现体温升高，T38.0度，请外科会诊:建议手术治疗，但风险大(基础疾病多，心脏情况差)。与家属商量中T升至39.5 度，出现肝区叩击痛弱阳性，能触到胀大的胆囊，但是Murphy sign仍然是阴性(外科大夫查体)。后急诊手术示:梗阻性化脓性胆囊炎，胆 囊已经部分坏疽。术后转重症监护室，恢复良好出院。 68.那时我刚定呼吸科，遇到这样的一个病例。 从脑外科转过来一个病人，因车祸在脑外科行开颅手术，术后恢复良好，但逐渐出现喘息样呼吸困难，追问有哮喘病史多年，故转到呼 吸科。 转入我科后予以各种常规解痉平喘治疗均无效，症状呈持续性，无缓解期，双肺满布哮鸣音。胸片、肺功能等均支持哮喘。病人情况一 天比一天差，咳痰时甚至有窒息表现。那段时间我也非常郁闷，束手无策。 后来，外院的一个专家会诊时，查体时突然看见患者颈部的气管切开手术疤痕，“气管狭窄”脱口而出。 再行气管镜检查和颈部CT均证实气管疤痕性狭窄!气管镜腔内介入治疗好转后出院。 实际无论在内科还是外科，因气管切开或气管插管发生气良性狭窄的病例并不少见，只是绝大多数狭窄程度较轻而且不会有任何症状。而症状较明显病例，通过常规的胸片、血气和肺功能又无法有效地与支气管哮喘鉴别!只有通过气管镜或颈部CT来确诊，经验在这里占 有很重要的地位! 我们呼吸科和胸外科都有可能遇到这样的病人。写在这里希望大家以后遇到呼吸困难同时有过气管插管史的病人，要想到气管狭窄! 69.前段时间我们科有一个83岁的老年病人，病人有“脑梗”病史20几年，右侧偏瘫，失语，进来时是因双肺感染，气喘，气促，不能 平卧，一般情况差，双肺满布湿性罗音，痰不易咳，因为情况差，没去做胸片，想的是情况稳定后再去，做了个血气，PO2--32mmHg,PaCO2--35mmHg,PH7.01,SaO2--67%,当时想到有“I型呼衰，急性呼吸窘迫，代酸”，去给病人加大了氧流量，正准备给病 人碳酸氢钠，可病人出现了痰窒息，经抢救没能救活，很是后悔，其实当时想到那么低的氧分压,应该给予呼吸机支持的。 所以想到就应该去做，一刻的耽误就造成遗憾～ 70.一胆囊炎病人，在外院保守治疗，无明显好转来我院，入院当天夜间烦躁，神志不清，行脑部CT示无异常，追查外院治疗史，5天补液均为糖水，急查电解质示Na 108，给与补Na后，病情缓解～ 查看外院治疗史很重要，禁食时间长入院当时应该注意电解质。 71.我也来说一个吧. 在呼吸可实习时收了一个 咯血的病人,老年女性,否认潮热盗汗咳嗽咳痰声音嘶哑发热等,.咯血量每次20ml左右,均在夜间睡觉时发生.病人一般情况良好.胸部ct未见异常.查体血压170/90mmhg,其余无特殊.病人有高血压,服药不规则.第2天主任查房后直接叫病人看口腔 科,经洁牙病控制血压后未再"咯血".想起来真是汗颜啊............... 72.我发现，不少急性呼吸窘迫的病人，给予两路氧气10L/min面罩+5l/min鼻塞给氧下，可以起到缓减呼吸困难、提高氧饱和的作用。。。最终使患者免去了插管的痛苦。看到大家对这比较敢兴趣，所以也说两句。此法确实管用。具体原因书本上也没找到，个人认为，是因为不少呼吸窘迫的患者会不自主的张口呼吸，所以，单纯的鼻给氧会浪费很多。加个面罩，可能会利用了张口呼吸的情况，起到补充作 用。 73.我也谈一下自己收治的一个病人。有晚值班送来一个参加婚宴醉酒的23岁男青年，昏迷，呼吸急促，26次?分，曾出现呕吐，呕出鲜红色血液，入院时口鼻中有少量鲜红色至暗红色血液，体查双肺呼吸音很微弱，未闻及干、湿性罗音，当时很迷惑为什么听不到呼吸音。后来患者出现呼吸不规则、血氧饱和度下降而行气管插管机械通气，插管时有少量血液从气管中喷出，再听诊双肺呼吸音很清楚且 稍增粗，考虑为呕吐时血液呛入气管致气管阻塞。 74.今天科室来了个脑梗病人，在开遗嘱时主任给我们这帮轮转实习生讲了脑血管病患者补液应注意的问题，下面这句话我记得非常深刻:“脑血管意外病人少用糖水补液”.当时还不清楚为什么不能用，回去查资料一看，明白了，原来脑血管意外患者大脑处于缺氧状态，糖 水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解，使乳酸堆积...... 75.一名患者低血钾，给予静脉持续泵入补钾，并复查监测血钾。白天查血钾还偏低3.2，结果晚上8点夜班复查就6.9mmol/l了，仔细看了报告但没标有溶血，当时考虑患者有心律失常病史，立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾，后来复查又低了下去:3.4mmol/l。当时没想 明白。结果第二天主任查访问:昨天抽血是从哪边抽的, 汗......原来护士抽血时，新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的...... 76.看了大家的贴子深有体会，上周在CCU值班，一个病人65岁老年女性，主因“胸痛3天”入院，入院后心电图示广泛T波倒置，患者既往有冠心病史，去年曾行冠状动脉造影示病变狭窄在40,50,，后来经心肌酶学检查除外急性心肌梗死，但经过心绞痛治疗后患者仍诉胸痛，性质呈钻心样疼痛，剧烈，难忍，大汗，主要位于剑下偏左，以除外急性胰腺炎，疼痛呈持续性，时而减轻，时而加重，发作时心电图无动态变化，考虑不稳定型心绞痛不符合，正在我们集体考虑胃部病变的时候，但用药效果也不好，突然发现患者左乳房下出现多发红色疱疹，原来答案出来了，带状疱疹，有一定的潜伏期，潜伏期时可有症状，但可无发疹，真是一头雾水，突见天明～ 77.2年前收一79岁老太太，突发胸痛10小时，有高血压、胆囊炎病史，一般情况可以，呼吸稍快，无缺氧，血压150/95，肺部无罗音，心率100，无水肿，脊柱无压痛，心电图左室高电压心肌慢性缺血，别无特殊，扩管治疗无效，追问病史，于做饭端锅中突发左季肋部疼痛，我考虑是否有胸椎骨折，但胸片未报，不死心，自己阅片发现胸4有压缩性骨折征象，请外科一副主任医会诊，答复无外科情况，再作CT也不支持骨折，但我还是相信自己阅片水平的，这方面下过功夫，心一横，MRI(好在病人家属还信任我)，果然胸4压缩性骨 折，转外科睡了一个月硬板床痊愈出院。 有些时候是需要坚持自己的判断，对辅助检查报告不要盲从，搞呼吸的一定要阅片过关，这方面教训挺多的 78.检验的来参合一句，目前临床和检验脱节厉害啊。 1，一老年病号，肺部感染，具体体征不知道了，总之很严重，来院后查血常规，WBC2.0 .中性篇高，虽然觉得不对，不过我们科的数据一向很准的，就没有管了，六小时后再查，WBC12.0 ，医生急忙了，打电话来说不准，旁边一同事听了接过电话说:你的病人感染是不 是很重，医生说:是，刚才用了激素，医生说:是，有休克征象。 同事拍了下桌子，这就对了，感染性休克病人，补体介导白细胞黏附于血管内皮，抽血的时候根本就抽不出来，使用激素之后白细胞被 激发下来了，当然高了。你不信等几个小时再查一下，更高。几小时后查，WBC22.0。厉害。 检验也有强人啊。 2，一个好友收了个肺炎病人，查血常规，MCV篇高，120左右，MCHC800左右，当时一看，血液标本呈颗粒状，叫同事来看，说:RBC凝集了，冷凝，有没有支原体感染-----一看，肺炎，因为和主管医生熟，打电话过去问肺炎诊断明确不，病原体找到没有，朋友说，没有， 我说，很有可能是支原体，因为有冷凝，先按照支原体处理吧，等几天，支原体报告出来了，阳性。 79.刚上班的时候,科里一前列腺术后病人,一直留置尿管,诉小便憋胀,看尿袋约200ml淡红色尿液,膀胱区扣诊浊音,因患者术后有血尿,考虑尿管堵塞,准备换尿管,正好主任进来,检查了一下,问病人,什么时候把尿管夹住了,自己一看,尿袋的开关关着,原来患者无意中关闭了开关,自己不知道,当时我那个汗哪.........郁闷的要死,从那以后,凡是尿管有问题的,我最先检查一下尿袋有没有打折\开关有没有 关死! 80.以前在胸外科值班也碰到一个食道癌术后准备出院的病人，突然晚上大量呕血，当时真吓坏了，以为是颈部吻合口撕裂出血，参照呕血还是喀血问了以后才知道是鼻腔出血，因为空调太干，插胃管的时候可能也有损伤，最后请五官科塞了油纱布才止住血，当时以为病 人要死了。 81.大约10几年前刚直班遇一高热病人,查体双瞳孔5:5MM,光反射消失,当时就蒙了,脑疝?可病人心率,呼吸,血压平稳,主治问:"有无青 光眼?"家属答"有三年了"大汗 82.2003年我在山东省立医院进修呼吸内科时，星期天下午临近下班时某教授收一右侧气胸病人，胸片很典型为右侧气胸，右肺大面积压缩。已临近下班，已来不及查体，赶快写病历，并请胸外科会诊做胸腔闭式引流。胸外科会诊医师到场后，又是叩诊又是听诊，也看了胸片，最后提出要求要和病人再去放射科做一下胸透。(我当时心里想，这么典型的胸片，还透视什么，多此一举，甚至私下认为其基本功太差。)由他去吧。数分钟后会诊医师携患者归，告诉我患者根本就没有气胸。我庆幸自己忙于写病历而没说一些不应该的话，但仍感无地自容，并有些后怕，如会诊医师如我一样心粗胆大，则患者气胸是必然的(医源性的)从此之后，我一是从不因临近下班而偷 懒省工序，二是再典型的影像检查结果都不能代替我的查体，三是应尊重权威及上级医师，但仍要用自己的脑子去思考。 83.一次，急诊科接回了一位在路边晕倒的病人，年轻女性，昏迷状态，瞳孔正常，血压正常，心率稍快，没有神经定位症状，但口唇干裂，口腔干燥，没有唾液。老教授检查了患者的嘴唇和口腔后说“糖尿病、高渗性昏迷患者常常是口唇干裂，没有唾液的，赶快查查血 糖尿糖。”血糖结果:38mmol/L。真让我钦佩不已。 84.刚到结核科，收到双侧胸腔积液的病人。主任说:“双侧胸腔积液，右侧胸水的量较多，多是右心衰引起的;结核性胸膜炎常常是单 侧积液。”后来抽胸水果然是漏出液，做心电图有房颤，彩超肝脾肿大。——右心衰引起的胸腔积液。 这件事给我的印象很深，以后在工作中遇到双侧胸腔积液的，我总能想到主任的这句话。 85.我刚开始工作时，到急诊科轮转，来了一位在农村发生车祸外伤的病人，当时代教看了一眼病人，就开,,，,线，,超单让家属带 着去检查了(让我陪病人去， 在快要出门的时候，我看到病人很烦躁，我就顺口说了句:是不是病人要休克了，给量个血压，输瓶糖盐吧(:护士忙量血压,,,,mm,g(带教老师急忙和我们给输液(可病人已经发生了休克，我们全力抢救，最后病人因为休克死亡了，但带教说没有我的测血压，他 可要吃官事了，我们从此真知道测血压的意义了( 86.我实习时碰到一个病例。患者，男，76岁，因咳嗽咳痰13年气急5年，再发加重7天入院，双肺闻及湿罗音，双下肢水肿，诊为AECOPD，肺心病，心功能不全，既往有前列腺增生，予抗感染，祛痰，强心，利尿，导尿等治疗，4天后出现小便不利，出现小便不利后，考虑可能导尿管脱出或者导尿管不通，重新导尿3次，更换导尿管三根，小便仍不出，主任查房时看了病人皮肤后说，患者下肢水肿已经消退，皮肤出现皱褶，你们看一下出入量，24小时入量1100ml，出量3400ml，是利尿太过，血容量不足导致的少尿，现在停利尿药，加大补液 量。按照主任指示，当晚，病人小便解出。教训，利尿要注意出入平衡，太少太多都不行。 87.读到一语值千金，颇有感触，可是在医疗文书书写方面，也会有很多惨痛的教训，希望大家也来写一写。我先写一份，是在我见习医 院里发生的一件事. 一博士在某医院步行5分钟路程处股动脉被刺，送至医院时因失血过多而亡，家属打官司。一审败诉，上诉至省院。请教北京律师，在急诊科病史描述中找到破碇。原来在抢救上有这样一名话:“在送往医院路途中，病人大量出血，担架布有一约21*19CM的血染区”本来写得这样详细医生只是想表明病人出血太多才倒至抢救失败，可律师分析到，医务人员赶到后，却还出这样多的血，很显然他们没 有进行有效的当地止血处理，哪怕在运送过程中用手压着股动脉也不会出这样多的血。 结果二审结果是医院赔了病人家属30万元，病历描述中这小小的一句话，就倒至了几十万的医疗赔偿，警惕啊～ 希望大家能把遇到的种种医疗文书中的错误发出来一起警惕并改正学习 88.一肺ca病人，入院后给予了，肺部穿刺定性;病人术后恢复良好，无不适。给予紫杉淳类药物化疗，同时给予了地米、甲瓜、格拉思琼等减轻药物毒副反应。于用药两天后，患者出现咳血，余体征无异常;正考虑给予肺部辅助检查以排除，手术部位或肿瘤出血可能;家属说了句，这两天老人脸也发红，一下想起了，患者正口服地米7.5mg Bid，给予停药后咳血消失;等后来的另一个病人出现相同情况 时，就没有犹豫的加用了云南白药。 89.很早以前了，早上查房，56岁女病人，告知其应该下床活动恢复体能，诉头晕不能下床行走，主治医师在实习生们面前分析了不能下床的n种可能，然后建议进行了几种检查。教授轻轻地说了一句:让她走走看，病人扶着床慢慢走，后慢慢离床独立行走。原来是心理 原因。 90.多年前在门诊实习时:有一男性中年患者，最近说话声音发哑，无咳嗽、咳痰，无明显肢体活动障碍，无饮水呛咳。老师说:照胸片。 患者及其不同意，我心里也纳闷。后来在老师强制要求下: 照胸片，结果显示:右肺尖肿瘤。 91.一语值千金让我受益非浅.前些时间遇一外伤病人,喝酒后骑摩托车跌倒,竟被自带的宰猪刀刺伤右胸背.即来院急诊。查胸片没见液气胸，但口子挺深，急诊科收入我胸外科。患者及家属初时认为病情不重，拒绝住院，经劝阻后留下。急诊行伤口清创，右第九后肋已被割断，创口与胸腔相通。扩大创口探查，发现胸腔已有较多积血，右下肺背段正对创口有一裂口活动性少量出血。开始考虑出血为伤口及肺裂口出血，并肺裂口为盲管伤，缝补后准备点数关胸。最后不放心检查一下膈肌，发现膈面血块，没见出血。予清除血块，竟发现膈肌有一3CM长裂口，延长裂口探查右肝，发现右肝亦被刀刺穿约3CM深，活动性出血，幸运的是离第二肝门、下腔静脉还有0.5CM,经补肝,补膈,伤口清创缝合,康复出院。事后回想，从胸腔积血的量来看，是右肝出血可能性更大，因为肺裂口小，浅，出血少。而肝伤口深，血运好，只是压力低、术中刚好暂时被血块堵住而已。如果术中不够细心，已可能酿成大错。心得有二:1、胸外伤探查不能漏膈肌; 我科已有胸外伤伤及右肝及胃穿孔的病例;2、技术经验是个体化的，负任心细心不能个体化。 92.一患者70岁，原风心病几十年，因心悸气短伴恶心二小时来院。当时测血压120/80mmhg,心率145次/分，全身湿冷。心衰症状及体征不明显。反复询问病史及查体，诊断不明。打电话约100公里外的心脏病专家会诊。当专家还没到时，一位实习大夫说“只考虑心脏了，是不是失血休克呀,”。查腹水征阳性，腹穿抽出不凝血。随追病史无果。血压开始下降，剖腹探查:肝癌破裂出血。真是无地自 容。 93.中年男性发热，头痛，咳嗽，步行入院，血压150/90，胸片肺部感染。头痛症状降压降温后无缓解，予头部CT脑溢血～中年男性胸痛，无高血压病史，血压180/100，急诊B超胸腔积液，常规镇痛无效，CT是主动脉瘤～半晚骨外会诊咯血，打开口腔一看，牙出血。 重视主诉，体查不可漏项，该做的检查积极，这是我的看法。 94.近日病房收了个吸入性重症肺炎患者，看其胸部正位平片，双肺弥漫性斑片状渗出改变，以中下肺明显，其心影边界很清晰。教授查房时教了我们一个看胸片的小窍门，正位平片中，这种双肺弥漫性病变，但是心影清晰的，表示病变未累及右肺中叶及左肺舌叶。(前 后位上:右中叶和左舌叶的位置与心脏有重叠) 95.曾收治一名20岁女孩,主诉是每年都有恶心、呕吐、腹泻。连续三年。每次发作均出现脱水，补液后缓解。曾在哈尔滨、北京等医院 看病，未明确诊断。后来到我院经全面检查发现血钙增高。最后查甲状腺发现甲状旁腺瘤。经手术后病治愈。 96.我也回一个.一天值班急诊送来个女病人30+岁,左下腹疼,b超报的左肾石.但左肾小结石左下腹不该疼的那么厉害,考虑宫外孕,查妇科b超正常,尿hcg正常,查体左下腹有质硬光滑包块,想不明白是怎么回事.带教老师说,会不会是乙状结肠扭转,就灌肠了,灌出大便 后病人一点症状也没有了.第二天出院,一周后来复查也没事了. 97.一天我值夜班，接班后查房发现一女病号，65岁，慢性阻塞性肺疾病 肺心病 心功能3级 出现上腹部疼痛，且患者较烦躁，回去翻病历，上级医生刚才已经给予甲氰米瓜0.4 iv , 刚处理完，吾未在处理，过一小会患者家属来找我说，患者还是疼痛不适，猛然想起是否是心肌梗死，嘱给做个心电图，患者和家属拒绝，(家庭条件困难)遂给急查肌钙蛋白，过会，结果回，肌钙蛋白11，89 急做心电图 示所有胸导联t波都倒置，v3v4st段压低， 急忙给与消心痛10mg,含化，并转心内科...... 98.再来个消化方面的病例.女性患者,因腹痛腹泻3小时来诊,自诉诱因也很明确:中午在街上买了一碗比较辣的凉面食用,可能不太卫生,不久即出现腹痛,已经腹泻两次.追问病史均否认.查体:T37.5度 P90次/分 BP110/60mmHg 触诊腹平软,腹肌不紧张,无压痛反跳痛.听诊 肠鸣音稍亢进.首先考虑为急性胃肠炎,常规叫病人去化验血常规.病人刚走到诊室门口,忽然说:"我想吐",待其吐完,跟去洗手间一看,咖 啡色样胃内容物,立即改变诊断:急性上消化道大出血. 两点感悟:1 不能过于相信病人讲的诱因,以免误导诊断.2 部分阴性的体征不足以排除诊断,多观察病人的分泌物,排泄物等,以协助诊断. 99.一次中午值班，门诊收入一位女性65岁，少许咳嗽，气喘3月，胸片外院无异常，未作肺部CT，抗炎，平喘拟哮喘治疗3月都无好转迹象，仔细发现胸片气管上端有外压性改变，气喘主要为吸气相哮鸣音，CT发现，胸骨后甲状腺肿大外压气道。外科手术后症状缓解。教训:哮喘的排除诊断一定要除外上气道狭窄，心源性哮喘等。个人认为:肺部的听诊，对于气道的痉挛，及吸气相和呼气相的喘鸣有 很大的帮助外，其他很大一部分都可以影像学代替，当然紧急情况除外。 100.我说一个在妇科实习遇到的一个病例: 女,18岁,藏族,来自四川甘孜,未婚,因腹痛,腹泻10+天来我院,阴道无出血,近两月月经无异常,入院后直肠腹部诊,B超均示子宫后方一8cm左右大小囊性包块,彩超其内可见亮点,当时考虑急性盆腔炎,于抗生素治疗后腹痛腹泻均消失,B超结果提示包块消失,准备出院,当时我把出院就办好了,早上教授查房说再查体一下,结果发现包块还在,当天下午腹腔镜检查发现是一条蛔虫,当时取出蛔虫,考虑慢性阑尾炎穿孔,转外科继续治疗.现在想起来,如果没有再查一下体,这个病人可能还会来第二次.体会是1 不要完全相信实验室检查;2 病人没有 症状就不要以为好了,要结合查体和实验室检查综合判断. 101.记得二十年前管过的一个病人,想起来还有些汗.胸片报告右下肺占位性病变,无呼吸道症状和中毒症状.病人一般情况好.手术切除 后病检报告"石腊肺".一进修医生说病人有慢性鼻炎,经常滴石腊油治疗.询问病史仔细一点的话....... 102.在急症科,一23岁有机磷农药中毒的病人,胆碱酯酶450U(正常值4000-11000U)病人出现呼吸衰竭,气管插管呼吸机辅助呼吸，呼吸机是定容的，潮气量500，当时病人血氧饱和度95-100，半天后病人血氧饱和度逐渐下降，40-50。病人也出现昏迷，呼吸机频率20潮气量500可以呀，值班大夫一筹莫展，请主任来。主任查体，病人双肺呼吸音弱，肺通气量不足，值班大夫怀疑，主任用表一测，实际 通气量不足200，把潮气量上调到1000，实际通气量才500，病人血氧饱和度逐渐上升到97-100。病人意识逐渐转清。 不要过分的相信机器，机器的潮气量和监护机的血压有时是不准确的，要相信自己的查体。 103.门诊一病人长期以心脏神经官能症抗焦虑治疗，反复夜间阵发性胸闷、烦躁不安，四处走动，牢记消化内科带教的话:诊断功能性 疾病必先排除器质性疾病，坚持为其申请胃镜检查，诊断“Barret食管炎、胃食管反流”抑酸治疗后好转„„ 104.一个慢喘支的老年患者,有脑血管后遗症,呈痴呆状态,长期卧床,病情已经稳定,有一次值班时家属反映患者心率加快130次/分左右,,喘憋加重,患者尿量少,考虑患者白天输液太多,可能造成急性左心功能不全,给予利尿、强心治疗，可是还是没有尿，症状反而加重，当时有点慌，向上级医生反映，上级医生说看看尿管通常吗,仔细查体发现下腹部饱满，果然是尿管堵了，拿注射器通了一下就解决了。 105.遇到过一位慢支炎，肺气肿，肺心病急发伴高血压的住院病人，经抗炎治疗3周后逐渐好转，复查胸片炎症基本吸收，但患者咳嗽 仍无明显好转。 主任查房，问我主管医生考虑什么原因, 回答主任可能是炎症仍没有吸收完全，需继续抗炎、止咳对症处理。 一旁实习的同学说道:会不会是与吃“洛汀新”有关～ 一语提醒梦中人，想起入院时交代患者“抗高血压”的用药按先前继续服用。因血压一直很好，忘了想到这层意思。 果然改用其它降压药，患者咳嗽好转。 106.上述学友发表了很多从医经验，说到底就是一个观察和积累的过程，既不能想当然又不要钻牛角尖～本人在临床上已经碰到过这样的病人有4~5例了，胸闷、呼吸困难，诊断为慢支、COPD、呼衰，对症处理效果均不佳，胸片未见气胸，甚至体征也无明显的气胸表现，最后经反复体检对比，部分经CT证实认定有气胸的存在，经引流病人情况得到迅速缓解，其中有两例病情紧急，家属签字认可才予行的引流，当时并无确切证据，主要靠得是临床经验。这种病人大多既往有慢支或肺结核史，慢性粘连，尤其是幕状粘连者很难在后前位的胸片上看出来气胸的存在，在病人的情况不允许更详细的辅助检查时仔细的观察和体检就显得尤为重要，当然术前谈话一定要到位～稍 微再加上一点点勇气～ 107.曾经轮转时遇一溺水导致ARDS的病人，经机械通气、激素等治疗后好转脱机，肺部病变明显吸收，但患者体温一直不退，后老主任 查房仔细查体时发现颈项强直，头颅CT检查原来是脑脓肿。 至今牢记详细的体格检查很重要。 108.从外院转来一个胸外伤病人,已经放置双侧胸腔闭式引流.和气管切开.双侧胸引管畅通,行呼吸机辅助呼吸血氧饱和度只有60%-80%.复查胸片见双肺复张好,未见有严重创伤性湿肺.给地塞米松后血氧仍未见好转.赶紧请教老板.老板过来看了一眼说:管子细了(指气管插 管).马上换了粗的气管插管,惊人的一幕发生了:病人的血氧饱和度一下就飚到98%.我们无语,从此开始仰望老板. 109.13男孩,因3天未排大便入外科,入院后曾喝了2瓶冰红茶,逐渐出现意识模糊,全身瘀斑,查体颈抗2指,血常规WBC12左右,血气严重代酸,PH7.29左右,当时考虑流脑,但一直没想明白严重代酸怎么回事,病人病情加重,转ICU后拟腰穿,一查血糖38,汗......记得当时曾 看入院时化验单,没查血糖,但尿糖-,尿酮+,因小孩进来饮食不好,当时还想是饥饿性酮征..... 教训,以后任何病人入院时都查血糖! 110.一机械通气病人，呼吸机气道压力一直高，病人SPO2在90%左右。主任查房嘱气管插管再拨出一点看看，情况即刻改善。原来病人 颈短，气管插管进入支气管。 又一有机磷农药中毒病人，呼吸机气道压力一直很高，病人SPO2低，外院转入，主任让护士吸痰，吸痰管插入不畅，主任嘱马上更换气管插管，换下的气管插管内见有坚硬的痰痂附着在内壁，已堵1/2口径。以后知道气道湿化之重要。尤其是有机磷农药中毒病人。 111. 实习时一消化内的，肝癌保守治疗，一天病人上厕所回来后就喊腿疼，查体见大腿肿涨，并有肿块膨出，想尽一切办法，最后拍了 张片，大感意外，原来是转移所致的股骨病理骨折，错位了，上厕所时下蹲造成的。当时竟谁也没想到。 112.碰到一个40岁女性，诉打鼾1月，爱人陪她过来看。病人诉乏力，头晕，查体神经系统体征均阴性。当然要预约PSG了。当时想打鼾病史才1月，会不会有其它问题，于是和旁边的医生交流了一下，说“拍个头颅CT”吧。等结果出来后，大吃一惊～脑干血肿～后怕～ 113.从外院转来一个胸外伤病人,已经放置双侧胸腔闭式引流.和气管切开.双侧胸引管畅通,行呼吸机辅助呼吸血氧饱和度只有60%-80%. 复查胸片见双肺复张好,未见有严重创伤性湿肺.给地塞米松后血氧仍未见好转.赶紧请教老板.老板过来看了一眼说:管子细了(指气管插管).马上换了粗的气管插管,惊人的一幕发生了:病人的血氧饱和度一下就飚到98%.我们无语,从此开始仰望老板. 一机械通气病人，呼吸机气道压力一直高，病人SPO2在90%左右。主任查房嘱气管插管再拨出一点看看，情况即刻改善。原来病人颈短，气管插管进入支气管。 又一有机磷农药中毒病人，呼吸机气道压力一直很高，病人SPO2低，外院转入，主任让护士吸痰，吸痰管插入不畅，主任嘱马上更换气管插管，换下的气管插管内见有坚硬的痰痂附着在内壁，已堵1/2口径。以后知道气道湿化之重要。尤其是有机磷农药中毒病人。 针对气管插管的患者我们科是除了常规听双侧呼吸音是否对称，还要常规排床边胸片的，看看插管的位置是否合适，距隆突3cm左右～～～ 另外气管插管的直径要根据患者的体重等来估计的，管径过细很容易导致气道压力的过高，结果,,,,,, 114.实习时老师讲过的一个故事:倒也给了一点启发，给大家共享 有一老太，发热3天入院，住院1月，体温始终不退，查血常规，血生化，血沉，免疫指标,甲状腺功能都正常，给予抗感染治疗无效，正束手无策时，病人家属一句话给了我们提示:这老太和老头闹别扭闹的挺大的，我们后来仔细观察老太，结果发现其量体温前半小时 都喝过热水的，真晕。看来，我们也需要考虑医学以外的因素。 115.刚到急诊时记得有个头痛头晕的病人，经头颅CT检查后无明显异常后，当班的医生就对症处理，病人在经过几轮班医生处理后仍无好转，最后还是一个实习护士检查瞳孔发现不对称才引起重视，病人最后诊断青光眼。后来家属说三甲医院的护士就是厉害，搞得我们 一个个面露愧色～～～ 116.青年女性，离婚，因腹痛、腹泻2天就诊急诊科，给予补液及左氧氟沙星抗感染治疗。输左氧过程中，患者突然出现四肢僵直，发笑，给予镇静处理后患者仍然会时不时发笑，当时患者家属对急诊医生有意见，就收住院观察。入院后因患者家属拒绝交钱，所以每天都是给予补液治疗，口服黄连素抗感染。但是患者仍时有腹泻，但每次量都很少，且大小便不能自控，时有发笑，腹痛，四肢僵直发作，考虑癔病予以诱导治疗后可缓解。因患者因感情不顺，曾离婚过，且经了解患者当地情况，既往有精神疾病史，故考虑患者此次可能有精神疾病，但是腹痛腹泻却一直没办法解决。后来给她查了B超，一直都是有少许腹腔积液，在查肝脏B超，结果是肝脏多发实质性肿块，并门静脉栓子形成，查个AFP大于1000ng/ml。最后确诊为原发性肝癌，刚好可以解释她的腹痛，腹泻和精神症状也可以用肝癌解释。 当然肝癌出现腹泻和精神症状的很少。让我们汗颜，幸好给她做了肝脏B超。 得了二点体会，再病因诊断方面，应该考虑一下以少见症状为首发的一些疾病。另外在考虑精神疾病之前，首先要排除器质性疾病。因 为该患者拒绝交钱，不配合检查，所以拖了一段时间才确诊下来。 117.半夜里碰到过一个气促急性发作的患者，既往有喘支史。听诊两肺一点呼吸音都没有，第一反应“沉默肺,”，赶紧激素，支气管扩张剂使用，患者的症状稍缓解，但不明显，第二天老主任查房，对我说了一句话:慢支突发的急性气促，首先要排除的是并发气胸， 拍张胸片吧。 结果真是气胸，抽气后胸闷明显缓解。 从此以后，记住了最该记住的并发症。 118.还有老年人突发的神志不清或者是胡言乱语，很多人作一个ct都有腔隙性梗塞灶而诊断为“脑梗”，其实首先我们应该先用手摸一 下患者的额头，有没有发烧，很多发烧，肺炎，上感的患者被误诊。 老年人的高烧非常容易导致神志改变,,,切记。 119.我在消化内科实习都快结束的时候，和一个主治医生一起值班，中午午休时护士告诉我们要从急诊科转来一个上消化道出血的病人。那时，我已经在消化科呆了不少时间，上消化道出血我也管过很多例了，所以我就自告奋勇的跟老师说，这个病人我先去处理，老师同意了。当病人抬到我们科室时，一看懵了，神志不清，呼之不应～我第一反应是大出血导致了休克，我再看了下病历纪录，呕血才一大口，也不过几百毫升吧，大便隐血一个+，测血压，正常～颈软～问家属昏迷有多长时间了，家属说在急诊科时还是清醒的，什么回事,脑血管意外,我立即把老师请过来了，在和老师去病室的路上，我就把病史简要的说了下，老师就打电话到神经内科请急会诊，老师又重新检查了一下，也没什么发现，在等神经内科医生来的时候，我们老师问了一句家属，以前可出现过类似的情况，家属说，经常出现～尤其在生气和人多的时候～晕～癔症呀～等一楼的神经内科医生到的时候，病人已经醒了～这时我又发现一个细节，当我们很急的时候， 病人家属却无所谓的样子，原来，他们早就见过她那一招了。呵呵 120.某天夜班，急诊有一个小朋友来诊，1岁，主诉腹涨，查体膀胱明显膨胀，到脐下，准备导尿，居然发现包皮过长，粘连，堵住了尿 道口。。分离后可自行排尿，症状缓解 121.一,,岁老年男性因冠心病，心绞痛在我院心内科住院，经抗凝，扩冠，营养心肌等治疗后无心绞痛发作，入院第,天晚,,点突发心前区痛，大汗淋漓，稍气促，查:,,,，,,,，,,,,,,,,，怀疑,,，，即行,,,示窦性心律，,波低平，急查心肌酶，肌钙蛋白正常，血气 :,,,,为,,mm,g，,,,为,,mm,g，p,,(,,，余正常 (次日早上复查,,,，心肌酶，肌钙蛋白基本同前，诊断,,，不成立(做,,,提示有肺栓塞可能，即做胸部,,及增强扫描，发现右下肺小面积肺栓塞(经华发林， 速避凝等抗凝治疗好转出院(这个病例提醒我们肺栓塞表现不典型，无特异性，思维要开阔，提高诊断意识～～～～ 122.想起刚刚进胸外时的一台手术。40岁男性，纵隔巨大肿瘤，术前心电图偶发室早。全麻，术中病人一直平稳，手术也很顺利，约2个小时搞定关完胸，等待麻醉清醒。关胸时已停药，过了30分钟，患者仍不醒，血氧饱和度95,100，血压正常，心率120次/分，仍偶发室早，呼吸机械通气，潮气量400ml，睑结膜水肿，病理症可疑，其它都正常。1个小时过去了，该用的药都用了，病人仍不清醒，请内科会诊，考虑可能术中挤压肿瘤，瘤栓脱落，致脑栓，已经准备给家属交代病情了，主任说:血气怎么样,急查示:动脉二氧化碳 110。 立即加大潮气量，纯氧通气吸入，约15分钟后病人清醒。 以后我们术中、术后常规查血气，不能因机械通气、吸入纯氧就忽视二氧化碳出溜。 123.病人本月17号晚上饮酒后突发左侧胸痛胸闷，其坚持到18号上午方就医，外院CXR提示左侧大量液气胸，肺压缩95%，故转我院考虑自发性血气胸予胸腔闭式引流，但胸液大量引出，当时就有1500ML，为浑浊淡绿色，正诧异间，上级医生说问一下病人有无呕吐，病 人说有，立即口服美蓝，胸管中即有美蓝流出，确诊有食管破裂予急诊手术，术中见食管下段有约2CM 的裂口 124.年轻女性,突发四肢抽搐,考虑癫痫发作,头颅CT检查发现颅内大量高密度灶,入院检查发现低血钙,后诊断为甲状旁腺功能减退. 老年女性,因右额部疼痛就诊,原有高血压病,测血压收缩压180,无神经系统体征,降压治疗后血压正常,症状未缓解,最后诊断为青光眼, 给甘露醇后症状好转. 老年女性,突发四肢抽搐就诊,体检血压较高,但头颅CT阴性,主任会诊,瞳孔检查时,眼球转动灵活,追问病史,发病前曾跟人吵架,半小时 后症状缓解,诊断为癔症.主任提醒瞳孔检查时,眼球到处转动的昏迷或抽搐病人,须注意癔症. 至今1分未得,请斑竹照顾加分! 125.一名老年男性以上腹痛入院，查血尿淀粉酶里为腹平片等均正常(我是内科大夫)当时心电图正常，既往有小肠息室病史，一夜叫了我若干回上级医师认为可能与小肠息室有关，予6542对症治疗，但是清晨病人猝死，心电图示急性心肌梗死，对于这种以腹痛为表现的不典型心更要特别小心，还有牙疼，恶心呕吐的特别隐匿，还有糖尿病的病人无痛性的心更，有的病人甚至就表现为希律失常，对于 心更可千万不能大意，特别是那些非心内科医师，我是消化科医师，离心脏很近所以要经常提高警惕面部要栽跟头。 126.记得一年的八月十五值夜班，急诊送来一位自称是过节吃刚下来新枣太多，消化不好、恶心、呕吐的患者，老年女性，上腹胀痛，恶心、呕吐，吐胃内容物，里急后重感，初步检查考虑“胃肠炎”，刚要用药，我提议检查心电图，发现急性下壁心梗，经抢救转危为 安，到现在我还记得。同时提醒自己一定注意每一个细节。 127.实习时,第一个科是消花内科,那时在那个医院,消化内科和内分泌内科是在一起的,所以我跟的一个内分泌大夫收治了一个呕吐的病人,女性,大约30多岁,呕吐很厉害.我入科时,患者已住院一周.来是每天查房时都把呕吐的原因讲一遍,从头讲到腹部,病人的呕吐原因在久治无效时,定为中枢性呕吐,并给与了中枢性镇吐药.到我出科也没有治好(2周),后来有别的同学转到那个科,问患者已很长时间没来例 假了,原来是妊娠呕吐,汗! 128.有一个糖尿病人住院要手术,我们就自己调血糖,每天三餐前皮下注射胰岛素,结果,每天晨其空腹血糖不见下降,于是胰岛素用量逐 渐增加到每天总量76个单位,突然有一天下午患者出现低血糖症状,一查果然血糖低. 仔细一问,原来,护士要求患者在每餐前30分钟招护士打针,结果患者没去找过护士,于是就没打过胰岛素,所以他的血糖一直居高不下,我们的胰岛素用量也越来越大.终于有一天,那个护士在患者没有去找他的情况下,主动去给患者注射了胰岛素,于是低血糖出现了. 129.夜班急诊:患者女，45岁，持续下腹痛2小时。开始也怀疑宫外孕，但是患者自诉经过b超检查宫内早孕8w。按照尿结石治疗2小时，疼痛加剧。询问家属得知其b超是在社区医院检查，又经妇科b超检查果然是宫外孕。妇科手术，出血2000毫升。对于基层医院检 查结果要认真对待，如果患者拒绝再次检查要让他签字。 130.我有一次值班。夜间(大约晚上12点)来了一个病人，指着剑突区诉不适，家属大嚷心脏问题，但心电图未见异常，随后出现呕吐，当时病人清醒，查看过往病历，有类似病史，最终以“胃炎”出院，患者有高血压病史，但无正规治疗，在门诊已予心痛定含服，故进病房后血压不高，予制酸治疗，接着患者“睡着”了,唤之应答，但不醒，以为正常睡觉，谁知逐渐出现烦躁，查体双瞳孔不等大，病理征未引出，心率、呼吸平稳，但我为保险行头颅CT，谁知脑干大量出血，破入脑室。即予气管插管，当时咽反射灵敏，但气管插管后就 出现心率减慢、自主呼吸停止。这回才知道脑干大量出血不是都是早期昏迷～汗～～ 131.病人50多岁,因鼻塞 低热就诊 查血象 胸片后以"上感" 予以"庆大 洁霉素、病毒唑"静点.2天后病人诉 耳聋 ,疑为庆大所致,遂改为"氨苄西林"静点,仍不见好转.同行建议耳鼻喉科检查,约一周后病人往上级医院确诊为"鼻咽癌" 因病人是熟人，后来得知,恍然大捂" 中年人 鼻塞 耳聋 追问病史 有鼻出血 应该首先排除鼻咽癌呀" 132.产科实习时遇到一产妇，胎心监护示胎儿心率140次/分，但产妇烦燥不安，刚好主任查房听听心脏，摸了一下产妇脉搏，大叫不好，重新放置胎心监护，发现胎儿心率只有60次/分，140次/分是产妇的心率;产妇心衰，胎儿宫内窘迫，经过抢救，产妇命是保住了，胎 儿确却因缺氧时间太长没能活下下来。以后要是遇到这种情况，记得要检查产妇心率脉搏，和胎心监护做对比，以免因仪器部位放错发 生本可避免的差错。 133.夜班，一位十二 指肠溃疡大出血病人，行胃大部切除术后第二天，家属来报，病人尿管堵了，让大夫去给通一下，检查，尿管通畅。家属大怒，说:昨晚也尿管不通，值班大夫给推了一支药就有尿了(指速尿)，强烈再推一支。考虑觉得不可，让护士给予量血压脉搏，血压正常，脉搏快(具体数字忘了)，想起是不是消化道再出血，给予输液，急查血常规，最后考虑为出血导致低血容量休克，发生少尿;给予按出血处理，病人很快就有尿了。在此过程中，病人家属一直纠缠，不信任 ，一直要求给予推有尿的药。幸亏自己比较谨慎并 坚持，才避免了事故发生。 134.值班碰到一入院2天病儿,2月大,重症肺炎,心力衰竭,早上查房神志清,双瞳孔等大等圆,直径约2-3mm对光反射存在,中午查房昏迷,瞳孔散大,直径5-6mm,对光反射消失,心电监护生命征正常.请眼科会诊意见瞳孔散大对光反射消失.上级医生查房考虑肺性脑病,中毒性脑病,脑水肿,经地米静推,甘露醇脱水无好转,与家属交代病危,家属放弃治疗.撤掉监护以及多条静脉通道用药后2H,发现生命征没有消失,查看瞳孔发现恢复2-3mm,并且对光反射较明显.实习同学问是不是用了散瞳药.回顾治疗发现上午查房后加用了东莨菪碱静脉维持改 善循环,同时给予鲁米那镇静. 135.刚参加临床工作不久，碰到一例重型肝炎病人夜班时约12点突然出现胸闷心悸乏力伴出汗，病人为男性，约40岁，无心脏病史，查体见脸色苍白，汗出，心率达120次/分，律齐，血压正常。我正在考虑是否要做心电图时，护士说了句，会不会是低血糖啊。赶紧测 血糖，2.5mmol/l左右～推高糖即缓解。以后在肝病病房待久了，碰到这种病人，先测血糖再说，八九不离十是低血糖。 136.想起我值班时的一个故事，那是在冬天，一个小伙子来看病，说是头痛，流涕。以为是上呼吸道感染，量体温也不发热，可是问诊时小伙子好象特别娇气，还没说两句呢就哭了，我想没什么大不了的，正想查个血RT，开些口服药打发了，旁边的同事嘀咕了一句:“不会是一氧化碳中毒吧”，就顺口又问是干什么工作的，说是烤鸭店的伙计，一查碳氧血红蛋白，30%，做高压氧去了。还有一次，来了老太太，以前有冠心病，这次胸闷、胸痛，同事接的诊，做了心电图有缺血表现，就按心绞痛处理留观，回头跟我说了一句:“老太太都吓哭了”，当时心中一闪，心绞痛又不是第一次，哭什么呢,不会是一氧化碳中毒，后来一问病史，再查碳氧，果然不错，同事当时十 分感谢。我说自己也是得益于他人呢～ 137.一天值班，晚上急诊一年轻医师送进一个呼吸困难的患者。还在门口就告诉我说“重症哮喘”。我就告诉护士配“甲强龙”。待把患者放在病床上。注意到她呼吸是困难，可不停的喝水。急查微机血糖，显示“HI”，抽血查，33.8mmol/L。晕，糖尿病酮症酸中毒。 138.两个关于查体的: 一是我实习骨科的时候，带教老师讲的一个文 革(汗，文 革为啥屏蔽啊)中发生的事情:大冬天的，一个外伤患者，来的时候是个失血休克的表现，查体浑身有不少大小伤口，都 不足以引起失血休克，因为衣服裹得太厚(超厚大棉袄)，病人又神志不太清，从上面往下查的时候，裤子褪到膝盖就褪不动了，于是又从下往上撸裤腿，没查到可引起失血休克的伤口，于是考虑内出血，还是没查到，最后 患者死了，给患者换殓衣时发现伤口正是在一侧腘窝。 带教老师说，文 革人命不值钱，那个医生也没受到太重的处罚，要是现在，肯定打官司打到死 另一个是我念研在临床的时候，一个近期不明原因出现反复晕厥的病人，科主任看过后先后查了不少原因，无果。几乎要当成疑难杂症 让他去别处时，我们老板听说后很感兴趣(他主介入，不管普通临床病人)跑去看了病人，其实他只是比别人更仔细的做了查体，结果发现患者右侧颈动脉窦附近有个比较小但质地偏硬的淋巴结，考虑颈心，患者穷，我们老板又是那种穷追到底的个性，于是带着他免费 去找淋巴结的原因，结果查出早期鼻咽癌～ 相应治疗后好了。 鼻咽癌发现早晚结果大不相同，我们老板是真正救了他一命～ 139.关于人工气道: 1. 气管插管 位置不当:入ICU一年，经我手有发现四个病人气管插管过深，其中两个经鼻插的。有一个是晚上值班时护士说饱和度不好，听诊一侧呼吸音减弱(刚接班时还是基本对称的)，赶快拿纤支镜看了一下，单肺通气，调整到外露12cm(这个病人体型偏瘦，颈不短)才到合适位置。想说的一点是:急救时气管插管不管是经鼻还是经口，插好后要及时固定，有时会随着患者呼吸或者挣扎变动的。插管时不能 紧张，不确信时宁肯再花些心思，不要到时后悔。 护理不周:记得一个颈部蜂窝炽炎的患者，因气道狭窄行气管插管，插管后呼吸平顺，一天后，再次因呼吸困难、饱和度下降请我科会诊，当时我跟值，只见上级医生拿听诊器听诊双肺之后，立即拿注射器松开了气囊，拔出气管插管，再给患者吸氧，症状缓解。我瞅了 瞅那根被遗弃的救命管，只见已经变色，很多痰痂。护理不周，救命管可以摇身一变成为夺命管。 拔管有风险:一个颈部肿瘤术后的患者(术前因气管狭窄及肺部感染已插管两周)，生命体征稳定，准备拔管。拔管后几分钟突然出现呼吸困难，心率减慢，迅速进展至呼吸心跳停止。随予积极心肺复苏，但是脑复苏已经是没可能的了。从此以后，凡是有肺部基础病，痰液粘稠，不管痰量多少，我们都会纤支镜吸痰，而且要把气管插管的气囊放气，充分吸痰，吸痰后予地米雾化，减轻声门水肿。不怕 一万，就怕万一啊。 2. 气管切开 两个病人:一个心肺复苏后缺氧性脑病的患者，由气管插管改为气管切开。刚切完不到10分钟，突然出现大量皮下气肿，血氧饱和度下降，心率减慢，血压降低，呼吸机报气道高压。一看气管切开套管脱到皮下，急忙拔出并更换为气管套管，饱和度仍然上升不理想。主任拿了两个粗的针头左右第二肋间各一个，迅速扎了下去，嗤――，气体冒了出来。后来急查胸片已经没有了气胸。再了解情况:病情变化前曾给患者吸痰，患者咳嗽反应很好，一阵呛咳。考虑患者呛咳时气管切开套管脱出气管，呼吸机送气时气道压力高，气体进入组织间隙，迅速形成皮下气肿、气胸，组织缺氧，导致心率减慢、血压下降。而肿胀的皮下组织又反过来会加速气管切开套管 的脱出。就像蝴蝶效应般，如果在吸痰前先给患者气道内少量利多卡因减轻气道反应，不知道后来这一切还会不会发生。 一个鼻咽癌大出血的病人，专科请我科会诊见到病人时已经是双侧瞳孔散大，全身发绀，呼吸心跳停止，眼见是过不来的了，找气管插管用具不着，我看到颈部有气管切开的疤痕，建议值班医生行气切。准备工作做好后，2秒的时间下刀(一刀开喉)，5秒的时间置管。气道内吸出大量血凝块。姑且不论在第一时间行气切时能否改变患者的命运，就像一枚硬币总是有两面，气管切开的疤痕可以造成上呼 吸道梗阻，也可以在危急时刻救人一命。 140.在读研究生期间，我也遇到一件事，让我感受很深，有一天在ICU值班，一位患者突发呼吸衰竭，氧饱和度持续下降，急忙插管，准备上机。结果科里没有呼吸机了，急借呼吸科里西门子机，结果管插好了，我打开主机电源，屏幕不显示，机器不启动。急的我一直出汗，只好先人工挤压气囊，再请呼吸科帮助。两个护士在旁笑话我。就在关健时，一位护工说可能在后边，说着指出那个地方，我再一看果然。真可笑～～～这一件事让我思索很多，本自以为对呼吸机很懂的我，出这样的大笑话，说明什么，理论总是理论，实践才能 出真知～～～～～～～～～ 141.最近一个病人，冠脉搭桥术后一个月回院复查，我值班晚他说头痛，有好几天了，持续性，间中有肌肉抽搐，检查BP130/80，双侧瞳孔等圆等大，对光灵敏，颈软，四肢活动正常，皮肤未见出血点、瘀斑，INR2.2(一般控制在2.0--2.5之间，钙2.0mmol/L,我当时有考虑过脑出血可能，但不是我的病人，有好几天了，他的主管医生都没有查头颅CT，查体也不十分支持，我当时只是给尼膜地平，罗痛 定对症处理。三天后患者头痛加重，呕吐，肢体抽搐，头颅CT“硬膜外血肿，50ml”，开颅， 幸好病人还是康复。 若能尽早发现，调整抗凝药，完全可以避免血肿形成，少开一刀。 151.值夜班，有一老太，白天刚做食道裂孔疝修补，加胆囊切除，夜里血压突然下降60/40mmHg，晕，急查腹腔引流无血性液，腹部叩诊无移动性浊音，双肺(-)，急静滴多巴胺维持血压，正准备化验血常规，发现背部有一注射器，问护士，为硬麻后带药止痛，十分钟前 给3ml ，继续观察，半小时后血压自行恢复。 152.昨日，一30岁男患者，在上班忙碌中突然晕厥倒地，入院后懒言，对答错乱，能作防御动作，生命征正常，体查未发现阳性体征，其它一般情况好。朋友述近日有情绪波动。考虑臆症，支开其朋友，再问，对答切题。以一般补液处理，30分钟后，患者出现呕吐咖啡色液体，非喷射状，伴流鼻血。查体，左侧瞳孔直径6MM，右侧3。0MM，脑膜刺激征阳性～急查CT，硬膜外血肿～转颅脑外手术处理～ 153. 记得是刚上班不久,有一位18岁患者,以轻度发热伴头痛住院,入院时一般情况尚可,入院后给予抗菌素及2mg地塞米松应用,患者就出现烦躁,表现如精神分裂症,请示主任看病人,其说"有些人对激素很敏感,这个患者可能是激素引起的精神症状",停用激素,当天下午症 状消失,以后没再发作,此事使我记意在心!