二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录_Word_文档

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录_Word_文档 评审 评价要点 自评结果 支持材料 4.19.1.1 【C】 支持材料目录: 依据《医院感染管1.有医院感染管理部门,1.xxx任职红头文件及 理办法》建立医院配备专兼职人员，负责医人事部的2011职称 感染管理组织，负院感染管理工作。 2.2010、2012院感委员 责医院感染管理工2.有医院感染管理组会～2010、2011、2012 作。 织。至少每年召开两次工年院感管理委员会会议 作会议，有会议记录或会记录 议简报 3.医院感染管理兼职人 员名单 3.科室有兼职的医院感染 4.医院感染#管理制度#、 管理质量控制人员。 医院感染管理委员会工 作制度～医院感染管理4.有上述组织的工作制度 职责等 与职责。 5.2010医院工作报告～ 5(医院感染管理纳入医院2011医院工作要点 总体工作规划和质量与安6.2011、2012年工作计 全管理目标。并依据上级划～2010、2011工作总 部门与医院感染的有关要结、 求，制定工作实施并7、医院感染管理5年规 落实。 划 8、医院感染管理组织体6.相关人员知晓本部门、 系 本岗位职责并履行。 【B】符合“C”，并 支持材料目录: 1.有对院科两级医院感染1、科室医院感染管理手 管理组织工作及制度落实册或反馈表、科室督查 情况的监督检查，定期召原始记录 开专会议，对感染管理2、2010.2011.2012医院 现状进行分析，对存在问感染委员会会议记录 题有反馈及改进措施。 3、医疗废物管理会议记 2.对上级主管检查中发现录 的问题，及时整改，并调4、手术部位感染分析改 整完善和内容。 进会议记录 5、2011.2012卫生监督 所、防疫站检查、行政 服务大厅、省卫生厅检 查整改材料 6、每月对科室院感督 导检查汇总及原始记录 5、院感科对各科室考核 绩效 6、院领导提问院感科科 长职责简报 7、提问各科室兼职人员 职责汇总。 【A】符合“B”，并 支持材料目录: 1、院感科工作人员基本1.院科两级医院感染组织 信息2、医院感染管理委机构健全，人员配置满足员会名单 临床需求，由院长/或业 务副院长任主任。 2.无重大医院感染责任事 件。 4.19.1.2 【C】 支持材料目录: 有相应的规章制1.有根据相关法律法规不1、《医院感染制度、职度，将医院感染的责、预防措施流程、应断修订和完善医院感染的预防与控制贯彻于急预案》部分～《医院所有医疗服务中。 预防与控制制度。 感染管理制度、法律法 规基本知识》 2.有针对医院所有医疗活 2、专、兼职人员熟知职动和工作流程而制定的具责 体措施，并落实。 3.医院感染管理相关人员 熟知相关制度、工作流程 及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、 本岗位有关医院感染管理 相关制度及要求，并执行。 【B】符合“C”，并 支持材料目录: 1.职能(医务处、护理部1、医院感染管理质控等)部门有计划和相关制原始记录及2011、2012度对科室医院感染管理工年《医疗质量管理通讯》 作进行指导，保障医院感2、科室医院感染管理染管理工作落实。 手册质量持续改进、督2.院科两级医院感染管理导单部分 组织对相关制度落实情况,科室提供, 有监督检查，对发现问题3、多重耐药菌督察记及缺陷及时反馈，有持续录 改进措施。 4、 2011、2012工作计 划、工作总结。 5、科室质量改进由科室 提供 6、院领导提问院感科科 长职责简报 7、提问各科室兼职人员 职责汇总 【A】符合“B”，并 支持材料目录: 持续改进有成效，2年内1、科室医院感染管理手无重大院内感染暴发责任册及重点科室督查结果事件。 反馈、分析、改进 2、手卫生、多重耐药菌 管理督查结果分析、改 进 3、供应室改建总结 4.19.2.1 【C】 支持材料目录: 有医院感染管理培1.有针对各级各类人员制1、材料目录: 训计划、培训大纲定的医院感染管理培训计1. 2011、2012培训计划 和培训教材，实施划、培训大纲和培训教2. 2011、2012培训课全员培训。 材。 件、签名及考核原始试 2.有培训责任部门，根据卷 不同人员设计相关知识与3、医院感染知识考核成 技能等培训内容，并有考绩 核。 3.相关人员掌握相关知识 与技能。 【B】符合“C”，并 支持材料目录: 除达到“C”要求外，还应 材料目录: 1.落实培训计划，有完善1、 医院感染培训管理 的培训、考试及考核管理，考核标准 相关资料完整。 2. 院感科绩效考核方 2.鼓励将培训及考核成绩案 纳入个人绩效考核评价 中。 【A】符合“B”，并 支持材料目录: 除达到“B”要求外，还应 1科室医院感染管理手 对培训效果进行追踪与成册及重点科室督查结果 效评价，培训后的医务人反馈、分析、改进 员医院感染预防与控制知2落实手卫生设施改造 识与技能达到岗位要求。 3手卫生检查反馈与改 进 4.19.3.1 【C】 支持材料目录: 医院感染专职人员1.医院感染管理专职人员1.院感科工作人员基本和监测设施配备符 和监测设施配备符合要信息表。 合要求，开展目标求。 2、医院感染监测规范 性监测、全院综合 2.有医院监测计划，有目3、检测设施与微生物性监测。 标性监测、全院综合性监室共用 测，监测的目录/清单范4、2011、2012监测计围符合《医院感染监测规划及监测目录清单 范》要求。 5、医院感染监测小组3.每年开展现患率调查，职责、组织、成员 调查方法规范。 6、2011、2012年现患4.科室能按照制度和流程率调查方法及调查总结 要求，监测《医院感染监7、2012年细菌耐药监测规范》要求的全部项测方法、分析、反馈目，并有记录。 ,每季, 5.室内质控覆盖全部医院8、科室监测记录由科感染监测项目及不同标本 室提供 类型。 9、手术部位、ICU目标 监测方法 10、室内质控由微生物 室提供 【B】符合“C”，并 支持材料目录: 1、2011、2012环境监测1.有医院感染监测记录与 反馈、病例监测反馈分析报告，有失控原因、,2011.2012年《医疗质 量管理通信》, 处理方法及影响程度分 2、2012年B液透析液超析，提出预防及改进措标分析、改进 3、2011年无菌物品监测施。 超标分析、改进 2.职能(医务处、护理部4、目标监测、现患率调等)部门对数据来源、数查总结、分析、改进 据真实性和可靠性进行追5、2011.7-2012.6ICU目踪和分析、总结与反馈，标监测分析、措施改进 对存在的问题进行督促整6、手术部位感染分析、改。 改进 支持材料目录: 【A】符合“B”，并 1、院感软件正在调试阶医院信息系统能够提供对段 医院感染危险因素监测及 分析，其结果对医院感染 预防及控制决策提供支持 作用，并取得效果。 【C】 支持材料目录: 4.19.3.2 1.有针对重点环节、重点材料目录: 有重点环节、重点 人群与高危险因素管理与1、2011、2012年监测计人群与高危险因 监测计划，并落实。 划及目录清单。 素的监测。对下 2.有对感染较高风险的科2、重点科室风险评估 呼吸道、手术部 室与感染控制情况进行风3、《医院制度汇编》重位、导尿管相关 险评估，并制定针对性的点部门感染防控措施 尿路、血管导管 控制措施。 4、手术部位不同风险切相关血流、皮肤3.手术部位感染(%)按手口感染率,7-9月份,及软组等主要部位术风险分类，年手术量，原始资料、手术病人切感染有具体预防切口感染率数据来源追口感染率,2011、2012控制措施并实踪。 年, 施。(?重点)4.重症医学科导管相关性5、?类切口感染率 血源感染(CRBSI)千日感,2011年, 染率;呼吸机相关肺炎6、目标性监测 (手术切(VAP)千日感染率;尿路口、ICU等) 汇总及原始感染(UTI)千日感染率(工资料 作量，感染率，数据来源7、2011年感染病例汇总 追踪)。 8、2012年每月感染病例5.有对下呼吸道、手术部汇总 位、导尿管相关尿路、血 管导管相关血流、皮肤软 组织等主要部位感染的预 防控制的相关制度与措 施，并落实。 【B】符合“C”，并 支持材料目录: 材料目录: 1.科室落实自查情况及存 1、科室院感质量自查情在问题总结、分析、报告况及存在问题总结、分 析、报告等由科室提供机制，有改进措施。 ,科室医院感染管理手2.职能(医务处、护理部册, 等)部门对科室监测情况2、2011、2012病例监测进行定期核查指导，对存反馈 在的问题，及时反馈，并 提出整改建议。 【A】符合“B”，并 支持材料目录: 材料目录: 1.对重点环节、重点人 1、ICU目标性监测总结 群、主要部位的特殊感染2、2012.9血透B液检测 超标～原因分析、改进控制有效。 措施及效果评价。 2.医院信息系统定期对重3、手术部位目标监测总 点环节、重点人群与高危结 险因素监测及分析，满足 临床工作需要，对医院决 策提供支持作用，并取得 效果。 4.19.3.3 【C】 支持材料目录: 有医院感染暴发1.有医院感染暴发报告1、医院感染暴发应急 报告流程与处置预流程与处置预案。 预案报告、处置 案。 2.有多种形式与渠道，使 2、获得医院感染信息医务人员和医院感染的相 渠道,《医院质量管理关管理人员及时获得医院 通讯》、院内网, 感染的信息。 3、医院感染应急预案演 3.有医院感染暴发的报告练脚本 4、山东省医院感染暴发和处置预案控制的有效措 报告处置流程 施。 5、卫生部医院感染暴发 报告系统工作平台我院4.按要求上报医院感染暴 用户名 发事件。 5.相关人员对医院感染暴 发报告流程和处置预案知 晓率达到100% 【B】符合“C”，并 支持材料目录: 材料目录: 1.根据医院感染暴发确 1.2012应急演练预案 定、指挥系统、重点科2.2012应急演练方案 室、重点人员情况制定各 类演练的脚本，并进行演 练。 2.有医院感染暴发处置演 练效果评价报告，对存在 问题有改进措施，相关资 料可查询。 3.有医院感染暴发报告的 信息核查机制。 【A】符合“B”，并 支持材料目录: 1、2012医院感染应急演1.对医院感染暴发事件 练总结 2、演练简报 上报流程及处置预案及时 更新修订。 2.有对存在问题采所取的 改进措施和成效进行追 踪。 4.19.4.1 【C】 支持材料目录: 执行手卫生规范，1、医务人员手卫生规范 1.定期开展手卫生知识与 实施依从性监管。 2、医务人员手卫生基本技能的培训，并有记录。 (与3.4.1-2标准原则 要求相同) 3、医务人员手卫生制度 2.手卫生设施种类、数 3、医务人员洗手标准操 量、安置的位置、手卫生作规程及图示 4、医务人员卫生手消毒用品等符合《医务人员手 标准操作规程 卫生规范》要求。 5、医务人员外科手消毒3.医务人员手卫生知识知标准操作规程及图示 晓率100%。 6、我院手卫生设施汇总 7、改建手卫生设施的申 请 8、2012年8、9、10月 全院工作人员手卫生知 识及“六部洗手法”培 训 【B】符合“C”，并 支持材料目录: 有院科两级对手卫生规范1、2012手卫生知识检查执行情况的监督检查，有汇总 整改措施。 2、2012年手卫生依从性 调查原始材料 3、手卫生操作考核原始 试卷 4、手卫生质量评价实施 方案 支持材料目录: 【A】符合“B”，并 1、2012手卫生依从性调医务人员手卫生依从性不查结果逐渐提高～普通断提高，洗手方法正确率科室,80%～重点科室,?95%。 95%。 2、六部洗手法考核准确 率100% 【C】 支持材料目录: 4.19.5.1 1.针对多重耐药菌医院感1、我院感染监测设备设有多重耐药菌医 染的诊断、监测、预防和施 院感染控制管理 控制等各个环节，结合实2、多重耐药菌感染管理规范与程序，实 际工作，制订并落实多重及培训制度 施监管与改进。 耐药菌感染管理的规章制3、多重耐药菌感染预防 度和防控措施。 控制措施 2.有对多重耐药菌控制落4、MRSA预防控制措施 实的有效措施，包括手卫5、VRE感染控制措施 生措施、隔离措施、无菌6、铜绿假单胞菌感染控操作、保洁与环境消毒的制措施 制度等。 7、接触、飞沫、空气隔3.根据细菌耐药性监测情离措施 况，加强抗菌药物临床应8、医务人员手卫生措施 用管理，落实抗菌药物的9、多重耐药菌隔离措施 合理使用。 10、无菌技术操作原则 4.有落实耐甲氧西林金黄11、多重耐药菌环境消色葡萄球菌(MRSA)或耐毒与保洁制度 万古霉素肠球菌(VRE)的12、医院感染标准预防控制措施。 制度 13、感染手术应急流程 14多重耐药菌监测报告 处置流程 15、细菌耐药监测预警 流程 16、山东省医院感染暴 发处置流程 17、常见多重耐药菌感 染患者隔离措施 【B】符合“C”，并 支持材料目录: 1、多重耐药菌监测方案 1.有对多重耐药菌感染患 2、2012多重耐药菌监测 者或定植高危患者监测，3、多重耐药菌督察记录 细菌耐药性监测报告及时 反馈到医务人员，并方便 查询。 2.有职能(医务处、护理 部等)部门对多重耐药菌 医院感染情况的监督检 查，根据监管情况采取相 应改进措施。 【A】符合“B”，并 支持材料目录: 1、2012年细菌耐药性监1.多重耐药菌医院感染控 测分析 制有效，抗菌药物使用合2、多重耐药菌管理、分 析、整改 理。 2.医院临床微生物实验室 能满足临床对多重耐药菌 检测及抗菌药物敏感性、 耐药模式以及同源性分析 的需求。 【C】 支持材料目录: 4.19.5.2 1、多部门协作机制 有多部门共同参1.有临床科室、微生物实 2、多重耐药管理联席会与的多重耐药菌验室或检验部门、医院感制度 管理合作机制。 3、多重耐药菌感染控制染管理部门等在多重耐药 联席会组织及职责 菌管理方面的协作机制，4、多重耐药菌目标监测 计划及实施方案 并有具体落实方案。 5、多重耐药菌隔离措施 2. 微生物室定期为临床6、多重耐药菌环境消毒提供耐药菌的趋势与抗菌与保洁制度7、细菌耐药药物敏感性报告。 性监测分析 【B】符合“C”，并 支持材料目录: 1、多重耐药菌联席会会1.有医院感染管理部门、 议 微生物实验室(检验部2、多重耐药菌管理知识 督查 门)、药剂科门、临床科 3、多重耐药菌感染管理室对多种耐药菌管理定期督导检查结果、分析、 改进 联席会制度，有牵头部 门，分工明确，职责清 楚。 2.各部门信息通报渠道畅 通，有对存在问题定期分 析、反馈，有持续改进措 施。 【A】符合“B”，并 支持材料目录: 1.多部门合作机制有效，1、2012细菌耐药性监测医院信息系统能够支持相分析 关信息快捷获得。 2、科室从《医疗质量管2.至少每半年向全院公布理通讯》及院内网获得一次临床常见分离细菌菌细菌耐药监测信息 株及其药敏情况，包括全3、前6位细菌耐药趋势院和重点部门多重耐药菌图 的检出变化情况和感染趋 势等。 【C】 支持材料目录: 4.19.5.3 对临床医务人员和微生物1、卫生部关于加强多重有预防多重耐药 实验室或检验部门的人员耐药菌医院感染控制工感染措施培训。 进行预防多重耐药菌感染作的通知 措施的培训制度、培训计2、多重耐药菌感染防控划及落实措施。 措施培训制度 3、2012培训计划及落实 措施 【B】符合“C”，并 支持材料目录: 有相关人员多重耐药菌感1、2012内网防控多重耐染危险因素、流行病学以药菌感染具体措施、超及预防与控制措施等知识级细菌培训 培训，相关资料可查询。 2、2011省立医院微生物 室金炎主任来我院授课 【A】符合“B”，并 支持材料目录: 除达到“B”要求外，还应 1、2012多重耐药菌监测有对培训效果追踪总结，趋势总结 多重耐药菌感染预防和控2、多重耐药菌感染追踪制有效。 检查结果、分析、整改 3、考核试卷及成绩 4.19.6.1 【C】 支持材料目录: 有抗菌药物合理1.有抗菌药物合理使用管1、有抗菌素管理组织 使用的管理组织，理组织与制度。 2、《医院感染制度汇编》 有管理制度。 2.有抗菌药物分级管理制抗菌素管理相关制度 度及具体措施。 3、抗菌素临床应用专项 3.有职能(医务处、护理整治活动方案 部等)部门与相关部门共4、多部门协作制度相关同监管的协作机制，各部制度 门职责分工明确。 5、2011抗菌素#培训课件# 4.开展抗菌药物合理使用 相关知识培训和考核，有 记录。 5.相关人知晓抗菌药物分 级使用的原则并落实。 【B】符合“C”，并 支持材料目录: 1.有各科室使用抗菌药物1、 2011、2012《医疗的情况并定期公布、并有质量管理通讯》 促进抗菌药物合理使用考2、2012抗菌药物病例检核机制。 测 2.职能(医务处、护理部3、2011、2012抗菌素考等)部门对改进情况进行核试卷及成绩 监督检查，并落实，对科 室存在问题与缺陷改进措 施的落实情况进行督导。 【A】符合“B”，并 支持材料目录: 1.有信息化管理措施，提1、药事管理委员会会议 高管理效率和成效。 记录,由药剂科提供, 2.抗菌药物合理使用管理2、《药讯》药品合理使 组织，对抗菌药物合理使用中提供的信息支持 用有追踪与成效评价持续 改进，效果明显。 4.19.6.2 【C】 支持材料目录: 有细菌耐药监测1.有细菌耐药监测及预警1、细菌耐药监测与抗菌及预警机制，各重机制，并定期(至少每季素临床应用管理的预警点部门应了解其前度)进行反馈。 机制及制度 五位的医院感染病2.各重点部门了解其前五2、细菌耐药监测预警流原微生物名称及耐位的医院感染病原微生物程 药率。 名称及耐药率。 3、多重耐药菌监测、报 3.有临床治疗性使用抗菌告、处置流程 药物的微生物送检率年度4、多重耐药菌目标性监 统计分析。 测方案 4.有临床治疗性使用抗菌5、抗菌素使用送检率 药物种类与微生物检测种6、2012细菌耐药性监测 类年度统计分析。 分析 7、多重耐药菌管理联席 会制度 【B】符合“C”，并 支持材料目录: 1.有上述细菌耐药监测变1、2012细菌耐药趋势 化趋势图。 2、细菌耐药监测和预 2.职能(医务处、护理部警、有干预措施 等)部门、药事管理组织 联合对细菌耐药监测和预 警、有干预措施。 【A】符合“B”，并 支持材料目录: 有多部门对细菌耐药情况1、联席会会议记录、分 联合干预措施，并有成效析、整改 事实。 2、无感染暴发发生 4.19.6.3 【C】 支持材料目录: 围术期抗菌药物的1.有围术期抗菌药物的预1、《医院感染制度汇编》预防性使用规范。 防性使用规定并落实。 抗菌素管理相关制度 2.有?类手术预防性抗菌2、有围术期抗菌药物的 药物使用规范(品种选择、预防性使用规定 用药时机、术后停药时间3、有?类手术预防性抗 等)明示。 菌药物使用规范,品种 3.相关手术人员均知晓并选择、用药时机、术后 停药时间等,明示 执行。 4、住院病历记录的预防4.住院病历记录的预防性 抗生素使用医嘱符合规定性抗生素使用医嘱符合 ?85%。 规定?85%,医务科、药 剂科提供, 5、抗菌素培训及考核 【B】符合“C”，并 支持材料目录: 1.手术预防性抗菌药物选1、科室质量控制改进～用符合规范要求。(参照由科室提供～医院感染第七章第三节) 管理手册 2.科室要对落实情况存在2.抗菌药物点评,药剂问题与缺陷改进措施。 科提供, 3.职能(医务处、护理部3、2012年各科室抗菌素等)部门与药事管理组使用汇总 织，对落实情况进行追踪 与评价，有整改措施。 4.住院病历记录的预防性 抗生素使用医嘱符合规定 ?90%。 【A】符合“B”，并 达不到要求 1.有多部门对围术期抗菌 药物预防性使用联合干预 措施 2.住院病历记录的预防性 抗生素使用医嘱符合规定 ?95%。 4.19.7.1 【C】 支持材料目录: 根据国家法规，结1.有全院和重点部门的消1、《医院消毒隔离技术 合医院的具体情毒与隔离工作制度。 规范》 况，制定全院和不2.有对医务人员进行相关2、《医院感染制度汇 同部门的消毒与隔知识、消毒与隔离技术的编》医院感染管理部分 离制度。 教育与培训，有培训考核3、2010、2011、2012记录。 培训课件、签名 3.有保障重点部门落实消4、科室隔离用品汇总 毒与隔离制度(如重症医5、《聊城市第三人民医学科、新生儿病房、产院废弃药品包装处置管房、手术室、导管室、内理办法》 镜室、感染性疾病科、口 腔科、消毒供应中心等) 落实措施，并执行。 4.为医务人员提供合格的 防护用品。 5.相关人员知晓上述内容 并落实。 【B】符合“C”，并 支持材料目录: 1.有多部门与科室协作管1、消毒隔离多部门协作理机制，对消毒与隔离工制度及消毒隔离工作多 作存在问题与缺陷分析，部门协调机制 总结，提出改进措施。 2、与护理部共同对消毒 2.职能(医务处、护理部隔离进行管理,见医疗 等)部门进行检查、分析、质量管理通讯, 反馈，对存在的问题，进3、2012药剂科、护理部 行及时整改。 共同下发的文件医疗管 理文件 4、各科室院感质控标准 【A】符合“B”，并 支持材料目录: 医院消毒与隔离工作制度1、 现场检查 落实到位，所有医务人员 防护用品符合国家规定。 4.19.7.2 【C】 支持材料目录: 有满足消毒要求的1.有满足消毒要求的消毒1、医用耗材、消毒隔离合格的设备、设施设备、设施与消毒剂。 产品证件由设备科提供 与消毒剂。 2.医用耗材、消毒隔离相2、设备检测资料有设备 关产品符合国家的有关要科提供 求，证件齐全，质量和来3、2012环境监测表 源可追溯。 4、含氯消毒剂、戊二醛 3.定期对有关设备设施进由使用科室提供 行检测。 5、我院消毒消毒、设备 4.定期对消毒剂的浓度、消毒剂汇总 有效性等进行监测。 【B】符合“C”，并 支持材料目录: 职能(医务处、护理部等)1、2011、2012招标记录 部门对医用耗材、消毒隔设备科提供 离相关产品采购质量有监2、证件抽查记录 管，对设备设施及消毒剂 检测结果进行定期分析， 有总结、反馈，及时整改。 【A】符合“B”，并 支持材料目录: 职能(医务处、护理部等)1、院感科抽查输液器、 部门、药剂科联合对持续透析器、明胶海绵证件 改进的情况进行追踪与成记录、分析、整改 效评价，有记录。 4.19.7.3 【C】 支持材料目录 医院消毒供应中心1.有医院消毒供应中心清1、供应室清洗消毒及灭清洗消毒及灭菌符洗消毒及灭菌技术操作规菌技术规范 合规范与标准的要范。 2、供应室消毒隔离制度 求，有清洗消毒及2.有消毒供应中心清洗消3、供应室清洗消毒灭菌灭菌效果监测的原毒及灭菌效果有监测的程监测制度 始记录与报告。 序与规范，判定标准。 4、供应室清洗消毒灭菌 3.消毒供应中心人员知晓监测程序与规范、判定 相关规范并执行 标准。 6、《医院感染制度汇编》 7、消毒供应中心清洗消 毒检测程序及判定标准 【B】符合“C”，并 支持材料目录: 1.消毒供应中心清洗消毒1、清洗消毒监测原始记及灭菌效果监测落实到录由供应室提供 位，并有原始记录与监测2、2011、2012质控督导报告。 检查结果、分析、整改2. 职能(医务处、护理部及原始记录 等)部门对落实情况有监3、2011、2012环境监测管、评价，对存在问题与表 缺陷有改进措施。 4、供应室改建 【A】符合“B”，并 支持材料目录: 1.消毒供应中心物流管理1、信息系统不支持 实行全程信息化管理。 2、2012灭菌物品检测反2.消毒供应中心质量达到馈～合格率100% 相关规范，灭菌合格率 100%。 4.19.8.1 【C】 支持材料目录 有医院感染监测指1.有医院感染监测指标体1、医院感染监测规范 标体系，按照《医系，按照《医院感染监测2、按照《医院感染监测 院感染监测规范》规范》(WS/T312-2009)规范》制订了我院医院 (WS/T312-2009)开展监测工作并记录。 感染监测指标体系 开展监测工作并记2.有监测信息收集与反馈3、按照《医院感染监测 录。 渠道，保证信息质量，保规范》开展了ICU、手术存原始记录文件。 部位、现患率调查、等 检测并有原始记录 4、按照《医院感染监测 规范》开展了环境微生 物学、无菌物品、使用 中的消毒剂等监测 5、监测信息有原始记录 6、已开展监测项目目录 7、环境监测化验单、目 标相监测原始资料 8、反馈渠道《医疗质量 管理通讯》及院内网 【B】符合“C”，并 支持材料目录 1.医院感染管理组织定期1、《医院质量管理通讯》 (至少每季度)对监测信2、2011年医院感染变化息进行分析讨论，有会议趋势及预警改进措施 记录或简报 3、每季度感染风险评估 2.定期(至少每季度)发4、每月环境微生物、无布医院感染监测信息，对菌物品等检测结果及汇 医院感染风险、医院感染总 率及其变化趋势提出预警5、每月各科室医院感染和改进诊疗流程等建议记率 录或简报。 6、2012目标监测总结分 析 【A】符合“B”，并 支持材料目录: 医院感染监测指标真实、1、2010、2011工作总结 准确、完整，能为医院感2、医院感染病例上报及染管理提供依据，有持续时 改进医院感染管理工作3、穿工作服进会议室、的事实案例。 食堂者基本杜绝 4、消毒灭菌实现了我院 中心供应 4.19.8.2 【C】 支持材料目录 按照卫生行政部门按照卫生行政部门的要求1、每年现患率调查输 的要求上报医院感上报医院感染监测信息。 入全国现患率调查网 染监测信息。 2、上报全国细菌耐药监 测网 【B】符合“C”，并 支持材料目录 专人负责上报医院感染监1、吴怀英上报现患率调测信息，信息经过审核，查信息 保障真实、准确。 2、钱海英上报细菌耐药 监测数据 3.科室分工 【A】符合“B”，并 支持材料目录: 1.将本单位的监测结果与1、2012现患率监测总结省市医院感染质量控制中分析 心发布本地区的医院感染2、2012细菌耐药监测总监测信息比较分析报告 结分析 2.有促进医院感染感染管3、有医院感染管理制度理水平提高的具体措施。 ,见医院管理制度医院 感染部分,、科室医院 感染管理手册,由科室 提供, 4、有医院感染管理质控 标准～院感科每月督导 检查、有记录、反馈、 有效果评价