高中招生体格检查表(正)(1)

普通高中招生体格检查表县（市）区：        毕业学校：          准考证号：            姓 名性 别民族（贴照片处）出生   年  月  日籍贯现住所及通讯处既往病史（以上由考生本人如实填写）五官科眼裸眼视力右矫正  右  矫正度数医师意见（签字）1、眼科2、耳鼻喉科3、口腔科左矫正  左  矫正度数眼病辨色力耳鼻喉听力右  公尺耳疾左  公尺嗅觉鼻及鼻窦疾病咽喉口腔龋 齿口腔疾病外科身 长体 重医师意见（签字）皮 肤淋 巴甲状腺脊 柱四 肢