慢性肾功能衰竭护理查房

慢性肾功能衰竭护理查房查房主题慢性肾功能衰竭患者的护理血液透析患者的护理查房目的学习并掌握慢性肾功能衰竭的相关知识学习血液透析相关知识病史一般资料1201床：李忠仁男性57岁已婚工人医保身高:172cm体重：68.2kg住院号：13-34001入院时间及方式：2013-10-1523:24平车推入病房入院诊断：慢性肾衰竭（CKD5期）肾性高血压急性左心衰Killip分级Ⅱ级实验室检查血常规示：中性粒细胞比率：82.04%淋巴细胞比率：12.24%糖化血红蛋白：9.0%二氧化碳分压分压：48mmHg氧分压：68mmHg尿素：11.0mmol/L肌酐：764.9umol/L磷：1.64mmol/L尿蛋白：3+四史现病史：患者两年前出现夜尿增多，3-4次/晚，泡沫尿明显，伴双下肢、颜面部浮肿，伴乏力、食欲不振，两年前患者因“脑梗塞”入院时，查肌酐200umol/L左右，四月前患者出现频繁恶心、呕吐，伴下肢、颜面部水肿，遂来我院就诊，测血压180/120mmHg，查肾功能示：肌酐800umol/L，诊断为“慢性肾衰竭”，予以血液透析、控制血压、纠正贫血、补钙等对症治疗至今。现病史：两小时前患者晚饭后感胸闷气急不适，活动后明显，患者感畏寒，体温未测，夜间需高枕卧位，伴有腹胀，双下肢水肿，至当地医院就诊，测随机血糖22mmol/L，予以“速秀霖6u”皮下注射，“多巴胺、呋塞米”对症处理后，患者胸闷气急症状未能缓解。呼120来我院急诊，为进一步治疗收住入院。四史既往史：有“高血压病”史10余年，血压高达200/120mmHg左右，目前口服“硝苯地平控释片、可乐定、缬沙坦”治疗，血压未监测。有“2型糖尿病”史10余年，予“速秀霖”降糖治疗。否认食物过敏史，无手术外伤史。随社会人群按程序预防接种。个人史：生于原籍，无疫区居留史及疫水接触史，无工业毒物、粉尘、放射性药物接触史，无吸毒、冶游史，无烟酒不良嗜好，适龄婚配，配偶体健。家族史：家属中无类似病史，否认有传染病及遗传病史。过敏史：无药物及食物过敏五方面饮食：食欲下降3天睡眠：每晚平均4-5小时，睡眠质量差排泄：大便正常，尿量无自理与保健：平时能自理生活，平常未采取特殊预防保健措施心理社会：缺乏本病的相关知识，家庭关系和睦，与子女同住体格检查T：35.8℃（腋温）P：78次/分R：26次/分BP：220/120mmHg身高:172cm体重：62.1kg随机血糖：8.6mmol/L神志清晰，发育正常，营养良好，自主体位，情痛苦，语言流利，检查合作。眼睑轻度水肿，双下肢轻度凹陷性水肿。全身皮肤黏膜完好无破损。Braden评分：20分，跌倒发生危险因素评分2分，坠床发生危险因素评分2分主要治疗措施非药物治疗：一级护理病重吸氧测四段血糖测血压8h药物治疗：降血压、控制血糖、护肾、抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、维持性血透、改善心功能、消炎、补钙等护理计划P1气体交换受损与水钠潴留引起的肺水肿有关目标：患者病情得到严密监测和及时处理。护理计划措施：1．指导患者绝对卧床休息，协助患者取半卧位或端坐卧位。2．给予氧气吸入6-8L/min，好转后可予3-4L/min。3．遵医嘱予心电监测，密切观察患者的病情变化，注意胸闷气急有无改善。注意严密观察患者的面唇有无紫绀、肺部啰音及双下肢水肿情况，24小时尿量。4．遵医嘱予以强心、利尿、扩血管等药物应用，并观察药物的疗效与不良反应。5．输液护理：控制输液量以及速度，防止加重心脏负担。输液速度控制在每分钟20-30滴。6．指导患者忌用力排便，并向其讲解用力排便可能导致的不良后果，并保持稳定的情绪。护理计划P2活动无耐力与心脏泵血功能减退、水电解质和酸碱平衡紊乱有关目标：患者主诉活动耐力增强护理计划措施：1.注意评估患者活动的耐力情况。2.与家属一起分析患者活动耐力下降的原因，制定切实可行的活动计划，注意循序渐进。3.患者绝对卧床期间，提供安静的休息环境，协助患者做好各项生活护理。4.患者病情缓解后，指导并协助患者适当的在床上进行活动，如屈伸肢、按摩四肢肌肉等，翻身时动作宜慢。5.加强活动时及活动后的病情监测，以不引起胸闷、心悸、疲乏等不适为度，并以作为限制最大的活动量的指标。护理计划P3焦虑：与担心疾病预后不良有关.汉密尔顿焦虑评分为20分目标：患者焦虑情绪有所好转，能够积极配合各种治疗和护理。护理计划措施：1.动态评价患者的焦虑水平。2.教给患者1-2种应对焦虑的机制，如听轻音乐，欣赏小说，与室友聊天，缓解紧张情绪。3.指导家属加强陪护，倾听患者的心声，充分发挥家庭支持作用。4.给患者讲解疾病相关知识，并请康复期的患者进行病友间的沟通，树立战胜疾病的信心。护理计划P4营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关目标：患者能保持足够的营养物质摄入，身体营养状况有所改善。护理计划措施：1.动态评估患者的营养指标，如体重、上臂围、皮脂厚度、血红蛋白等指标。透析患者在轻度活动状态下，量供给为10050kJ/d,其中碳水化合物占60%~65%，以多糖为主；脂肪占35%~40%。每日三餐热量分配为1/5,2/5,2/52.指导患者进食高效价的优质蛋白，蛋白质摄入量为1.2~1.4g/(kg·d)为宜，其中50%以上为优质蛋白。并及时补充丰富的维生素和矿物质。如透析时需补充维生素C和叶酸等。补充钙剂，每天钙的摄入应达到1000~1200mg，必要时补充一定量的锌。护理计划措施：3.指导患者控制液体摄入：两次透析期间，体重增加以不超过4%~5%为宜。每天饮水量一般以前一天尿量加500ml水。4.限制钠、钾、磷的摄入，并根据患者血电解质的情况作动态指导。给予低盐饮食，无尿时应控制在1-2g/d。慎食含钾高的食物，如蘑菇、海带、豆类等等。磷的摄入控制在600~1200mg/d,避免含磷高的食物，如全麦面包、动物内脏等等。护理计划措施：5.动态评价患者的食欲及进食量，努力为患者创造一个良好的进食环境，进食过程中尽量少打扰患者。6.向患者宣教饮食：严格定时进食；控制总热量，因控制饮食出现易饥感，可增加蔬菜，如南瓜、小白菜、番茄、黄瓜、茄子、卷心菜、丝瓜碳水化合物含量少的蔬菜。忌食油炸油煎食品，少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。严格限制各种甜食。多食含纤维素高的食物。护理计划P5潜在并发症：高血压急症目标：患者病情得到严密监测和及时处理。护理计划措施：1.严密观察血压的动态变化，及时观察患者有无剧烈头痛，呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，如有不适及时通知医生处理。2.指导患者避免诱发高血压的因素，避免情绪激动，保持心绪平和、轻松稳定。多卧床休息，改变体位时动作宜缓慢。3.指导患者遵医嘱服药，不可擅自增减药量，更不可突然停服，以免血压突然急剧升高，同时指导患者避免过度劳累和寒冷刺激。护理计划P6有受伤的危险与钙磷代谢紊乱，肾性骨病有关目标：患者住院期间未有受伤护理计划措施：1.动态评估患者的病情变化及跌倒发生危险因素评分及坠床发生危险因素分。2.指导患者卧床休息，在床上活动时动作宜慢，勿猛起猛坐。指导家属加强陪护。3.予床栏保护应用，并挂放相应的警示标识。4.加强巡视，告知患者病房的相应的保护措施。给患者创造一个舒适安全的就医环境。5.告知患者服用降压药及降糖药的注意事项。如何预防体位性低血压并告知患者低血糖的症状及处理方法。如有不适立即告知医护人员。护理计划P7知识缺乏：缺乏糖尿病及慢性肾功能不全的相关知识目标：患者能够说出疾病相关的知识。护理计划措施：1.向患者及家属讲解慢性肾功能衰竭以及糖尿病的相关知识。消除和避免加重病情的各种因素，可以延缓病情进展，提高生活质量。2.合理饮食，维持营养。告知患者低血糖的定义以及临床表现，指导患者随身携带糖块。3.告知患者及家属遵医嘱用药的重要性。并遵医嘱定期血透，注意保暖，及个人卫生防止感染。谢谢