门急诊清创缝合手术知情同意书(2)

涪陵区江北街道社区卫生服务中心门（急）诊清创缝合手术知情同意患者姓名：    性别：    年龄：       门诊号：术前诊断：                           患者因                                    ，需行    手术治疗。由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：1、可能发生麻醉意外危急生命；2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留；7、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨髓损伤，术中不能及时发现，导致术后出现功能障碍；8、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医师实施上述手术治疗，请书面明意愿并签字。是否同意手术：谈话医师签字：                  时间：   年 月 日 时 分患者或近亲属签字：    与患者关系：     时间：   年 月 日 时 分