医院医疗质量管理考核标准各科室全

医院医疗质量管理考核各科室全医院医疗质量管理考核标准各科室全医院医疗质量管理考核标准各科室全精选文档医院医疗质量管理查核标准二0一五年九月.精选文档目录一、医疗医技质量管理查核标准第一部分非手术科室医疗质量管理查核标准第二部分手术科室医疗质量管理查核标准第三部分急诊科医疗质量管理查核标准第四部分麻醉科医疗质量管理查核标准第五部分门诊质量管理查核标准第六部分重症医学科质量管理查核标准第七部分血液透析室质量管理查核标准第八部分查验科医疗质量管理查核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理查核标准第十部分病理质量管理查核标准第十一部分介入治疗质量管理查核标准.精选文档第十二部分输血质量管理查核标准第十三部分医疗安全与连续改良查核标准二、护理质量管理查核标准第一部分护理管理查核标准第二部分护理安全质量查核标准第三部分病房管理查核标准第四部分优良护理服务查核标准第五部分责任制整体护理查核标准第六部分护理文书查核标准第七部分护理健康教育管理查核标准第八部分消毒隔绝查核标准第九部分危重症患者护理查核标准第十部分急救护理查核标准.精选文档第十一部分便民服务队查核标准第十二部分服务中心查核标准第十三部分供应室查核标准第十四部分摆药中心查核标准第十五部分急诊科护理查核标准第十六部分手术室护理查核标准第十七部分重症医学科护理查核标准第十八部分产前护理质量查核标准第十九部分血液透析室护理质量查核标准第二十部分注射室查核标准三、院感质量管理查核标准第一部分临床科室医院感染管理查核标准第二部分医技科室医院感染管理查核标准.精选文档第三部分查验科医院感染管理查核标准第四部分血液净化室医院感染管理查核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理查核标准第六部分门诊科室医院感染管理查核标准第七部分供应室医院感染管理查核标准第八部分内镜室医院感染管理查核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理查核标准第十部分重症监护病房医院感染管理查核标准第十一部分病理科医院感染管理查核标准第十二部分物业企业医院感染管理工作查核标准四、药事管理查核标准第一部分药学专业质量管理查核标准第二部分临床科室药事管理查核标准.精选文档五、医德医风质量管理查核标准医德医风查核标准六、医保质量管理查核标准医保（新农合）质量管理查核标准七、医学装备质量管理查核标准医学装备质量管理查核标准八、科研教课质量管理查核标准第一部分科教季度查核标准第二部分临床教课质量管理查核标准第三部分连续医学教育质量管理查核标准.精选文档一、医疗医技质量管理查核标准第一部分非手术科室医疗质量管理查核标准（100分）查核项目查核标准一、科室质量1、科室有质量与安全管理小组。管理工作2、质量与安全管理小组有质控。3、质量与安全管理小组展开质控工作并有活动记录，起码每个月活动一次。4、质控工作能表现质量连续改良。5、准时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐备。7、科室管理规范、切合标准。二、依法执业1.、严格执行国家有关法律法例及诊断规范、操作规程。2、严格执行人员准入。3、严格执行技术准入制度。4、出门会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊断操作的资格赞同受权制度。三、住院患者诊1、疾病诊断正确、规范，依照充分，需鉴其余要有疗工作鉴识诊断剖析。查核方法1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、能否准时参加医院及科室会议。3、能否及时传达会议内容。4、科务会、科周会能否记录齐备。5、科室排班等资料能否及时上报1、检查诊断工作中国家有关法律法例及诊断规范、操作规程执行落真相况。2、检查科室人员准入执行状况（执业证、资格证）。3、检查科室展开新技术准入及质控记录。4、有无私自出门会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。1、抽查住院病历、重点查核本科前5位住院病种和疑难危大病例。分值扣分标准1、每项不切合要求扣2分。2.科室质量与安全管理小组未展开质控活动扣5分分每项不切合要求扣2分。分2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊断计划应详细、可行，并在病历中做好记录。2、主要诊断不切合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊10分每项不切合要求扣1分。.精选文档四、医疗文书质量五、医疗工作制度执行状况4、诊断工作切合诊断规范、循证医学、医学伦理学要求。1、依照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。2、病历书写要求有对病情剖析，表现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历≥95%，无丙级病历。1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例议论制度（疑难危大病例议论、术前议论、死亡病例议论）、危大病人急救制度、交接班制度、核对制度、技术准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评论。断。3、因未及时为患者实行应做的必需检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长辈。4、不执行上司医师查房建议或对上司医师查房建议无记录。5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房。6、惯例会诊能否24小时内达成。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未达成。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落真相况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落真相况。2、检查交接班记录、病例议论记录、技术准入等有关记录。3、检查住院时间超出30天患者管理记1、每项病历缺点扣1分。2、每处医师未署名扣0.2分。3、病历出现拷贝扣2分。4、出现病历病历该项不得分。分。1.各样医疗工作制度落实执行，一项不切合扣1分。2、每处医嘱未署名扣0.2分。10分3.危大病人未及时下病危和抢救扣2分。.精选文档六、单病种管理及临床路径工作七、患者安全目标八、医患交流状况4、执行患者评估。录。5、严格执行医疗技术管理制度。4、违犯医院首诊负责制、急诊管理规定和危大病人急救制度延迟急救者。1、各有关科室依照卫生部要求病种推行单病种管理。1、检查单病种管理制度，查有关登记。2、有规范的单病种管理标准。2、检查临床路径管理工作，检查能否3、成立单病种管理登记，每个月一次活动，提出连续规范执行临床路径、入径率、变异剖析、改良举措，每季度对单病种管理进行总结剖析。有无患者知情赞同书、满意度检查。4、规范实行临床路径工作，有登记，每个月一次活动，每季度一次总结剖析，表现连续改良。1、科室成立核对制度并在工作中落实。2、有接获患者紧急值或其余重要检查结果的办理方1、抽查运行病历及出院病历，检查患法和可执行的程序。有紧急值可追忆记录及办理记者安全目标落真相况。录。2、检查紧急值登记、办理记录。3、正确、规范执行口头医嘱。3、检查口头医嘱执行状况。4、鼓舞患者参加医疗安全管理。4、检查不良事件报告状况。5、毒麻精药品管理切合要求。5、检查毒麻精药品管理。1、按医院《医患交流制度》要求进行医患交流。1、抽查病历，检查医患交流、知情告2、严格执行患者知情赞同制度，规范书写见告文书。。知执行状况。包含病情、诊断计划、特别检查及操作、术前等。2、对患者进行检查，认识交流状况。10分1、未展开单病种管理扣5分。2、未展开临床路径工作扣5分。3、查核重点达不到要求每项扣2分。10分1项不合格扣2分。1.医患交流、知情见告不达要求，每项扣0.2分。5分2、医患交流不妥引起医疗纠纷该项不得分。九、医疗安全管理1、科室有增强医疗安全管理的有关方案及举措。1、检查有关记录：不良事件上报记录、1.有过错投诉扣1分。2、有不良事件、医疗纠葛登记，有剖析及整顿举措。医疗纠葛登记等。2.发生医疗差错扣23、踊跃展开非处分性不良事件报告制度。2、统计科室投诉及差错、事故状况。分。4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者3、有无私自外转病人或院外取药。5分3.发生医疗事故扣3.精选文档院外取药。分。4.其余不切合要求每项扣1分。十、出院病人随1、科室出院病人随访率大于70%。1、检查每个月随访登记记录。1.出院病人随访率不达访2、科室有特定患者随访。2、检查特定患者随访记录。标，每降低1个百分点扣0.1分。5分2.无特定患者随访扣1分。3.未进行随访不得分。十一、医疗工作1、达成医院下达的医疗任务，提升核心竞争力，1.检查科室达成医疗任务状况。重点一项不切合要求扣1分。任务为专业疾病患者供应高水平诊断服务，担当急危2、检查科室对下级医疗机构进行技术重症和疑难病症的诊断任务，展开双向转诊。指导、人员培训执行状况。2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。3、检查科室执行医院指令性任务状况。5分3、100%达成医院卫生应急、支农、援外及其余指令性任务.精选文档第二部分手术科室医疗质量管理查核标准（100分）查核项目查核标准1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。一、科室质3、质量与安全管理小组展开质控工作并有活动记录，量管理工作起码每个月活动1次。4、质控工作能表现质量连续改良。5、准时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐备。7、科室管理规范、切合标准。1、严格执行国家有关法律法例及诊断规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。二、依法执3、严格执行技术准入制度。4、出门会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊断操作的资格赞同受权制度。6、严格执行手术分级管理制度。1、疾病诊断正确、规范，依照充分，需鉴其余要有鉴识诊断剖析。2、诊断及时、规范、安全、有效、经济。三、住院患3、诊断计划应详细、可行，并在病历中做好记录。者诊断工作4、诊断工作切合诊断规范、循证医学、医学伦理学要求。查核方法1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。2、能否准时参加医院及科室会议。3、能否及时传达会议内容。4、科务会、科周会等记录能否齐备。5、科室资料能否及时上报。1、检查诊断工作中国家有关法律法例及诊断规范、操作规程执行落真相况。2、检查科室人员准入执行状况（执业证、资格证）。3、检查科室展开新技术准入及质控记录。4、有无私自出门会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。1、抽查住院病历，重点查核本科常有住院病种和疑难危大病例。2、主要诊断不切合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症归并症的诊断。3、因未及时为患者实行应做的必需检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时分值扣分标准参照附件1分5分每项不切合要求扣1分。5分每处不切合要求扣0.5分。.精选文档四、医疗文书质量五、医疗工作制度执行状况六、手术管理1、依照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。2、病历书写要求有对病情剖析，表现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历≥95%、无丙级病历。1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例议论制度（疑难危重病例议论、术议论、死亡病例议论）、危大病人急救制度、交接班制度、核对制度、技术准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院超出30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评论。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、科室质量管理与安全小组活动2、严格执行围手术期管理制度。3、手术医师分级受权管理、手术医师评论与再受权4、手术行进行小结和评估，对病情较重或手术难度较大的病人进行术前议论。5、术前准备：术前诊断切合诊断规范、手术适应症明间延长辈。4、不执行上司医师查房建议或对上司医师查房建议无记录。5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房，有无记录。6、惯例会诊能否24小时内达成。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未达成。4、查察当月出院病历归档记录。1、抽查运行病历及出院病历，检查各样医疗工作制度落真相况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落真相况。2、检查交接班记录、病例议论记录、技术准入等有关记录。3、检查住院超出30天患者管理记录。4、违犯医院首诊负责制、急诊管理规定和危大病人急救制度延迟急救者。1、查察科室质量管理与安全小组活动记录；管理资料。2、抽查病历，重点查核本科前5位住院病种，检查术前准备状况能否规范，检查术前小结、术前议论执行状况，分分分1、病历检查参照附件2。2、出现丙级病历该项不得分。3、每份不可以准时达成的出院病历扣0.1分。参照附件3查核重点一项达不到要求扣1分。.精选文档七、单病种管理及临床路径工作确、术式选择合理、签订手术知情赞同书，手术部位表记等，手术前核对无误。6、术中管理：不测办理举措坚决、合理，术中改变术式及时见告家眷或代理人等，严格执行手术安全核查和手术风险评估。7、术后处理：术后交接规范，医嘱规范，术后观察认真，及时发现并发症并妥当办理，做好术后的病情再评估和功能锻炼，常有并发症预防举措切合规范。8、术后24小时内达成手术记录，即时达成术后首程。9、术后一定连续记录3天病程记录，术后3天内要有术者或上司医师查房记录。1、各有关科室依照卫生部要求病种实行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、成立单病种管理登记，按期总结剖析，表现连续改进。4、规范实行临床路径工作，有登记，总结剖析，重点检查术前诊断、手术适应症、术式、输血、选择预防抗菌药、风险防范等能否适合。3、检查术中管理及术后处理能否切合规范。4、检查重要手术、外请专家手术能否进行审批。5、检查能否建有手术质量管理数据库并进行按期剖析。1、各有关科室依照卫生部要求病种推行1、未展开单病种管理扣2单病种管理。分。2、有规范的单病种管理标准。5分2、未展开临床路径工作扣23、临床科室的单病种质量管理实行小组分。每个月对本科室单病种质量控制指标进3、查核重点达不到要求，每行评论项扣1分。4、科室成立单病种质量管理登记本5、、规范实行临床路径工作，有登记，检查能否规范执行临床路径、入径率、变异剖析、有无患者知情赞同书。6、科室每两周一次临床路径讲评，填写科室临床路径讲评表。7、每个月对临床路径状况进行总结8、每按期总结剖析，表现连续改良。9、对每个归入临床路径、单病种质量管理的患者进行满意度检查，每季度汇总剖析.精选文档八、患者安全目标九、医患沟通状况十、医疗安全管理十一、出院病人随访十二、医疗工作任务10、按期对患者进行临床路径、单病种质量管理允从性检查1、科室成立核对制度并在工作中落实。1、抽查运行病历及出院病历，检查患者2、有接获患者紧急值或其余重要检查结果的办理方法安全理解落真相况。和可执行的程序。有紧急值可追忆记录及办理记录。2、检查紧急值登记、办理状况。10分3、正确、规范执行口头医嘱。3、检查口头医嘱执行状况。4、鼓舞患者参加医疗安全管理。4、检查不良事件报告状况。5、毒麻精药品管理切合要求。5、检查毒麻精药品管理。6、踊跃主动报告医疗安全（不良）事件。1、按医院《医患交流制度》要求进行医患交流。1、抽查病历检查医患交流、知情见告执2、严格执行患者知情赞同制度，规范书写见告文书。行状况。包含病情、诊断计划、特别5分3、能为患者及其近系家眷供应有关的健康知识教育。检查及操作、术前等。2、对患者进行检查，认识交流状况。1、科室有增强医疗安全管理的有关方案及举措。1、检查有关记录：不良事件上报记录、2、有不良事件、医疗纠葛登记，有剖析及整顿举措。医疗纠葛登记等。5分3、踊跃展开非处分性不良事件报告工作。2、统计科室投诉、差错及事故状况。4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院3、有无私自外转病人或院外取药。外取药。1、科室出院病人随访率≥70%。1、检查每个月随访登记记录。2、科室有特定患者随访。2、检查特定患者随访记录。5分3、出院随访有效性总结剖析（每季度）。1、达成医院下达的医疗任务，提升核心竞争力，为专1、检查科室达成医疗任务状况。业疾病患者供应高水平诊断服务，担当急危重症和2、检查科室对下级医疗机构进行技术指疑难病症的诊断任务，展开双向转诊。导、人员培训执行状况。5分2、对下级医疗机构进行技术指导、人员培训。3、检查科室执行医院指令性任务状况。参照附件51、医患交流、知情见告不达要求，每项扣0.2分。2、医患交流不妥引起医疗纠纷该项不得分。1、有过错投诉扣0.2分。2、发生医疗差错扣0.5.3、发生医疗事故扣2分。4、其余不切合要求扣1分。1、出院病人随访率不达标降低一个百分点扣0,1分。2、无特定患者随访的扣1分3、未进行随访不得分。查核重点一项达不到要求扣0.5分。.精选文档3、100%达成医院卫生应急、支农、支边、援外及其余指令性任务。第三部分急诊科医疗质量管理查核标准（100分）.精选文档查核项目查核标准考核方法扣分标准扣分1.查察和质控小组活动1、依照科室质量与安全管理小组管理方法，有工作计划并实行；记录；2.查察工作制度及落实记录；1、科室医疗质量2、有工作制度并落实；3、有各项工作记录；4、科室有人员的3.科室紧迫代替制度、人员联系方与安全管理小组紧迫代替程序、方案及人员的有效联系方式；5、有各级人员的每项不切合扣2分式能否有效及时更新；（10分）岗位职责；6、有质量与安全管理指标的统计，按期的剖析、评4.发问各级人员岗位职责；价及整顿记录5.各项管理指标有数据统计，剖析评论整顿记录；2、人员管理1、固定急诊医师许多于在岗医师的75%；2、主治以上职称医师不扣科室分许多于70%；3、科主任拥有副高及副高以上职称1.查察科室培训计划；1、有急诊专业培训与查核的记录；2、有科室的培训计划；2.查察科室培训查核记录并是否依照规范进行；3、无毕业三年以下的医师进行独自值班状况;4.重点病种的服3、培训管理（103.查察排班本，执业能否符合规务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训，5.急诊医师技每项不切合扣3分分）范要求；能培训与查核、技术评论与再培训的有关记录。4.查察重点病种培训资料并提问有关人员；5.技术培训查核及再培训记录；1.查察急救流程；1、有一致规范的急诊（含急救）服务流程（重点为重点病种）；2.查急救记录能否主治以上主持、4、急诊急救工作3、急救书写能否规范；4分2、急诊急救工作需由主治医师及以上人员主持与负责每项不切合扣的管理（10分）记录切合要求。4、按期剖析、总结3.能否认期有剖析总结；.精选文档1、有急诊留观患者的管理制度与流程；2、有急诊留观患者超1.查察制度发问掌握状况；5、急诊留观患者过72小时的处理举措并落实（上报、处理登记本）3.有无床时2.留观病人能否请专科会诊，48的见告（建议先请专业科室会诊48小时内未能收住专业科室的小时能否上报，登记能否全面；的管理（10分）报医务科，登记协调）4.患者安全（两种以上身份辨别、口头3.医师查房时能否核对患者信息，医嘱的规定，紧急值的管理，紧急值登记，处理有记录；1、有急诊急救患者优先住院的制度及体制并严格执行；2、有1.查察制度，发问；6、急诊患者优先急危重症患者流向状况的剖析记录；3、有保障需要住院治疗的2.查察登记本及按期剖析记录；住院的管理（10患者可以及时收入相应病房的举措；4、有收住科室无床位时的3.查察病历能否见告；分）管理规定；无床时的见告（包含急诊及院内）5、滞留急诊观察4.查察留观病人登记本；比率降落（做数据对照）（上报、处理登记本）1、有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行；2、有1.查察流程，会诊能否及时；7、重点病种的管有关培训与教育记录；3、有重点病种患者急诊诊断过程的记录。2.查察培训记录；理（10分）4.依照病情分级登记数据，重点病种有服务时限（学习记录提3.查察留观病历；问、重点病种登记本及病历追忆）4.查察病历及登记本；8、会诊管理（101、急诊急救与会诊的有关制度并严格执行；2、科室人员100%1.发问会诊制度；了解；3、有有关的会诊记录（会诊登记及追忆查察）4、申请2.查察会诊登记本；分）会诊医师资质切合要求。5、病程记录中记录及时3.查察病历；1.查察排班本；9、预检分诊（101.有特意的检诊分诊人员，有培训，熟习业务，有分诊登记，2.查察登记本；分）按期剖析总结，提升分诊正确率。3.查察培训记录4.查察按期剖析总结；10、病情评估管1、有急诊创伤患者“严重程度评估”记录。2、按期对结果进1.查察病历；行评论、剖析（做数据登记及对照、可做图表）3.留观、门诊2.查察总结剖析表；理（10分）病人转科住院时要有注意事项见告（相当于门诊交流）3.查察病历能否门诊交流；每项不切合扣5分每项不切合扣3分每项不切合扣3分每项不切合扣2分每处不切合扣2分每项不切合扣5分.精选文档急诊内外科，院前急救科要有相应的应急方案，并实行操练，科室级应急外科主要为多人创伤，门诊病人忽然增加的应急方案。内科为制度（5分）集体性的多人发病，门诊病人忽然增加的应急方案。护理单元为病人增加的应急方案。12.院前与院内急诊护士与120人员及病房间有交接记录交接（5分）检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评论；科室质量与安全小组对存在问题进行议论，拟订举措。1.查察资料；每项不切合扣5分1.查察交接单；每项不切合扣5分第四部分麻醉科医疗质量管理查核标准（100分）查核项目查核标准考查方法分值扣分标准.精选文档一、麻醉科室质量1、科室质量与安全管理小组职责、计划、记录。1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。与安全管理2、工作制度、岗位职责、诊断规范及培训等。2、随机发问工作制度及岗位职责。3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评论。3、查察诊断规范的落真相况，查察各样制15分每项不切合要求扣3分度的培训记录。4、查察麻醉数据库。5、对麻醉质量有剖析、总结、评论记录。2.麻醉医师资格分1.有无越级麻醉。2.独立实行麻醉医师具备中级1、检查科室人员技术准入状况（资格证书）。级受权管理以上任职资格。3.了解率100%。2、随机发问麻醉医师资格分级受权制度及流程。10分每项不切合要求扣2.5分3、有无越权麻醉记录。4、查察科室对麻醉医师能力评论与再受权的档案资料。3.患者麻醉前病情1.高风险择期手术、新展开手术和麻醉方法,进1、查察麻醉议论记录及总结剖析资料。1、每缺一项制度2分评估和麻醉前议论行麻醉前议论。2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉2、无麻醉议论记录扣1分2.明确患者麻醉前病情评估的重点范围-手术风准备及综合评估的执行状况。10分3、无议论剖析扣2分险评估-术前麻醉准备-综合评估。3、有无术前议论制度及麻醉前病情评估制4、病例中的病情评估一项不切合度。要求扣1分。4.麻醉计划及麻醉1.麻醉计划记录于病历中,包含拟实行的麻醉名知情赞同管理称、可能出现的问题与对策等。1、抽查病历检查麻醉计划的执行状况。2.依据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。2、查察改正麻醉的记录、总结和剖析资料。3.改正麻醉方法要有明确的原由,并获取上司医3、依据麻醉计划，查察麻醉前的准备状况。10分每处达不到要求扣2分师的指导和赞同,家眷知情,记录于病历/麻醉单4、抽查改正麻醉的病历，看有无再次知情中。4.科室对改正麻醉方案的病例进行按期回赞同的签订。顾、总结、剖析。.精选文档5.手术安全核查执1.严格执行三步手术安全核查。1、抽查病历，查核手术安全核查的执行情1、检查病历中每项缺点扣2分。行及麻醉记录单书2、麻醉单记录不规范每处扣12.按规定内容书写麻醉单。况。写管理分。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上获取充分体15分2、检查麻醉单书写能否切合书写规范。3、麻醉单内容简单扣1分。现。3、检查科室质控员检查资料与反应记录4、科室无资料扣2分麻醉过程中的意1.不测及并发症及时报告。外与并发症办理2.办理过程应当获取上司医师的指导。1、有麻醉不测及并发症的办理规范2、发问不测及并发症的办理流程。1、发问一人不了解扣2分。3.办理过程记录于病历/麻醉单中。10分3、查察办理过程的记录2、资料检查每处不合要求扣2分。4.对麻醉不测和并发症专题议论,按期自查、分4、查察剖析、整顿资料析、整顿。7.麻醉复苏室管理1.监护结果和办理均有记录。1、检查麻醉复苏室的人员与设备装备状况。2.转出的患者有评论标准(浑身麻醉患者2、查察科室对麻醉复苏室患者转入、转出Steward评分)。的标准与流程。3.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程，内容、3、查察交接记录。10分每项不合要求扣2分时间等记录完好。4、查察患者在复苏室的各样记录。4.科室按期自查、剖析、整顿。5、查察科室自查总结剖析整顿资料8.术后患者镇痛治1.术后镇痛治疗规范，按期培训与查核，认真执1、查察术后镇痛治疗规范的培训记录。疗管理行操作规范与流程。2、发问麻醉医师掌握操作规范及流程的情2.镇痛治疗成效正确评论,有记录。况。3.器材与药品使用合理。3、检查麻醉成效评论记录。10分每项不切合要求扣2分4.科室按期自查、剖析、整顿。4、检查科室自查的资料，剖析整顿资料。5、检查病人术后镇痛的器材与药品使用情况。.精选文档9.自体输血及术中1.麻醉科与手术科室和输血科有效交流记录。1、查察有效交流记录。10分输血管理2.术中输血制度及流程，自体输血管理。2、抽查病历，按临床用血管理检查。3.手术用血前评估和用血疗效评估，麻醉科对术3、检查用血成效评论记录每项不切合要求扣2分顶用血的总结、剖析、整顿记录。4、抽查术中输血的制度与流程的了解状况、执行状况。5、查察术顶用血的总结剖析资料。第五部分门诊质量管理查核标准（100分）.精选文档查核项目组织纪律综合管理出诊管理指标34分返聘老专家管理预定挂号科室质控小组突发事件应急能力查核标准查核方法分值扣分标准1、各科室工作人员要提早到岗，准时开诊。1、抽查2仪表庄重，衣着齐整，佩戴胸牌。2、抽查3、固守岗位，做到不迟到，不早走，不脱岗，不串岗。3、抽查1-3每1人次不切合要求，扣1分。4、不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药。4、抽查74-5每发现一次扣1.5分5、诊室内禁止医药代表及其余闲杂人员停留。5、抽查6未按要求达成，扣1分；无记录6、圆满达成医院下达的各项指令性任务。6、查资料扣1分；记录不完美扣0.5分。1、门诊专家排班相对固定，每个月20日前报服务中心。1、抽查61、未准时报送排班表，扣2分。2、因故不可以准时出诊者，经科主任赞同，提早1天报服务中2、抽查2、私自接班者，扣1分。心。3、职责落实不到位，一次扣1分。3、认真落实一般门诊、专家门诊职责，提升门诊确诊能力，3、抽查保证门诊诊断质量。各科室做好门诊返聘老专家的出诊管理，及时传达医院有关按期抽查5返聘老专家管理缺失，扣5分；老会议精神，做好老专家劳动记录、服务态度、门诊病历、处专家病历、处方、申请单等，每一方、申请单的管理工作等。项书写不规范扣1分。展开诊间预定服务，有登记。查记录4未展开诊间预定服务，扣4分。未展开出院复诊患者中长久预定，扣2分。1、成立质量控制组织、按期质量查核。1、检查科室质量控制小7每缺一项扣2分，未随工作的不停2、每个月起码一次质控，需记录存在的问题，原由剖析，整顿组制度、职责、质控记录。延长完美，扣1分。举措，同时整顿责任落实到人，并记录落实成效。2、检查科室质控记录。质控记录不规范，扣3分；未提出3、每个月尾将科室质控记录上报医务科。3、检查上报资料。整顿举措或未落实到人，每一项扣1分。未上报医务科，扣2分。1、熟习突发事件（包含突发公共卫惹祸件、灾祸事故等）应查记录5一人不认识应急方案，扣1分；未急方案，能及时、妥当办理医院内部发生的突发事件。及时妥当应付院内突发事件，扣2.精选文档医医疗文书疗书写质量诊断质量指标38分传得病管理服优化服务务流程质2、踊跃参加突发事件模拟操练，并能踊跃救治病员。分。3、严格落实防火、防盗、防患者不测等制度，保证医院、医不参加模拟操练，扣2分。务人员及患者安全。执行制度不利发买卖外，扣1分。1、门诊病历书写合格率≥90%。1、查门诊病历。15每份病历不合格，扣1分。2、门诊处方书写合格率≥95%。2、查门诊处方。每份处方不合格，扣1分。3、各样申请单合格率≥95%。3、查门诊申请单合格率。每份申请单不合格，扣1分。1、严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何原由推1、抽查门诊病历。151、未按要求执行，一次扣1分。诿病人。2、急诊急救病人一定在10分钟内开始处理，院内急诊会诊2、抽查2、不切合要求，一次扣1分。一定在10分钟内到位。3、对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊、留观或收住院。3、查记录3、不切合要求，一次扣1分。无诊断缺失。4、重度缺点、中度缺点、轻度缺点，4、禁止无适应症开大处方。4、查病历记录依据实质状况处分。5、门诊与出院诊断切合率≥90%。5、抽查大处方5、违犯规定扣1分/张。6、严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度，门诊6、查病历记录6、不达标，扣1.5分。3次确诊率≥95%。7、查病历记录7、不达标扣2分。7、急诊急救成功率≥80%。8、查记录8、不达标，扣1.5分。1、诊断正确，填写疫情报告卡完好，报卡及时。1、查病历记录、疫情卡8诊断错误，每例扣1分；疫情卡填2、医护人员严格执行手卫生规范。2、查洗手允从性、正确写不完好，扣0.5分，不及时报卡，3、对确诊的传得病患者及时隔绝、治疗、留验、观察、妥当性。扣0.5分。安排办理。3、查登记本未执行，一人次扣0.5分。不及时达成工作，一项扣0.5分。1、严格执行紧急重症患者优先处理的制度和程序。1、查登记本111、未成立登记本，一次扣2分。2、落实首诊负责制，知足患者诉求，改良患者就医体验，不2、按期检查2、未执行，发现一次扣1分。得以任何原由推委病人。3、按期检查3、人员配置不合理，一次扣1分。.量指标28分服务态度诊断次序窗口管理精选文档3、做好弹性排班，缩短顶峰时段患者门诊等待时间。4、查门诊排班表4、未执行扣2分。4、开诊双休日门诊、节假日门诊。5、查门诊患者病历记录5、未执行扣1分。5、踊跃展开同级医疗机构查验结果互认工作，推行“一单通”。6、科室发放宣传资料6、无专业宣传，扣1分。展开形式多样的卫生宣教。1、增强医患交流，主动服务，专心服务，尊大病人的知情同1、查投诉记录4投诉1人次，扣1分。意权，工作中无因交流不到位所致使的投诉。2、按期查核病人满意度检查低于90%，扣2分；2、病人满意度检查≥90%。每个月满意度排名最后2名，各扣1分。1、全面使用电子叫号系统接诊，保持优秀的就诊次序，一室按期检查6一项不达标，扣2分。一医一患。2、查体等治疗性科室，对病人要赐予适合遮挡，以保护病人的隐私。3、物件摆放齐整有序，环境整齐，无污水、污物。1、门诊各窗口服务对象等待时间≤10分钟。按期检查71、不达标，扣3分。2、惯例查验、检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。2、不达标，扣2分。急诊惯例检查项目出具报告时间≤30分钟，急诊生化出具报告时间≤2小时。3、大型设备惯例检查项目自检查开始到出具检查报告时间≤3、不达标，扣2分。小时，影像惯例检查项目自检查开始到出具检查结果时间≤30分钟，急诊影像检查项目出具报告时间≤30分钟。第六部分重症医学科质量查核标准（100分）查核项目查核标准查核方法分值扣分标准.精选文档一、科室设1．重症医学科布局合理，病房配置设备设备切合《重症医学科建设与管理指南1现场查察基本设置.有效床位.预留床20查核重点置基本要（试行）》的基本设备要求。信息系统有查验、影像等医技检查信息的及时位.设备装备备用完满不达标每求。传达。2设备保养.保护.校验.使用记录本设备项扣2分2．重症医学科每床使用面积许多于15平方米，床间距大于1米，最少装备一有使用说明，及时设置设备报警数值（如个单间。心电图报警数值设置），设备备用完满3．有专人负责设备保护，设备、设备处于备用完满状态。3.查察科室人员装备.提示人员装备合4．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能理5．医师人数与床位数之比＞0．8∶1，护士人数与床位数之比达到2．5～3∶1。4查察信息数据传达状况及院感监控状况6．保持适合的床位使用率，每天起码应保存l张空床以备应急使用。7．重症医学床位占医院总床位的2%～5%。二、科室技1．有医护人员资格、技术能力准入及受权管理的有关制度与程序。达到重症医1.查察有关制度与程序.医护人员准入资格证20查核重点术资格管理学科医护人员基本技术要求。明不达标每2．对医护人员进行重症医学专业理论和技术培训，查核合格后方可独立上岗。2.医护人员培训查核资料.查核合格证项扣2分3．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技术要求，具备独立工作能力。书或证明,无查核上岗视为不合格4．护理员、保洁员经过有关知识培训查核后上岗。3.保洁员培训查核资料5．对高风险技术操作推行受权、按期评估和再受权管理。4.高风险受权资料.按期评估资料.再授6．有按期查核与再培训、再受权管理，保证医护人员技术能力，呈连续提升状权管理资料态。5.按期查核再培训.再受权资料6.现场发问或演示重症医学科基本技术要求三、危重患1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责1.现场发问有关人员规章制度.岗位职20发问不熟者管理2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。和有关技术规责.各项技术规范流程.转入转出标准及练每人次范、操作规程。转入转出患者与标准的切合率≥90%。有切合转出标准患者及时有关流程.收治范围，抗生素使用有关管扣1分转到相应科室的有关规定和执行流程，无推委现象。理规定.分级查房制度及执行程序.多学其余查核3．对入住重症医学科的患者推行疾病严重程度评估。疾病严重程度评估率达科协作与支持体制.落实核心制度的相重点不达100%。关规定与举措标每项扣2.精选文档4．有抗菌药物使用与管理的有关规定。抗菌药物合理使用率≥90%。2数据统计显示切合率合格分5．有贮备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。3转入转出无推委现象6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员了解有关岗位职4培训查核资料责和履职要求。5科室按期展开针对性质量评论7．科室内有按期质量评论。6查阅病历及排班本，表现分级查房制8．有分级查房制度与执行程序，患者诊断活动由主治医师及以上人员主持与负度.主治医师以上负责诊断活动责。7.查阅病历要求表现专科支持，并能定9．有多学科协作与支持体制。经过重症医学科与有关学科医师联合查房、病例期剖析总结拟订整顿举措连续改良议论等形式，供应专科诊断支持。并按期剖析总结，拟订整顿举措，显示连续改进有落实核心制度的有关规定与举措四、科室质1．由科主任、护士长与具备资质的人员构成质量与安全管理小组负责本科室医1.查阅管理小构成员.工作计划.工作20查核要求控管理疗质量和安全管理。记录有关制度规范每项不合2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。2.管理小组活动记录，剖析总结记录.格扣2分3．有合用的各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程、诊断规范。要求有数据表现发问回答4．质量与安全管理小组执行职责，按期自查、评估、剖析、整顿。3.质量管理工具运用状况不合格每5．科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完好的质量管理资料，体4.发问有关应急方案项扣1分现连续改良收效5.不良事件无责上报制度落实6．有防备不测伤害事件的举措与处理突发事件应急方案。。统计状况.并发问有关流程7．落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。五、指标管有明确的质量与安全指标，包含：要求有落实各项有关指标的详细举措，20发问回答理抗菌药物临床应用有关指标、抗菌药物合理使用率≥90%。并依据有关指标的剖析改良质量与安全不合格每非预期的24/48小时重返重症医学科率、管理。有连续改良的详细举措，数据资人次扣1呼吸机有关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、料显示连续改良有收效。分中心静脉导管有关性血行性感染率、查阅有关资料每项指标导尿管有关的泌尿系感染率、现场发问医护人员详细举措及指标内容不切合要.精选文档重症患者预期死亡率与实质死亡率、讨状况扣2重症患者压疮发生率、分各种导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等转入转出患者与标准的切合率≥90%有落实有关指标的详细举措，并依据有关指标的剖析改良质量与安全管理。有持续改良的详细举措，数据资料显示连续改良有收效。第七部分血液透析室质量管理查核标准（100分）查核项目查核标准查核方法分值分扣分标准.精选文档一、科室基依照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置1.现场查察破析室布局.房10查核重点每项不本设置血液透析室建设切合标准要求，管理规范屋、设备.设备达标扣1分扣完1．分区布局2.现场查察设备配置.急救设为止（1）布局和流程应知足工作需要，切合医院感染控制要求，区分洁净区和污染区。备.信息化设备（2）具备相应的工作区，包含一般透析治疗区、隔绝透析治疗区、水办理间、治疗3.查察问题反应改良状况室、候诊区、接诊区、储藏室、污物办理区和医务人员办公区等基本功能地区。展开透析器复用的，还应设置复用间。2．房子、设备（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）构成，使用面积许多于3．2平方米；血液透析单元间距能知足医疗救治及医院感染控制的需要；2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供应接口和废透析液排水接口，透析中心装备供氧装置、中心负压接口或赞同挪动负压抽吸装置。3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实行观察及护理技术操作；4）水办理间的使用面积许多于水办理机占地面积1．5倍；5）治疗室等其余地区面积和设备可以知足正常工作的需要。3．设备1）基本设备：起码装备10台血液透析机；装备知足工作需要的水办理设备、供氧装置、负压吸引装置，必需的职业防备物件；展开透析器复用的，应当装备相应的设备。2）急救设备：心脏除颤器、简略呼吸器、急救车。（3）信息化设备：起码具备1台可以上网的电脑。有保障上述规定落实的举措，对问题和缺点及时反应，有改良。连续改良有收效，布局与分区、设备设备配置完好切合有关规定二、人员配1．起码有2名执业医师，此中起码有1名拥有肾脏病学中级以上专业技术职务任职查察排班本及人员装备5查核重点不达标备资格。20台血液透析机以上，每增添10台血液透析机起码增添1名执业医师；血液查察有关人员资质证书.培训证每项扣1分.精选文档透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担当。书2．每台血液透析机起码装备0．4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担当。3．起码有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及必定的医疗知识，熟习血液透析机和水办理设备的性能构造、工作原理和维修技术；4．医师、护士和技师应拥有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。三、质量管1．有质量管理制度，依照《血液净化标准操作规程》展开血液透析质量及有关工作，现场发问有关应知会内容10发问不合格每人理制度与成立合理、规范的血液透析治疗流程。查阅重点环节及高危因素监测次扣0.5分岗位职责2岗位有明确职责.有关人员了解其履职要求资料.控制举措等资料查核重点不合格3．对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、剖析和反应，并查阅信息系统监测资料每项扣1分有控制举措。查阅按期评论资料4.经过信息系统增强血液透析质量监测，追踪和剖析有关数据，促使质量连续改良。查阅管理举措资料5．有保障岗位配置和人员培训的管理举措。。对医、护、技人员的履职能力进行按期评论，各岗位配置切合规范。四、患者登1．有血液透析患者接诊、登记有关制度，实行患者实名制管理。查阅有关制度10查核重点不合格记及病历2．透析病历包含初次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。抽查有关病历3份每项扣1分管理3．病历书写规范，有培训与教育。病例书写规范培训资料登记资料完美，病历书写规范，改良举措落实。改良举措及落真相况资料五、设备的1．有设备的操作规范，使用者经过培训。查察设备运行状况5查核重点不合格操作规范2．成立透析设备档案，对透析设备进行平时保护，保证透析机及其余有关设备正常设备保护.校验.运行记录.使用每项扣1分与设保护。运行。设备使用与保护有记录。说明完好3.设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完好，改良举措落实。现场发问设备操作状况改良举措落实资料六、紧迫意1．有紧迫不测状况（停电、停水、火灾、地震等）的办理方案。1.查察有关方案并发问20发问不合格每人外状况与2．有常有并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮2.查察紧迫办理流程并发问次扣0.5分并发症的肤瘙痒、失衡综合征、透析器反响、心律失态、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、3.操练有关资料查核重点不合格.精选文档紧迫办理体外循环凝血）的紧迫办理流程。4.不良事件无责上报资料并每项扣1分3．对上述内容有培训，有关人员均能娴熟掌握。发问上报流程4．对应急方案与办理流程有操练（起码每年一次），有记录，有议论与评论。5.有关剖析总结资料，举措落5有完好的不测状况及并发症登记，按期总结剖析，有改良举措。真相况评论资料。6．按规定实行不良事件无责报告。6.数据显示连续改良对举措落真相况进行追踪与收效评论，显示连续改良。七、透析液1．透析液和透析粉切合国家标准。查阅标准及操作惯例.监察记录5发问不合格每人配制2．透析液配制有操作惯例。现场发问有关内容次扣1分科室依照制度和流程落实监察检查并记录查核重点不合格每项扣1分八、质量与1．由科主任、护士长等有关人员构成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有查阅管理小组资料.工作计划.10