科研课题立项申请表

基础研究 应用研究开发研究课编号课题名称：课题负责人：电  话：电子邮箱：主要完成科室：协作单位（科室）：申请日期：菏泽市立医院科教科二〇〇九年制填写说明本证书规格一律为A4纸张、竖装，必须打印或铅印。封面1、用三号宋体打印或铅印。2、编号：由科教科按照立项的顺序填写。3、课题负责人：指承担该申请课题主要研究任务的个人。4、主要完成科室：指承担该申请课题主要研究任务的科室。5、协作单位（科室）：非本院的填写单位和科室，本院只填科室。课题简表1、用小四号仿宋体打印或铅印。2、选择性项目，将相应提示符A、B等之一划“√”即可。3、名称：能够确切反映研究内容，最多不超过35个汉字。4、应用基础研究：有广泛应用前景，且以获取新知识、新原理、新为主要目的的研究。5、申报学科：指课题所属学科。6、主要成员：按照对课题的贡献大小依次排列。7、研究内容和预期成果摘要：简明扼要的填写应用领域、性能指标、作用意义及预期达到的可能性等，最多不超过240个汉字。季度检查情况记录由科教科填写。课 题 简 表题目名称中文英文领 域A.应用基础研究B.临床研究C.预防医学D.药学E.中西医结合F.社会科学与软科学申报学科申请金额起止年月是否偿还A.是（期限   年） B.否负责人姓  名身份证号性  别出生年月专 业学  位专业技术职务课题组总人数高 级中级初级博士后博士生硕士生参加单位数主要成员(不含课题负责人)姓 名姓名性别性别出生年月专业技术职务所在单位项目中的分工研究内容和预期成果摘要关键词1.关键词3~4个，之间用分号隔开2.按照《医学主题词表MESH》填写一、立项依据（包括国内外同类研究的最新概况，本研究要解决的主要问题以及本研究与之相比所具有的主要特色和创新之处，突出课题研究的重要性、理论意义和实践意义）二、研究方案（研究目的，研究的构思，拟采取的研究方法、技术路线，研究对象样本含量的确定，主要客观指标，资料的收集，数据资料的和统计学处理方法）三、研究进度及可行性分析（工作的总体安排，将研究步骤—准备阶段、实验或观察阶段、资料归纳分析阶段，按日历时间排成工作进度表，并说明预计鉴定时间；完成本项目的各种有利和不利条件，如人力、物力、合作单位的配合等等，估计可能出现的困难问题与解决的办法）四、预期成果（可能得到的结果及提供形式，与研究目的相呼应；结果的科学价值、社会效益和经济效益分析；应用基础研究课题，应写其应用前景）五、基础条件1、已有的研究工作基础（已取得的与本研究有关的成果或预试验情况）2、前三年主要研究成绩（承担的课题、取得的成果、专利、发表的论文）3、所需的主要设备和试剂（已有的和待购置的）4、试验动物（注明动物来源与合格证情况）5、从其他渠道已申请到或拟申请的经费情况六、经费申请表（金额单位：万元）科目申请经费备注（计算依据与理由）一、研究经费1.科研业务费（1）测试/计算/分析费（2）能源/动力费（3）会议费/差旅费（4）出版物/文献/信息传播费（5）其他2.实验材料费（1）原材料/试剂/药品购制费（2）其他3.仪器设备费（1）购置（2）试制4.实验室改装费5.协作费二、国内合作与交流费1.项目组成员外出合作交流2.国内专家来院合作交流三、劳务费四、管理费合计七、对青年科学工作者（35周岁以下）的推荐申请者不具备高级专业技术职务且未获得硕士学位的，须由2名具有高级职称的同行专家推荐。推荐意见应写明课题的意义、取得预期成果的可能性、申请者及课题组的学术水平、研究能力和现有工作条件。 专家推荐意见推荐人（签章）_______专业技术职务________单位______________年  月  日专家推荐意见推荐人（签章）_________专业技术职务__________单位___________        年  月  日八、所在科室意见科主任/护士长签字___________年  月  日九、院科学技术委员会评审意见主任委员签字（盖章）______________年 月 日十、季度检查情况记录（2011-8修订）