颈椎骨折与脊髓损伤

颈椎骨折与脊髓损伤一、病历汇报病情患者男性，37岁，摔伤后颈部疼痛并四肢活动受限5h，平车入我科。自起病以来，精神差，未进食，大便未解，留置导尿管，体重无明显减轻。否认传染性疾病及家族性疾病史，无药物食物过敏史，否认手术史，输血史。护理体查T38.5℃,P80次/分，R21次/分，BP100/62mmHg，血氧饱和度（SPO2）95％.神志清楚，被动体位，疼痛面容，查体不合作，平车送入病房。颈椎下段压痛，叩击痛，颈6/7，颈7/胸1压痛明显，活动受限，双上肢肌力Ⅰ级，脐以下感觉运动丧失，皮温较高，霍夫曼征阳性。辅助检查颈椎X线检查提示颈6/7骨折合并脊髓损伤，颈椎MRI检查示颈6/7骨折合并脊髓损伤。白细胞（WBC）5.9×109/L，红细胞（RBC）98×1012/L，血红蛋白（HB）100g/L，凝血酶原时间（PT）10s，白蛋白34.5g/L，钾（K）3.8mmol/L，钠（Na）130mmol/L，血糖（BS）6.7mmol/L。其他无异常。入院诊断颈6/7骨折合并脊髓损伤主要护理问疼痛、清理呼吸道无效、躯体活动障碍、潜在并发症（压疮、肺部感染、有废用综合症的危险等）目前主要治疗措施术前甲泼尼龙大剂量冲击治疗，补充电解质，降低体温，颅骨牵引，颈部制定，保持呼吸道通畅，完善术前相关检查，择期行后路颈椎骨折开放复位内固定术，预防感染，保持呼吸道通畅等对症支持治疗。二、护士提问1、什么是颈椎骨折？答：颈椎骨折是直接或间接暴力作用于颈椎骨、关节及相关韧带引起的损伤，其常伴有脊髓神经结构的损伤，颈椎骨折占全身骨折的5%-6%。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经的损伤，特别是颈椎骨折—脱位合并有脊髓损伤者，往往能严重致残甚至致命，其病死率约为15%。2、颈椎骨折根据部位不同有哪些分型？其各分型有哪些临床现？颈上段骨折（颈1至颈处）多见于外伤病例，脊髓完全受损者，多死于现场，临床所见病例多为不全性脊髓损伤，临床表现如下：运动障碍：四肢轻重不一的瘫痪，肌张力增高，反射亢进及出现病理性反射。感觉障碍：其根性痛以枕及颈后处为明显，面部亦可有感觉障碍。呼吸障碍：视膈神经受损程度不同而表现为呃逆、呕吐、呼吸困难或呼吸麻痹。颈中段骨折（颈4至颈6处）：此段为颈椎外伤及颈椎病好发部位，主要临床表现如下：运动障碍：此段脊神经所支配的肌肉（肱二头肌、提肩胛下肌、岗上肌及冈下肌等）呈下运动神经元瘫痪。感觉障碍：根性痛多见于肩部及肩胛部，并常波及前臂桡侧，有时可达拇指。反射：肱二头肌反射多消失，肱三头肌以下则亢进。颈下段骨折（颈7至胸1处）运动障碍：手指活动障碍及手部小肌肉萎缩，前臂肌群亦可累及。感觉障碍：根性痛多位于前臂及手指，以中、小指多见，上肢及胸12平面以上可有感觉减退或消失。反射：肱三头肌反射、桡反射及指屈反射可减弱或消失。3、颈椎骨折患者常见的辅助诊断有哪些？颈椎骨折的主要诊断有X线、CT、MRI。X线对疑有颈椎损伤的患者，首先拍摄颈椎全长（颈1至胸1）正侧位，可发现90%-95%的颈椎损伤。CT能清楚的显示颈椎骨性损伤和椎间盘突出，包括骨折部位、类型、移位程度和方向及椎管的侵占等。MRI对脊髓和软组织损伤及血肿的诊断有独特的优越性。4、该患者可能存在哪些护理问题？发热与颈椎骨折致体温调节中枢功能紊乱有关。清理呼吸道无效与咳痰无力有关。疼痛与骨折引起周围软组织损伤及神经损伤有关。有皮肤完整性受损的危险与活动障碍、长期卧床和感觉异常有关。躯体活动障碍与骨折、脊神经损伤、肌力下降有关。有废用综合症的危险与脊柱骨折长期卧床有关。5、该患者发热的原因是什么？颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下毛细血管网舒张而无法收缩，皮肤不能出汗，对室温的变化丧失了调节和适应能力。因此，当室温高于32℃时，闭汗使患者容易发热。6、为颈椎患者降温通常采取哪些方法？患者体温升高时应以物理降温为主，如冰敷、乙醇或温水擦浴，冰盐水灌肠等，必要时给予输液和冬眠药物。夏季将患者安置在阴凉或设有空调的房间。目前，临床护理新产品亚低温治疗仪治疗中枢性高热也取得了较好的效果。7、颈椎骨折合并脊髓损伤治疗的目的是什么？治疗方案有哪些？颈椎损伤患者治疗的目的是恢复脊柱稳定性，维持解剖复位，保护和改善神经功能，防止畸形。其治疗方案包括以下几个方面。颈椎制动妥善固定颈椎防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤，采用轴线式翻身法翻身，一般选用颅骨牵引或颅骨牵引。药物治疗包括：①肾上腺皮质激素，常用地塞米松，合理应用甲泼尼龙冲击疗法也有较好的效果。②脱水剂，如甘露醇。③神经营养药，如甲鈷胺、神经节苷脂等。全身治疗包括：①吸氧，保持呼吸道通畅②维持血液循环，保证收缩压在90mmHg以上，③维持水电解质平衡，保证营养④防治并发症。手术治疗手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。康复治疗包括：①高压氧治疗以改善脊髓缺氧，②肢体功能锻炼，主要是改善全身各个关节活动度和残存肌力增强的训练，以及平衡协调动作和体位交换及转移动作（例如卧位到坐位、翻身、从床到轮椅、从轮椅到厕所马桶等移动动作）。8、甲泼尼龙冲击疗法的适应症及禁忌症是什么？甲泼尼龙冲击疗法有其严格的使用指征，其适应症及禁忌症具体如下适应症脊髓损伤8h以内的患者。禁忌症包括：①妊娠期可能引起胎儿畸形，②全身性真菌感染，③对已知药物成分过敏者，④年龄＜13岁的儿童,⑤患有烈性传染病的患者，如结核病、获得性免疫综合症，⑥严重糖尿病患者。9、甲泼尼龙冲击疗法的用法及用量是什么？首剂冲击量30mg/kg加入100ml生理盐水中15min快速滴注，完毕后暂停使用甲泼尼龙，用生理盐水维持静脉通道45min。维持剂量脊髓损伤后3h内患者以5.4mg/(kg.h)维持23h，脊髓损伤后3-8h内患者以5.4mg/（kg.h）维持47h（在没有明显并发症的情况下）10、行甲泼尼龙冲击疗法治疗期间应注意哪些方面的问题？治疗时间尽量避免在麻醉、昏迷、神志不清的状态下应用。准备工作了解患者有无消化性溃疡、高血压病、冠心病、糖尿病、感染性疾病等病史。建立2条输液通路，保证输液通畅，采用输液泵以更好的控制输液速度。持续输液在首剂和维持治疗间隙用生理盐水维持静脉通路，甲泼尼龙的输注必须持续，如果输注中断，则需按照原始时间表重新计算滴注时间以保证药物的治疗效果。心电监护由于物质代谢和水盐代谢紊乱，交感肾上腺索能神经敏感性增强，甲泼尼龙治疗期间可能会引起心律失常，甚至猝死。所以自患者用药开始至用药后3天，常规进行心电监护，备好抢救车、肾上腺素等，有条件者床旁备除颤仪。观察并发症大剂量甲泼尼龙治疗期间，有可能引起各系统紊乱，须密切观察患者表情，观察有无并发症的出现。循环系统：代谢紊乱、谁钠潴留可引起高血压。观察患者血压波动，及时纠正电解质紊乱，维持内环境稳定。消化系统：可致应激性溃疡。密切观察患者有无反酸、呕吐症状，观察呕吐物及大便的颜色及性状，必要时行大便隐血试验。常规应用护胃药，使用前静推奥美拉唑。呼吸系统:可诱发严重肺部感染。治疗期间加强基础护理，保持病室空气流通，限制探视时间和人数，防止交叉感染，指导患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，加强翻身拍背次数，防止呼吸道感染，必要时给予雾化吸入、气道湿化及吸痰。代谢内分泌系统-电解质紊乱：记录24h液体出入量，避免使用大剂量利尿剂，根据生化检查结果及时纠正低钠、低钾。-诱发高血糖：注意监测血糖，静脉补液适当胰岛素对抗。予以易消化、高蛋白、富含维生素饮食，适当控制糖量的摄入。预防其他部位的感染：每天会阴护理2次，定时更换引流袋。注意观察小便的量、色、质等，发现异常及时医生处理，做好口腔护理，鼓励多饮水，患者出汗后及时擦浴、更衣，防止受凉。精神方面：观察患者冲击疗法后是否有失眠、欣快感、抑郁等精神变化，对原有癫痫等精神病史的患者需要减少冲击疗法的剂量和抗精神病药物的剂量。远期影响-骨质疏松症：补充钙及活性维生素D3.-股骨头缺血性坏死：定期观察/随访。11、颈椎损伤手术治疗的指征有哪些？手术治疗的方式有哪些？（1）手术指征包括：①脊柱骨折，脱位有关节突交锁者，②脊柱骨折复位不满意或仍有脊柱不稳定因素存在者，③影像学检查显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者，④截瘫平面不停上升，提示椎管内有活动性出血者。(2)手术方式：①上颈椎（C1-C4）损伤：可采用颈枕融合内固定术、环枢椎后路融合术。②下颈椎（C5-C8）损伤：可采用后路开放复位、减压和（或）融合术及前路开放复位、减压和（或）融合术。12、患者术后如何保持呼吸道通畅?术后保持呼吸道通畅的措施主要有以下几步有效给氧颈脊髓损伤的患者易出现呼吸衰竭，应予以控制性氧疗（低浓度氧疗），根据血气分析结果调整给氧浓度、流量和持续时间，改善机体的缺氧状态。吸氧浓度为25%-33%，一般不超过40%。Ⅰ型呼衰患者吸氧浓度可适当提高，尽快使血氧﹥60mmhg,Ⅱ型呼衰患者，宜从低氧浓度开始，逐渐加大吸氧浓度，一般不超过33%，其最终目标是血氧﹥60mmhg。及时处理肠胀气、便秘，不要用沉棉被压盖胸腹，以免影响患者呼吸。呼吸道观察常规备吸痰装置及气管切开包于床旁，必要时吸痰，注意观察患者面色和唇、指（趾）端的颜色、血氧饱和度，重视患者的主诉。术后早期呼吸困难主要是颈深部血肿压迫、喉头痉挛和痰液阻塞所致，严重者会发生窒息死亡。如出现声音嘶哑、憋气、呼吸表浅提示喉头水肿的可能，须立即医生，切不可盲目吸痰，如出现呼吸肌无力，或气道痉挛，或血氧饱和度持续下降等症状可配合医生行气管切开。鼓励有效咳嗽术后定时翻身拍背，并指导咳嗽，常规行超声雾化吸入，每日3次，预防呼吸道感染。13、颈椎损伤后患者容易出现低钠血症，低钠血症的临床表现有哪些？如何治疗？低钠血症是颈脊髓损伤后常见的并发症，其发生率为39.5%-85.7%。一般于伤后2-15天出现，若得不到及时纠正，尤其是急性重度低钠血症，不但可以引起脑水肿和脑缺血，也可导致脊髓水肿、缺血，从而加重脊髓损伤的程度，给颈髓损伤的治疗带来一定的困难。临床表现在盐摄入或补给正常情况下，出现低钠血症（血钠﹤130mmol/L）、高尿钠（高尿钠﹥80mmol/24h）。典型患者往往是在原发病治疗过程中出现精神异常和意识改变，表现为烦躁、精神萎靡、嗜睡，劲儿抽搐、昏迷，部分患者有腹胀、腹泻、恶心、呕吐和惊厥等表现。治疗原则积极补液，扩充血容量并维持钠盐代谢正平衡。根据尿量决定补液量。补钠量根据血钠计算：补钠量（mmol/L）=（血钠正常值-测量值）×体重（Kg）×0.6(女性为0.5)，再按17mmol/L钠相当于1g氯化钠计算，换算成盐水量，先补给一半，并根据每天血钠测定值调整静脉补钠量。对钠盐的补充不宜过快和过多，因缺钠使神经细胞的钠离子向细胞外转移，神经细胞水肿，当大量快速补充钠盐时，神经细胞内离子浓度不能迅速恢复可引起神经细胞脱水甚至神经鞘断裂，出现脱髓鞘改变。14、颈椎骨折合并脊髓损伤患者出现截瘫表现，什么是截瘫？如何判断其严重程度？（1）截瘫的定义截瘫是一种由不同致病因素引起的脊髓结构和功能的损害，造成损害水平以下正常运动和感觉的减退或丧失、大小便功能障碍。通常把涉及双下肢和部分（或全部）躯干的损害称为截瘫。其中，上述功能完全丧失者，称为完全性截瘫，还有部分功能存在的，称不完全性截瘫。截瘫早期表现为松弛性瘫痪，3-4周后逐渐转为痉挛性瘫痪。截瘫病因与脊髓外伤或本身病变有关。由于造成截瘫的原因不同，所以无法统计出截瘫病的发病率。作为医学上严重的病种之一，截瘫病给患者带来了巨大的痛苦。所以，外伤性截瘫者应积极早期进行抢救与合理治疗，加强护理，争取脊髓功能早期最大限度地恢复。（2）截瘫的严重程度可以通过截瘫指数加以判断，即以“0、1、2”表示肢体的运动、感觉、内脏括约肌功能障碍程度（“0”表示功能正常，“1”表示功能部分障碍，“2”表示功能完全障碍），总分加起来0为正常，6为完全性瘫痪，1-5表示不完全性瘫痪。在治疗和康复过程中，指数升高，说明病情加重，指数降低，说明病情好转。15、截瘫患者有哪些常见的并发症？如何护理？截瘫的常见并发症有压疮、便秘、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓、肌肉萎缩等。为了更好的照顾截瘫患者，须加强以下几个方面的护理。（1）预防压疮及时行患者的压疮危险因素评分，按压疮危险性等级进行护理。将患者置于气垫床上，2-3h翻身一次以避免皮肤长期受压，必要时予以局部喷涂赛肤润按摩机美皮康外敷，加强观察及交接班，鼓励患者保证足够的营养摄入，提高机体抵抗力。（2）预防肺部感染定期行室内空气消毒，每天开窗通风半小时，保持室内清洁卫生，严格控制陪护及探视人数。呼吸训练：卧床期间鼓励患者每小时重复做深呼吸5-10次。呼吸训练可保证所有可利用的呼吸肌都得到均衡使用，使肺的各部分得到适当的通气。呼吸训练应从缓慢、放松的膈式呼吸开始，逐渐过渡到用手法将一定阻力施加于患者膈肌之上的呼吸方式。最后，当患者试图保持良好的膈肌活动度时，给患者腹部增加一定的重量，每次训练15min。胸部物理治疗：采用一定的手法振动和叩击患者胸背部，每4h进行1次辅助排痰。助咳技术：将手掌放在患者剑突下并用一个向内、向上的动作对患者腹部加压，以使患者腹肌收缩，从而增加咳嗽力量，这个动作应和患者用力呼气相协调，可与雾化吸入和负压吸引配合使用。（3）预防尿路感染如病情允许，保证每日饮水量在3000ml以上，尿量在1500ml以上，尿液应清亮。注意会阴部的清洁，尤其是女性，在月经期应注意加强个人卫生。留置导尿管期间，每日行会阴擦洗2次。每周更换一次导尿管，硅胶管可酌情延长，注意无菌操作。（4）预防肌肉萎缩、关节僵硬畸形等每天做肌肉按摩和关节活动4次预防肌肉萎缩和关节畸形发生，足部用软枕支垫或穿“丁”字鞋使踝关节保持90度位置，预防足下垂畸形。双上肢进行抓握、上举等功能锻炼，双上肢进行主动或被动的关节伸屈活动及肌肉按摩，逐步进行翻身、坐床、平衡、转移、坐轮椅等功能锻炼。（5）深静脉血栓①抬高下肢，使其与床面形成20度-30度角，避免将软枕单独垫在患者腘窝下或小腿处，防止深静脉回流障碍。②补足液体，并建议患者多饮水，使血液得到稀释，避免脱水而增加血液粘稠度。③观察下肢的血液回流情况，如皮肤颜色、温度、肿胀程度。④鼓励患者早期行肢体活动及功能锻炼。截瘫患者以被动运动及按摩为主，以促进下肢静脉血液回流。三、护理查房总结颈椎骨折合并脊髓损伤大多源于交通伤、坠落伤、暴力或运动。患者多数为健康的青壮年，脊髓损伤患者常发生多种并发症，护理工作难度大。我们应积极认真、及时正确处置，做好预见性的护理。预见性护理体现在整个护理的全过程，采取预见性的护理措施及治疗，可以提前预防可能会发生的不良反应，明显降低并发症的发生，最大限度地提高患者的生存质量、改善心理状态、康复残存功能，使患者尽可能地实现生活自理、回归社会。一、病历汇报病情患者男性，37岁，摔伤后颈部疼痛并四肢活动受限5h，平车入我科。自起病以来，精神差，未进食，大便未解，留置导尿管，体重无明显减轻。否认传染性疾病及家族性疾病史，无药物食物过敏史，否认手术史，输血史。护理体查T38.5℃,P80次/分，R21次/分，BP100/62mmHg，血氧饱和度（SPO2）95％.神志清楚，被动体位，疼痛面容，查体不合作，平车送入病房。颈椎下段压痛，叩击痛，颈6/7，颈7/胸1压痛明显，活动受限，双上肢肌力Ⅰ级，脐以下感觉运动丧失，皮温较高，霍夫曼征阳性。7、颈椎骨折合并脊髓损伤治疗的目的是什么？治疗方案有哪些？颈椎损伤患者治疗的目的是恢复脊柱稳定性，维持解剖复位，保护和改善神经功能，防止畸形。其治疗方案包括以下几个方面。颈椎制动妥善固定颈椎防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤，采用轴线式翻身法翻身，一般选用颅骨牵引或颅骨牵引。药物治疗包括：①肾上腺皮质激素，常用地塞米松，合理应用甲泼尼龙冲击疗法也有较好的效果。②脱水剂，如甘露醇。③神经营养药，如甲鈷胺、神经节苷脂等。10、行甲泼尼龙冲击疗法治疗期间应注意哪些方面的问题？治疗时间尽量避免在麻醉、昏迷、神志不清的状态下应用。准备工作了解患者有无消化性溃疡、高血压病、冠心病、糖尿病、感染性疾病等病史。建立2条输液通路，保证输液通畅，采用输液泵以更好的控制输液速度。持续输液在首剂和维持治疗间隙用生理盐水维持静脉通路，甲泼尼龙的输注必须持续，如果输注中断，则需按照原始时间表重新计算滴注时间以保证药物的治疗效果。预防其他部位的感染：每天会阴护理2次，定时更换引流袋。注意观察小便的量、色、质等，发现异常及时报告医生处理，做好口腔护理，鼓励多饮水，患者出汗后及时擦浴、更衣，防止受凉。精神方面：观察患者冲击疗法后是否有失眠、欣快感、抑郁等精神变化，对原有癫痫等精神病史的患者需要减少冲击疗法的剂量和抗精神病药物的剂量。远期影响-骨质疏松症：补充钙及活性维生素D3.-股骨头缺血性坏死：定期观察/随访。13、颈椎损伤后患者容易出现低钠血症，低钠血症的临床表现有哪些？如何治疗？低钠血症是颈脊髓损伤后常见的并发症，其发生率为39.5%-85.7%。一般于伤后2-15天出现，若得不到及时纠正，尤其是急性重度低钠血症，不但可以引起脑水肿和脑缺血，也可导致脊髓水肿、缺血，从而加重脊髓损伤的程度，给颈髓损伤的治疗带来一定的困难。