不良事件案例分析

不良事件不良事件分类及占比事件类型例数所占比例事件类型例数所占比例公共设施问题1113.9%识别患者错误45%医疗材料故障1012.9%输液反应45%跌倒911.3%医患沟通不到位45%导管脱出或拔出810.1%查对错误33.8%针刺伤67.5%院外发生意外22.5%医源性皮肤损伤56.3%给药错误11.3%院内压疮56.3%坠床11.3%其他56.3%仪器故障11.3%3例查对错误案例事情经过结果案例1雾化吸入治疗，值班护士没有查对，便拿上一套小儿雾化器给患儿使用，患儿家属于发现小儿雾化器包装袋显示日期已过期。病情较前大有好转，并没有出现其他不良反应案例2患者用250毫升盐水冲管，护士贴成250毫升糖水，给病人换液时及时发现，并更改为盐水，未造成不良后果案例3患者输硫辛酸组液，夜班护士配好液后，未套避光袋放到移动治疗车上，护士换液时未查到，予以更换。三查八对您做了吗？8例导管脱出案例导管类别患者年龄脱管原因概括CVC48患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳出，翻身频繁右锁骨下中心静脉留置管完全脱出CVC50洗澡后CVC洗澡后脱出CVC80夜间、出汗锁骨下中心静脉导管脱出PICC27拒绝更换贴膜导管脱出8厘米，使用1个月以后行拔管。PICC2患儿翻身自行将导管拔出患儿自行将导管拔出约6厘米。尿管90不祥尿管脱出。术后引流管58缝合线断裂术后引流管脱出透析导管62不祥透析导管脱出跌倒的定义跌倒的影响跌倒是老年病人常见的意外，亦是构成威胁住院患者安全的重要因素之一。有文献统计，跌倒伤害是65岁以上人群第六位致死原因。每年有30%65岁以上的老年人，其中50%是80岁以上老年人都经历过跌倒事件。跌倒的伤害程度性别年龄诊断住院时间患者情况神志特殊用药有无陪护跌倒时间损伤程度跌倒经过男86脑血栓24需辅助、行动不便清无无04:00没有异常上厕所未叫家属在厕所跌倒男84尿毒症6不需要辅助支持清无不清09:00没有异常上厕时在厕所跌倒男85慢阻肺、短暂性脑缺血发作1不需要辅助支持清无有08:00轻微挫伤入厕时跌倒男85慢粒单18需辅助、听力下降、行动不便清无有06:00左眉弓约2厘米伤口，鼻部出血晨6:00在家属陪伴下去厕所过程中发生跌倒男86冠心病、心律失常3需辅助、行动不便清艾司唑仑不清06:00拒绝检查，没有异常厕所洗漱后被厕所台阶绊倒男88脑梗死2需要辅助支持清无无03:00左手中指骨折入厕后在门口摔倒。女82MM3需要辅助支持清无不清17:30没有异常上厕所后回病房距床1米处跌倒女39SAA1不需要辅助支持清无无07:30蛛网膜下腔出血中厅买饭时晕倒女59脑胶质瘤56需要辅助支持清无有06:00右侧眉弓处擦伤，出现一2厘米长伤口坐床上在旁家属陪伴下栽倒9例跌倒患者情况跌倒原因分析1高龄在9例跌倒的患者中，80岁以上7例，占总人数的77.8%。研究表明，高龄是患者跌倒的显著因素，65岁以上住院病人跌倒危险性增加，其后跌倒危险性随着年龄的长而增加，80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。年龄868485858688823959跌倒原因分析2诊断脑血栓尿毒症慢阻肺、短暂性脑缺血发作慢粒单冠心病、心律失常脑梗死MMSAA脑胶质瘤疾病在9例跌倒的患者中，心脑血管疾病的患者有5例，占总人数的55.6%。说明心脑血管疾病的病人的危险性很高，其次是血液病的患者，占病人总数的33.3%，可能与贫血有关。跌倒原因分析3环境在9例跌倒的患者中，4例患者是在厕所跌倒，2例在厕所门口跌倒，1例是入厕后回病房跌倒。根据这些情况，考虑地面湿滑、地面凸起肯定也是跌倒的重要因素，另外从患者的住院时间看，9例跌倒的患者中有5例是在住院3天中发生的，那么对病房和厕所环境的不熟悉应该也是导致跌倒的一个因素。住院时间跌倒经过24上厕所未叫家属在厕所跌倒6上厕时在厕所跌倒1入厕时跌倒18晨6:00在家属陪伴下去厕所过程中发生跌倒3厕所洗漱后被厕所台阶绊倒2入厕后在门口摔倒。3上厕所后回病房距床1米处跌倒1中厅买饭时晕倒56坐床上在旁家属陪伴下栽倒患者的活动能力在9例跌倒的患者中，需要辅助支持、行动不方便的患者6例，占跌倒总人数的66.7%。毫无疑问活动能力差的患者比较容易跌倒。另外，需要辅助支持，行动不便的患者入厕却没有家属的陪同这也是容易跌倒的原因之一。患者情况有无陪护需辅助、行动不便无不需要辅助支持不清不需要辅助支持有需辅助、听力下降、行动不便有需辅助、行动不便不清需要辅助支持无需要辅助支持不清不需要辅助支持无需要辅助支持有跌倒原因分析4跌倒原因分析5神志和特殊用药神志特殊用药清无清无清无清无清艾司唑仑清无清无清无清无跌倒时间04:0009:0008:0006:0006:0003:0017:3007:3006:00跌倒时间在9例跌倒的患者中，8例发生在早晨9：:00以前，占跌倒总人数的88.9%。这说明在早晨护士比较忙碌，患者需要上厕所，是跌倒的高发时段。需要我们护士入院宣教时要跟家属特别交代患者入厕，一定要有人跟着扶着。损伤程度没有异常没有异常没有异常拒绝检查，没有异常轻微挫伤右侧眉弓处擦伤，出现一2厘米长伤口左眉弓约2厘米伤口，鼻部出血左中指骨折蛛网膜下腔出血跌倒的伤害程度重度伤害中度伤害没有伤害234分析9例跌倒患者中，有7例是80岁以上老人，，5例患有心脑血管疾病，6例患者活动性差需要辅助支持。这说明高龄自理老人、心脑血管疾病，活动能力差的患者的安全需引起重视。另外在9例跌倒的患者中，4例患者是在厕所跌倒，2例在厕所门口跌倒，1例是入厕后回病房跌倒。这说明厕所和上厕的途中是发生跌倒高发地段，上午9点以前是跌倒的高发时间。护理人员要向患者和家属再三的宣教和强调。跌倒的高位人群跌倒的预防措施1、认真评估新入院病人。患者入院2小时内填写患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单和预防病人跌倒/坠床告知书，做到对病人的基本情况了然于心，，根据评分，轻（2）、中度（3-5）危险因素着每月评估一次；重度（5）危险因素着每周评估一次并重点宣教和指导。患者病情发生变化或转科时要再次评估。跌倒的预防措施　2、增强患者安全管理意识。通过评估确定患者具有跌倒的潜在危险时，医护人员要及时制定保护性预防措施，向高危患者和家属提供教育与训练，告知老年人动作不能太快，起床、站立、转头、弯腰等动作均应缓慢，改变体位要遵守“三部曲”。提醒高危患者上、下楼梯要扶扶手，转动身体要慢，并进行针对性的训练。跌倒的预防措施　3、药物指导。合理用药，注意药物的不良反应。护理人员要提醒服用镇静、安神药物的患者，在其尚未完全清醒的状态下不要下床活动，应用降压、降糖、利尿及抗心律失常等药物时要告知患者药物的不良反应及预防措施，观察患者有无药物引起的头晕、体位性低血压、排尿性晕厥、低血糖性休克、心源性休克等。应用抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药以及左旋多巴时也应严格遵循医嘱，如发现异常应立即停药并对症处理。对于有服药此类药物的患者，医护人员要加强护理巡视，若有情况发生，需及时发现。跌倒的预防措施4、提供安全的住院环境。室内使用光线柔和的照明设施，，且电源开关易触及;室内的陈设应方便患者使用，易拿取，不受限;地面应平整，室外及室内的光滑材料地面，应保持干燥;服饰穿脱适宜，沐浴时提供座椅防止滑倒。新患者入院时引导患者熟悉病房环境，请患者把各种用物放入柜内，保持走廊走道宽敞，移开有潜在危险的障碍物，地面保持干净、不潮湿。地面潮湿及清洁卫生后，挂防滑警示牌，厕所要挂防跌倒标识牌，并随时告知患者及家属注意安全。跌倒的预防措施5、做好老年病人的心理护理与健康宣教。在老年病人住院时，护士要重点做好入院宣教，通过直接询问病人或间接询问家属方式，全面了解病人的病情及心理变化，向老年病人讲明住院期间应注意的安全问题，并告知其可能出现的不良后果。让老年人正确认识自己的躯体功能状态，改变不服老、不麻烦人的心理。住院老年患者跌倒损伤是多因素的作用结果，危险因素越多，发生跌倒的可能性越大。通过综合评估患者在住院前的既往史、住院后现病史及住院期间的生理、心理情况，有预见性并及时地识别、评价和处理患者潜在的跌倒风险因素，并通过加强与家人及患者的沟通，才能避免患者在住院时发生跌倒的事件，增强了护士安全防范意识，保证住院患者在住院期间的安全性。 跌倒后的护理原则谢谢！