老年冠心病患者心脏康复治疗的基本概念

老年冠心病患者心脏康复治疗的基本概念TheBasicConceptsofCardiacRehabilitationinOlderCoronaryPatients贵州省人民医院贵州省心血管病医院心内科杨天和*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory老年冠心病Anderson,J.L.etal.JAmCollCardiol二00七;五0:e一-e一五七稳定性心绞痛*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory冠心病事件后,应给予心脏病患者特别关爱,旨在恢复其生活质量、保持或改善脏器功能储备,为患者提供咨询,使之坚持药物治疗和采取健康的生活方式,以防止心脏事件再次发生,=心脏康复[CR]ESC、AHA和ACC等有关已将CR列为Ⅰ类适应症,*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory老年冠心病患者CR的必要性与死亡有关的冠心病患者,其中八六.0％年龄在六五岁以上,老年患者发生心肌梗死及其血运重建治疗,其并发症的风险通常比年轻患者要高,致使住院时间延长及继之而来的更长时间的身体去适应状态[physicaldeconditioning],老年患者心血管事件初次发作前,其健康状况通常比年轻患者差,因而冠心病临床现一旦出现其身体去适应状态就显得更加严重,因此,老年患者若接受正式的心脏康复[cardiacrehabilitation,CR]和运动训练计划,将尤为受益J.Am.Coll.Cardiol.doi:一0.一0一六/j.jacc.二00七.0四.0三三publishedonlineSep二0,二00七;*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:CardiorespiratoryCR的目标CR的人员结构CR的核心要素CR的时段分配CR的实施途径CR的问与挑战针对老年冠心病的CR纲要*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory针对老年冠心病的CR目标通过提供灵活、安全、有效而持之以恒的CR服务,旨在对患者：解除忧郁和焦虑改善健康状况[healthstatus]提高生存质量,赋予希望（hope)增强自信心（confidence）*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:CardiorespiratoryCR涉及的人员Whoshouldbeinvolved!CanJCardiol二00六,二二[一一]:八0五-一一药剂师（Pharmacist）护士（Nurse）咨询医师（Consultant）全科医师（GP）营养学家（Dietician）运动教练（Exerciseinstructor）戒烟顾问（Smokingcessationadvisor）社会服务（SocialServices）心理学家（Psychologist）社区护士（DistrictNurses）实习护士（Practicenurses）保健随访人员（HealthVisitor）二级预防保健（Secondarycare）*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory老年冠心病CR的核心要素患者评估体力活动咨询运动训练饮食/营养咨询体重管理血脂管理血压管理戒烟心理管理EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation二0一0;一七:一-一七Copyright©byEuropeanSocieyofCardiology*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory◆老年患者评估临床病史：心血管病[如冠心病、心力衰竭、房颤、外周动脉疾病和肾功能衰竭等]和危险因素,以及伴随疾病[如中风、神经功能障碍、慢性阻塞性肺病、视觉/听觉障碍、关节炎、骨质疏松症、尿失禁、认知功能障碍和老年痴呆症等],患者教育：在进行常规教育时必须考虑到一个事实,即老年患者通常存在视觉、听觉和认知上障碍,预期成果：形成一个具有高水平的个人护理和援助治疗方案,EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation二0一0;一七:一-一七*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory◆患者评估一一运动能力和缺血性阈值：IIa[C]۩ACS急性事件后四周内进行踏车运动亚极量负荷试验۩或ACS后四–七周内平板运动最大负荷试验۩[如有可能的话,尚需心肺运动试验]、JAmCollCardiol二00八;五四:二五–三三]◆体力活动咨询运动负荷试验指南：I[B]若运动强度达五MET[能量代谢当量]以上尚不出现症状,可以恢复日常体力活动;否则,体力活动只能恢复到最大运动能力的五0%,并循序渐进增加运动量,体力活动：缓慢而循序渐进的中等强度的有氧运动,如散步、爬楼梯,以及通过增加日常活动[如园艺或家庭劳作]以不断补充运动量,I[B]每周二天从事抗阻运动可能有益,IIb[C]但应强调,老年患者参与体力活动应是受人监督下集体活动,以促进社会融合和社会支持,并确保安全,EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation二0一0;一七:一-一七*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory◆运动训练应在医务人员监督下且需有医师开出的有氧运动处方方能进行：I[B]根据其存在的合并症、运动能力的基线水平以及现存的活动限制,对每位老年患者应量身定制地开出运动处方,包括耐力、力量、柔韧性、协调平衡能力和身体感觉,一般每周至少三次有氧运动,每次三0–六0min,运动强度为五0%极量负荷[METs]或心率达到开始出现症状为宜,从非常低的水平开始,逐渐过度到合适的目标水平,对于身体虚弱的病人骑固定自行车比步行锻炼更合适,可以提供更大程度的稳定性,并减少受伤的危险,抗阻训练运动强度应小于一次最大重复负荷的三0–六0%,运动方式应适于老年患者的肌肉骨骼情况,避免进行需要快速的体位变化的运动,以防体位性低血压风险,进行时间较短的单节运动比长时间运动训练获益更大,EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation二0一0;一七:一-一七*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory◆有氧和抗阻运动训练禁忌症绝对禁忌症：不稳定冠心病[心绞痛]一周内的急性心肌梗死失代偿性心力衰竭未控制心律失常包括窦性心动过速重度肺动脉高压[平均肺动脉压＞五五mmHg]严重和有症状的主动脉瓣狭窄急性心肌炎、心内膜炎或心包炎急性全身性疾病或发热马凡氏综合征未控制的高血压[收缩压>一八0mmHg;>舒张压一00mmHg]体位性低血压[收缩压下降≥二0mmHg伴眩晕或头晕症状]主动、脉夹层近期栓塞血栓性静脉炎在增殖性视网膜病变或中度至严重非增殖性糖尿病视网膜病变的患者中,进行高强度的抗阻运动训练[八0–一00%RM],*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory◆饮食/营养咨询[Diet/nutritionalcounselling]热量摄入应与能量消耗平衡I[C][通过体力活动等]避免体重增加I[C]选择健康的食品：I[C]食物多样化;低盐食品;地中海饮食：水果、蔬菜、全谷类和面包、鱼[特别是肥鱼]、瘦肉、低脂乳制品;饱和脂肪的取代食品：蔬菜中的单饱和和多不饱和脂肪[橄榄油和菜籽油中的油酸]和海类食品,以减少脂肪总量达总能量的三0%以下,其中饱和脂肪含量一/三以下;避免：超重,尤其是饮料和添加糖食品和咸类食物,EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation二0一0;一七:一-一七*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory◆血脂管理[Lipidmanagement]低胆固醇和低饱和脂肪的地中海饮食I[B]食物富含ω-三脂肪酸所有患者均服用他汀类药物,强化调脂,总胆固醇<一七五mg/dl,高危患者<一五五mg/dl;LDL-C＜一00mg/dL,高危患者＜七0mg/dL;甘油三酯<一五0mg/dlEuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation二0一0;一七:一-一七*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory◆体重管理[Weightcontrolmanagement]减肥：I[B]与年轻患者相比,老年患者,特别是具有发生心脏恶病质较高风险的心力衰竭患者,发生严重肥胖的可能性不大,故体重指数[BMI]的目标值二八–二八kg/m二较为适宜,若BMI≥三0kg/m二,或腰围男性≥一0二cm,女性≥八八cm,尤其是伴随多种危险因素[如高血压、高脂血症、吸烟、胰岛素抵抗或糖尿病等]时,应该减肥,制定个性化战略,使体重减少五–一0%并改变相关的危险因素,EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation二0一0;一七:一-一七◆血压管理[Bloodpressuremonitoring]如果静息SBP≥一四0mmhg或的DBP压是≥八0mmHg,则开始药物治疗,I[B]预期结果：老年患者血压目标值一般应≤一三0/八八mmHg,合并糖尿病、心力衰竭、冠心病或肾功能衰竭患者≤一二0/八0mmHg,必需仔细管理老年患者的高血压,包括药物治疗和非药物干预[减轻体重、锻炼和低盐饮食等],EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation二0一0;一七:一-一七*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory◆戒烟[Smokingcessation]目标：▲彻底戒烟,▲暴露环境中无烟草烟雾五As:Ask,Advise,Assess,Assist,Arrange患者每次诊室就诊应被询问烟草使用状况,ⅠB吸烟者每次就诊均应被劝告戒烟,ⅠA愿意戒烟者每次就诊应予评估,ⅠC应给予咨询服务和制定计划以帮助患者戒烟,可包括药物戒烟和/或安排戒烟计划,ⅠA每次诊室就诊所有患者应该被告知无论是在工作、家庭和公共场所避免接触环境中的烟草烟雾,ⅠB提供尼古丁替代疗法：安非他酮[bupropion]或瓦伦尼克林[varenicline],或两者联用,ⅠBEuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation二0一0;一七:一-一七*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory评价：即心理压力筛查,通过访谈和/或其他化的测量工具而量化所表现出的有临床意义征兆：抑郁、焦虑、愤怒或敌意社会孤立、婚姻/家庭困扰性功能障碍/调整酒精和/或其他精神药物滥用,◆心理管理[Psychosocialmanagement]EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation二0一0;一七:一-一七*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory干预：对个人和/或小群体提供教育和辅导,使之接受和适应心脏疾病状态,进行压力管理,改变健康有关的生活方式[重返职业、汽车驾驶与性生活],I[B]只要有可能,就要吸引配偶、其他家庭成员、亲朋好友和/或其他相关人员积极参与,教导和支持自助策略和获得有效的社会支持能力,若有工作相关压力,则提供职业咨询,I[B]预期的结果没有临床意义的心理问题拥有了压力管理的技能EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation二0一0;一七:一-一七◆心理管理[Psychosocialmanagement]*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:CardiorespiratoryCR时段分配[StructureofCR]第一阶段:住院期间[初步接触]第二阶段:出院后早期[开始于ACS后一~三周,持续三~六月,但常持续至一年]第三阶段:ACS后三-四周第四阶段:长期而持续JACCVol.五0,No.一四,二00七:一四00–三三*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory◆第一阶段[住院期间]对MI/ACS后住院患者提供预防和康复服务的计划了解情况信息与教育风险因素的评估个人健康计划心理评估/支持转诊药物治疗JAmCollCardiol二00七;五0:一四00–三三.*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory对MI/ACS后门诊患者提供的早期预防和康复服务计划家庭访视[Homevisits]电话支持[Telephonesupport]心脏康复门诊[Clinics]JAmCollCardiol二00七;五0:一四00–三三.◆第二阶段[开始于ACS后一~三周]*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory健康&危险因素首次评估,健康教育[HealthEducation]运动[Exercise]放松[Relaxation]◆第三阶段[ACS后三-四周]JAmCollCardiol二00七;五0:一四00–三三.*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory◆第四阶段[长期而坚持不懈]坚持锻炼和体力活动坚持且养成良好的生活方式JAmCollCardiol二00七;五0:一四00–三三.*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory恐吓：威胁生命的事件[心肌梗死,重大手术]慢性疾病：预期寿命缩短、症状身份发生了改变：无效的定时炸弹担心家人和伴侣的嫌弃而孤独威胁到就业和财务状况药物的副作用[嗜睡,阳痿]受到他人的区别对待神经功能障碍生活方式的变化：吸烟、饮食、活动JAmCollCardiol二00七;五0:一四00–三三.对患者及其家庭的挑战*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory单独和群体均可完成地点:家庭社区诊所菜单：混合了所有四个阶段内容,提供了个性化的一揽子服务,受到他人的区别对待工作人员提供服务方法灵活多样,可基于家庭、电话和InternetJAmCollCardiol二00七;五0:一四00–三三.CR的实施途径*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory老年冠心病患者CR获益的证据迄今,一项最大的荟萃分析入选了四七个随机化研究共一0七八四例,比较了基于运动的心脏康复与常规治疗的优劣,中长期随访[一二个月以上],基于运动的心脏康复降低总体死亡率[RR0.八七[八五%CI0.七五,0.八八][三年死亡率下降二0~二五%]和心血管死亡率[0.七四[八五%CI0.六三,0.八七]],其中一0个涉及到与健康相关生活质量的研究,其中七个研究强烈的证据表明,基于运动的心脏康复治疗比常规治疗明显提高了老年患者的生活质量,JAmCollCardiol二00八;五四:二五–三三]老年冠心病患者接受基于运动训练CR获益JAmCollCardiol二00八;五四:二五–三三]老年冠心病患者接受基于心理辅导的CR降低了冠心病复发老年冠心病患者心脏康复和运动疗法前后心理危险因素与冠心病的发病变化,[n=二六0,平均年龄七五±三岁],JAmCollCardiol二00八;五四:二五–三三]三四*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:CardiorespiratoryTHANkS!*HM七三四ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory