湖南省三级综合医院评审标准(11月23日修改)

湖南省三级综合医院评审标准 （试行） 湖南省卫生厅 二OO九年十一月 目    录 湖南省三级综合医院评审标准的若干说明    I 一类指标    1 二类指标    3 三类指标    5 一、管理组    235分    5 （一）基本功能30分    5 （二）制度建设35分    8 （三）医疗安全25分    12 （四）信息管理25分    14 （五）医院服务 25分    17 （六）质量评价与效率  25分    20 （七）社会服务10分    22 （八）教学管理 15分    23 （九）科研管理  30分    24 （十）培训与考核 15分    26 二、临床组  520分    27 （一）急诊 35分    27 （二）门诊 15分    30 （三）病房 20分    32 （四）重症医学科（ICU）  15分    35 （五）麻醉  15分    37 （六）核心制度 30分    39 （七）技术水平 145分    42 （八）病历医疗质量 40分    43 （九）单病种  10分    44 （十）三基考核  50分    45 （十一）护理  100分    46 （十二）医院感染管理  45分    54 三、医技组  165分    57 （一）药事  40分    57 （二）医学影像 50分    62 1、放射35分    62 2、其他（超声、脑电图、心电图、核医学）15分    65 （三）临床检验  30分    67 （四） 临床用血  10分    69 （五） 病理  35分    70 四、综合组  80分    75 （一）总务管理  13分    75 （二）环境管理  12分    77 （三）安全管理  10分    78 （四）设备管理  20分    79 （五）财务管理    25分    81 五、持续改进  100分    84 高级、中级、初级（1:3:6）卫生技术人员配置最低标准    86 医疗事故及争议赔偿评分细则    87 医疗水平技术项目评分表    88 急救药品配置………………………………………………………………………………………………………………………………113每床单元必备设施要求…………………………………………………………………………………………………………………………………    115 湖南省三级综合医院评审标准的若干说明 一、指标的概念 1、一类指标：系一票否决指标。该类指标共11项，若出现其中任何一项则视为被否决，取消周期评审资格。 2、二类指标：系达到相应等级医院的必备指标。该类指标共12项，10项达标为合格。若达标项目低于10项，视二类指标为不合格，延缓1年评审。 3、三类指标：系医院评审的定量评分指标，指标总分为1000分。按评审时得分情况，确定医院的等次：甲等医院：评审总得分率≥90%，其中，技术水平总项目达标率≥90%，达不到要求而有正当理由说明的除外。 乙等医院：总得分率达≥75%—<90%； 丙等医院：总得分率达≥60%—<75%。 若总得分率低于60%，为不合格医院，延缓1年评审。 4、倒扣分条款： （1）实行开单提成的倒扣20分。 （2）设置账外账、“小金库”的倒扣10分。 （3）违反规定开展新药临床试验的，倒扣20分。 （4）麻醉药、精神药品管理不严，导致失窃造成重大事件的，倒扣10分。 （5）丢失病案的倒扣5分/份。 （6）擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，倒扣20分。 （7）利用回扣、提成或其他不正当手段诱使外院病人转入本院（科）的倒扣10分。 （8）医生私自外出诊治病人的倒扣10分。 （9）1名护士在编不在岗扣1分，扣完5分为止。 二、评审资料期限的界定 评审期，是指评审组现场考核评审单位时，所考核、检查的内容从评审当月往前推3年计算。 三、计分办法 1、除科研管理项目以外，项目指标均采取扣分形式，扣分总数不超过该项目分值。 2、科研管理项目采取按项目计分形式，计分总数不超过该项目分值。 3、所有评分指标没有加分。 四、评审中对一类指标的一票否决事项须交由省医院分级管理评审委员会讨论决定。 五、本评审标准中第五项持续改进（100分）指标，是指在接受本周期评审后，卫生行政部门将在下一周期集中评审前进行项目抽查，同时列入下一周期集中评审的内容。 一    类    指    标 否 决 项 目 评 审 办 法 检查结果 1.《医疗机构执业许可证》无效。 查看当地卫生行政部门的相关材料，看是否有否决事项。 有□ 无□ 2.使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 查人事科提供的人员分科名册、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书，看是否有否决事项。 有□ 无□ 3.超出诊疗科目执业的。 查看门诊、病房设置情况及《医疗机构执业许可证》登记的诊疗科目，看是否有否决事项。 有□ 无□ 4.对外出租、承包科室的。 查看2005年以后科室设置、人事科档案及财务科经费收支情况等，看是否有否决事项。 有□ 无□ 5.违反《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，血液来源不合格或非法自采血液供临床用血的。 查看输血科记录，以及血液中心提供的用血量数，受血病人病历的化验记录等，看是否有否决事项。 有□ 无□ 6.违反《药品管理法》，使用假药、劣药的。 查药品监督部门、卫生行政部门的相关证明，以及医院进药渠道、现场抽查中、西药库（房）的药品质量等，看是否有否决事项。 有□ 无□ 7.违反《传染病防治法》、《医院感染管理办法》等，造成严重医院感染事件的。 从卫生行政部门了解情况，看是否有否决事项。 有□ 无□ 8.发生一级由院方负完全责任的医疗事故。 调阅省市医疗事故鉴定委员会的鉴定材料，看是否有否决事项。 有□ 无□ 9.评审所涉及的有关文件、文书、材料有弄虚作假的。 现场查看各类文件、文书、材料记录等，看是否有否决事项。 有□ 无□ 10.对口支援县级人民医院工作经考核不合格的。 查阅省卫生厅考核资料，看是否有否决事项。 有□ 无□ 11.医院核定床位数少于500张，每床建筑面积少于60平方米，病房每病床净使用面积少于6平方米；有病房无冷暖空调装置；日平均每门诊人次占门诊建筑面积少于4平方米；每床单位设施未达规定要求（见附件4）。 现场查看，看是否有否决事项。 有□ 无□       二    类    指    标 项 目 项 目 内 容 评 审 办 法 是否达标 人员配备 技术力量 卫生技术人员与开放床位数之比≥1.03:1。 查文件和技术人员分类名称，达到或超过为是，不足为否。 是□ 否□ 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量（附件1）。 查文件和技术人员分类名称，≥80%为是，<80%为否。 是□ 否□ 科室设置 职能科室 设院办公室、党办、人事、医务、护理、院感、质控、科教、门诊、财务、总务、监察审计、设备、信息、保卫等职能管理部门（以能满足医院功能、任务需要为标准）。 查文件和现场查看，全部有为是，缺1个为否。 是□ 否□ 一级临床 科室 设预防保健科、急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、中医（中西医结合）科、皮肤科、麻醉科、康复科等一级科室。 查文件和现场查看，全部有为是，缺少1个为否。 是□ 否□ 二级临床 科室 内科设包括心血管、呼吸、消化、血液、肾内、神经内科、内分泌在内的8个二级专科（另1个二级专科由医院自选）；外科设包括普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科在内的7个二级专科（另2个二级专科由医院自选）；妇产科设妇科、产科；儿科设儿内、新生儿2个以上二级专科。 查文件和现场查看，全部有为是，缺少1个为否。 是□ 否□ 医技 科室 设药剂科、检验科、医学影像科和相应的临床功能检查室、病理科、输血科、核医学科、手术室、病案室、营养部，图书室。 查文件和现场查看，全部有为是，缺少1个为否。 是□ 否□ 设消毒供应中心，消毒供应中心达到国家标准要求。 评审前或评审时对供应室进行达标验收，达标为是，未达标为否。 是□ 否□ 功能 任务 医疗服务 承担危急重症和疑难病症的诊治。 抽查内、外各1个科室救治急危重疑难病例的病历资料，能够承担为是，不能够承担为否。 是□ 否□ 参加当地急救医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合紧急救援中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，完成卫生行政部门的应急救援指令性任务。 查资料和现场检查，能够承担和完成为是，不能够承担和完成为否。 是□ 否□ 临床教学 承担本科生或研究生临床教学和实习任务，并承担下级医院临床专业人员进修任务；认真做好本院医务人员的继续医学教育。 查临床教学资料，全部达到要求为是，不能全部达到要求为否。 是□ 否□ 科研能力 承担国家级1项或省部级（含厅市重点）2项科研立项。 查科研资料，达到要求为是，缺少为否。 是□ 否□ 获得省部级二等奖以上科技奖励不少于1项。 达到要求为是，缺少为否。 是□ 否□           三  类    指    标 一、管理组    235分 （一）基本功能30分 项 目 评 审 标 准 分值 评 审 办 法 评 分 细 则 技术 力量 基本 要求 各科室技术力量配备合理，满足工作需要。卫技人员数与医院床位数的比例不低于1.03:1。护理人员配置符合要求，实际从事临床护理工作的在编护理人员数不低于卫技人员总数的50%；病房病床与病房护士之比不低于1:0.4；重症医学科（ICU）床位与护士之比不低于1:2.5；急诊科、手术室、产房等分别按相关规定配备相应数量的护士。临床医师拥有本科以上学历，有相当数量的博士、硕士，博士不少于10人，硕士不少于25人。 5 查人事科人员分科、分类名册、学位证复印件以及财务科工资表(含延聘、返聘与劳动制人员)等资料，进行分类统计: 1.看卫技人员与床位的比例是否符合标准； 2.看病房护士与病房床位的比例是否符合标准； 3.看重症医学科、急诊科、手术室、产房、供应室等部门护士是否达到有关标准要求； 4.看临床医师学历、硕士生、博士生配置是否符合要求。 1.卫生技术人员与床位数比例低于1.03:1后，每下降0.05扣0.5分； 2.病房护士与床位比例低于0.4后，每下降0.05扣0.5分； 3.重症医学科、急诊科、手术室、产房等部门护士未达到有关标准要求每部门扣0.5分； 4.临床医师有非本科学历的扣0.5分， 硕士少于15名扣1分，博士生少于5名扣1分； 临床 科室 卫生专业技术人员梯队比例达到高级：中级：初级=1:3:6，具有与开展的技术或项目相适应的技术力量（附件1）。 5 查人事科按职称分类的人员名册及其他资料和技术职称证书，看医院卫生技术人员配置梯队是否符合要求。 1个科达不到要求扣0.5分。 管理 科室 管理部门的人员配置符合现代医院管理要求，医务科工作人员的配备满足工作需要。 2 查人事科人员分科名册，核准医务科工作人员数和医院开放床位数，看医务科人员配置是否符合要求。 不能满足工作要求扣2分。 技 术 力 量 特需 科室 重点专科有学科带头人和中青年学术继承人培养对象，注重学科建设和人才培养，人员结构合理，医师均为本科以上学历，其中硕士的比率不少于30%，博士的比率不少于10%，每个重点专科均配置有正高级职称的技术人员。 2 查人事科人员分科名册和2个重点专科医师的毕业证、学位证、职称证和相关材料： 1.看重点专科是否有学科带头人和学术继承人培养对象； 2.看学科建设人才培养； 3.看医师学历是否为本科以上，硕士、博士的比率是否分别达到要求； 4.看是否每个重点专科均配置有正高职称的技术人员。 1.无学科带头人和学术继承人培养对象各扣0.5分； 2.无培养计划扣1分； 3.1名本科以下学历扣1分；1个专科的硕士生、博士生比率达不到要求各扣0.5分； 4.1个科没有正高职称的技术人员扣1分。 营养科人员配备不少于2人；其中至少有1名为经过专科培训的中级以上人员。 1 查人事科人员分科名册，营养科技术人员职称证书、培训证书： 1.看人员配备是否符合要求； 2.看是否有经过专科培训的中级以上卫生技术人员。 1.人员不足扣0.5分； 2.职称、培训不符合要求各扣0.5分。 功 能 配 置 职能 科室 医院管理组织机构设置合理，设有院办公室、党办、人事、医务、科教、护理、院感、门诊、财务、总务、监察审计、设备、信息、质控、保卫等职能科室。 2 查看医院文件、办公场所和科室会议记录，看设置的职能科室是否符合标准。 少1个职能科室扣0.5分。 临床 科室 符合区域性卫生规划和综合性发展的原则，向社会提供综合医疗服务，设有预防保健、急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医（中西医结合）科、皮肤科、麻醉科、康复科等一级专业科室； 2 查阅《医疗机构执业许可证》副本，查看医院科室设置、分科医疗统计报表等资料，看医院一级科室设置是否达到标准要求 少1个科扣0.5分。 功 能 配 置 临床 科室 能提供高水平专科服务，内科有包括心血管、呼吸、消化、血液、肾内、神经内科、内分泌专科在内的8个二级分科（另1个二级分科自选），外科有包括普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科在内的7个二级分科（另2个专科自选），妇产科应分设妇科、产科；儿科应设儿内科、新生儿等2个以上二级分科；每个二级分科有20张以上床位。 4 查阅《医疗机构执业许可证》副本，查看医院科室设置文件、分科医疗统计报表等资料， 1.看医院二级分科设置数量是否符合要求； 2.看设置的二级分科的床位是否符合要求。 1.缺一个科扣1分； 2.1个二级分科的床位数未达到要求扣0.5分。 重点 专科 医院有明确的专科发展方向，确立的重点发展科室数达到或超过5个（含卫生行政部门确认的重点专科）；每个重点科室均有36张以上床位。 3 查卫生行政部门和医院文件并现场查2个科室： 1.看医院重点科室设置数是否达到标准； 2.看设置的重点科室床位数是否达到标准。 1.缺1个重点科室扣1分； 2.1个科室的床位数达不到标准扣1分。 医技 科室 配备有与其执业诊疗科目相适应的支持系统，设置药剂科、医学影像科、检验科、病理科、核医学科、手术室、输血科、消毒供应中心、营养科、病案室、图书馆（室）及相应的临床功能检查室等。 2 现场查看和查阅有关文件、记录，看所列医技科室是否设置。 缺1个科室扣1分。 管理 委员会 成立学术委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、临床用血管理委员会等6个管理组织；各管理组织组成人员结构合理；设有特殊诊疗服务项目的应按规定成立相应的管理组织。 2 查医院文件、工作记录： 1.看医院是否按要求成立管理组织； 2.看组成人员结构是否合理。 1.缺1个组织扣1分； 2.1个组织人员结构不合理扣0.5分。             （二）制度建设35分 项 目 评 审 标 准 分值 评 审 办 法 评 分 细 则 行 政 管 理 民主 决策 办院方向端正，有明确的发展目标，制定有包括医院发展、医疗质量、医疗安全和行风建设的中长期发展规划和年度，并经职代会通过。 1 1.查阅资料，看医院是否制定中长期发展规划和年度工作计划； 2.看规划和计划是否包括医疗质量、医疗安全和行风建设等内容； 3.查职代会会议记录，看规划、计划是否履行职代会讨论、通过程序。 1.缺1份规划或计划扣0.2分； 2.规划与计划缺医疗质量、医疗安全和行风建设其中任何1项内容扣0.5分； 3.规划和计划未履行职代会讨论、通过程序扣0.2分； 会议 制度 建立健全并落实医院会议制度：每周一次院长办公例会；科主任（护士长）例会每月一次以上；不定期召开行政办公会（职能科室会议）；每年不少于召开1次的职工代表大会。 2 1.查资料，看医院是否制定会议制度； 2.查各种会议记录本，看会议制度是否得到落实。 1.缺1项会议制度扣0.5分； 2.每种例会开会次数少于应开会次数的80%扣0.5分，少于50%扣1分；1年未召开职代会扣1分。 总值班 制度 建立总值班制度，值班人员应是医院职能科室负责人，能正确、规范处理问题。 1 1.查资料，看医院是否建立总值班制度； 2.看总值班记录是否完善、值班人员是否符合要求； 3.现场模拟检查总值班处理问题能力。 1.无或未执行总值班制度扣1分； 2.缺1次记录或人员不符合要求扣0.5分； 3.处理问题不到位扣0.5分。 院长职责 实行医院院长任期目标责任制，院领导把主要精力用于医院管理工作；建立并实施院长行政查房制度，行政查房每月不少于1次，涵盖医疗护理质量、医疗安全、优质服务、安全保卫、后勤保障等内容。 2 1.查资料及访问有关人员，看是否是否实行院长任期目标责任制 2.查制度和院长行政查房记录，看是否建立并落实院长行政查房制度。 1.未实行院长任期目标责任制扣1分。 1.缺院长行政查房制度扣1分；无查房记录或/和院长行政查房全年少于8次扣1分，内容缺1个方面扣0.5分。 行 政 管 理 信访 接待 制定信访工作制度，设立投诉电话、信箱，并公布，设有专门的投诉接待办公室，并有专人负责处理投诉和信访人员；设立院长接待日。 2 1.查资料，看是否建立信访工作制度； 2.现场检查，看是否在醒目的地方设立投诉箱、公布投诉电话； 3.现场查看及查阅信访登记本，看是否有专门的投诉接待办公室及专人负责处理投诉； 4.查信访接待记录，看院领导是否每周至少有两个半天接待信访。 1.缺制度扣1分； 2.投诉箱或投诉电话每缺一项扣0.5分； 3.未专门设立办公室或无专人处理投诉0.5分； 4.未设立院长接待日扣1分，院领导亲自接待次数少于规定次数的80%扣0.5分。 随访 制度 建立随访制度，开展包括病情追踪，治疗、康复指导、服务、投诉征询等内容的随访工作。 1 1.查资料，看是否建立随访制度； 2.检查随访登记本，并抽查10名出院患者，看随访制度是否得到落实。 1.无制度或未执行扣1分； 2.无登记本扣0.5分，1位患者未随访扣0.5分。 人 员 管 理 按岗 聘用 有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序；技术职称实行评聘分开，按岗聘用。 1 1.查人事科文件资料，看医院是否制定卫生技术人员配置标准、聘用办法与程序； 2.查资料和10名技术人员职称证书，看是否实行评聘分开，按岗聘用。 1.未制定标准、办法与程序各扣0.5分； 2.未实行评聘分开、按岗聘用各扣0.5分。 岗位 职责 建立健全各级各类工作人员岗位职责；医院每年开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。 2 1.查医院岗位职责文件，看岗位职责是否覆盖全院每个岗位； 2.抽职能科室、临床、医技、护理、财务、后勤各1人提问各自岗位职责及相关法规，看掌握情况。 1.缺1个岗位职责扣0.5分； 2.1人回答不准确扣0.5分。 绩效 考核 开展绩效考核并建立个人绩效档案，每年进行一次考核。 1 1.查人事科绩效档案，看是否开展建档工作； 2.抽查职能科室、临床、医技、护理、财务、后勤各1人的绩效档案。 1.未建档扣1分； 2.1人缺一次考核扣0.5分。 医师 考核 按《医师定期考核管理办法》的要求，每两年对医师进行一次全面考核。 2 1.查资料，看医院是否制定考核办法和建立考核档案； 2.抽查内科、外科、医技科医师各1人的考核档案。 1.未制定本院医师考核办法和相关制度扣2分，未建立医师考核档案扣1分； 2.1名医师未考核扣0.5分。 院 务 公 开 向社会公开 医院主动全面向社会公开以下信息： 医院依法执业登记的主要事项，主要卫生技术人员基本情况，门诊、急诊、住院的就诊程序，医疗服务价格，医德医风建设的主要规定，医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话；工作人员上岗应佩戴标牌，医院提供查询服务；建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。 2 现场查看和查阅文件资料。 1、 公开的信息中缺1项内容扣0.5分； 2、1人未带胸牌扣0.5分； 3、不能提供查询服务扣1分； 4、未建立院内外监督制度或/和未定期对医疗服务质量进行评价扣1分。 向患者 公开 为患者提供以下信息服务：为住院患者提供费用查询方式；向患者及社会公示药品价格。 1 现场查看、询问病人。 缺1项扣1分。 向职工 公开 及时向医院职工发布以下信息：医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用情况；年度财务预、决算主要情况；药品集中招标采购和重点监控药品使用情况。 1 查阅文件资料、现场查看、询问职工。 缺1项扣0.5分。 医 疗 管 理 病历 监控 建立住院病历书写质量控制制度，医院每月对各科病历书写进行评价和反馈，各临床科室每月对本科病历书写质量进行检查评价。 3 1.查医院制度，看是否建立病历书写质量控制制度； 2.查质控科资料，看医院是否每月对各科病历进行检查、评价和反馈； 3.抽内、外、妇、儿科各1个临床科室的病历检查记录、评价。 1.未建立制度或制度不健全扣1分； 2.院级检查、评价、反馈缺1次扣1分； 3.每1个科室缺1次检查、评价扣0.5分。 会诊 管理 建立严格的院内会诊制度和本院《医师外出会诊管理规定》（若开展了医师多点执业试点工作的要建立院内《医师多地点执业的管理办法》）。 2 1.查10份院内会诊单，看会诊程序、时限、双方记录是否规范； 2.查10份外出会诊登记，看医师外出会诊程序是否规范、手续是否齐全；看邀请单等资料是否按要求保存； 3.查是否建立院内《医师多地点执业管理办法》。 1.1例院内会诊程序不规范、不及时、会诊意见错误扣0.5分； 2.1例外出会诊程序或手续不符合规定扣1分。 3. 未建立扣0.5分（国家出台有关规定后考核）。 医 疗 管 理 技术 准入 医疗技术管理符合国家有关规定，建立并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度。 3 1.查医院是否制定新技术、新项目准入管理制度； 2.查已实施的新技术新项目是否履行评价、准入、登记等手续； 3.查是否为新开展的医疗技术建立档案； 4.检查病历资料，看已开展的人工辅助生殖技术、人体器官移植、心血管介入技术、PCR、艾滋病筛查实验等强制管理技术项目，是否有批准文件。 1.未建立制度扣1分； 2.1项开展的新技术、新项目未履行评价、准入、登记程序扣0.5分； 3.1项开展的新技术、新项目没有建立档案扣1分； 4.已开展的强制管理技术1项无批准文件扣3分。 医患 沟通 建立医患沟通制度，开展医患沟通培训，要求职工进行医患沟通时，使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，以提高医患沟通效果，共建和谐医疗环境。 2 1.查资料，看医院是否建立医患沟通制度； 2.查培训记录并询问5名医务人员，看医院是否开展医患沟通培训； 3.询问5位患者，看医患沟通的效果。 1.无制度扣0.5分； 2.未开展培训扣0.5分； 3.1例效果欠佳扣0.5分。 报告 制度 建立： 1.突发事件应急预案； 2.医疗事故和重大医疗过失行为报告制度； 3.医院感染事件报告制度； 4.药品不良反应监测报告制度； 5.医疗安全生产事件报告制度； 6.开展特殊诊疗服务的相关报告制度。 3 查医院各项报告制度的建立及实施，看是否有报告记录、处理、后果等情况。 未制定应急预案扣1分，一个制度未建立或未执行扣0.5分。 传染病管理 执行传染病防治相关法律、法规，履行医院传染病防治工作的法定职责，做好各项公共卫生工作和传染病报告工作。 3 1.查资料，看是否有专门科室或专人负责传染病管理工作； 2.看是否建立传染病报告管理制度及首诊报告制度、传染病漏报自查制度、网络直报制度及落实情况； 3.实地考察感染性疾病科和预检分诊点，看就诊流程、布局、设备设施是否符合要求； 4.抽医师、护士、检验各1人提问传染病防治知识。 1.无专门科室或专人负责传染病管理扣1分； 2.缺1项制度或1项制度未落实扣0.5分； 3.未设感染性疾病科或预检分诊点扣1分；流程、布局、设备设施1处不符合要求扣0.5分； 4.1人回答不正确扣0.5分。             （三）医疗安全25分 项 目 评 审 标 准 分值 评 审 办 法 评 分 细 则 责任管理 医院院长作为医院质量管理第一责任人，能切实履行医疗质量管理与持续改进的决策职责。 2 1.查医院质量管理文件和相关制度以及有关会议记录；抽查2起经鉴定为医疗事故的事件，看院长在办公会、医疗质量管理委员会上对事件进行调研、分析、落实责任、今后防范上提出的干预措施； 2.看院长是否参与每季度医疗质量评价会，并就医院存在的突出的、重大的、普遍性的质量问题进行干预。 1. 一起医疗事故，院长未干预扣1分； 2.在每季度的医疗质量评价会上，院长没有总结指出本季度的突出的、普遍性的质量问题，或不能作出干预措施，一次扣0.5分。 建立院、科二级质量管理体系，健全二级管理组织，科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2 1.查科室工作计划及总结，看科室主任是否全面负责本科室医疗质量管理工作； 2.随机抽查内、外科各2个科室、1个医技科室的质控记录本，看是否每月对科室医疗质量和医疗安全进行检查和评价。 1.一个科室工作计划或总结中无质量控制计划或总结各扣0.5分； 2.一个科室1个月未进行科室医疗质量检查或医疗安全评价活动扣0.5分。 安全管理 以医疗核心制度为重点，制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施；对所发生的医疗缺陷和医疗纠纷进行分析，并加强对易被忽视的部门，如高压氧、放射科、核医学科等医技科室的安全管理。 4 1.查资料和质控部门检查记录，看是否建立医疗质量管理和持续改进方案，医院每季度是否对全院医疗质量进行检查； 2.查相关资料，看是否对所发生的医疗缺陷和医疗纠纷进行分析，并提出改进措施； 3.查高压氧室、放射科、核医学科、B超室、心电图室等部门安全管理制度、急危重症患者抢救预案、基本抢救设备及药品的配置情况。 1.缺方案扣2分，未按方案组织实施扣2分。 2.一起未分析、无改进措施扣1分； 3.高压氧室、放射科、核医学科等部门无安全制度或无急危重症患者抢救预案或未配备基本抢救设备药品每部门扣1分。 安全教育 加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与持续改进的意识和参与能力，每年组织全院性医疗服务安全教育培训不少于2次。 3 1.查培训记录、讲义等，看是否开展安全教育。 2.抽查临床6人（其中护理2人）、医技2人、职能后勤部门2人了解安全教育培训课程内容的状况，看培训率和培训效果。 1.培训次数每年少于2次扣1分； 2.抽查的10人中1人未培训或培训效果不好扣0.5分。 防范处理 建立重大医疗过失行为和医疗事故防范与处理预案；建立并实行医疗事故责任追究制度，对已定性的医疗事故，按规定对责任人进行处理。 3 1.查资料，看是否建立防范与处理预案； 2.查医院会议记录、医学会或法院处理文件以及财务账簿，看对已定性的医疗事故是否按规定对责任人进行处理。 1.缺预案扣1分； 2.一起事故的责任人未得到处理扣2分。 责任保险 实行科学管理，多种渠道、多种手段规避医疗风险，参加医疗责任保险。 1 查保险合同，看医院与保险机构是否签订责任保险合同。 未与保险机构签定医疗责任保险合同扣1分。 安全评价 积极贯彻安全第一的原则，评审期内未发生一级医疗事故。 10 查看省、市医学会医疗事故鉴定委员会有关资料及医务科登记和财务账本，看是否有负不同责任的医疗事故发生。 具体评分细则见附件2。           （四）信息管理25分 项 目 评 审 标 准 分值 评 审 办 法 评 分 细 则 档案管理 医院档案管理按湖南省地方标准《档案工作规范化管理》执行。 2 现场对照湖南省《档案工作规范化管理》标准进行检查。 未完全达到标准的酌情扣0.5-1分。 病案管理 建立完善的病案管理制度，能做到病案收集及时、整理规范、保管完好；能做好病案借阅、归还、复印工作；病案按照ICD-10标准编目，做到检索方便、快捷、准确。 5 1.随机抽查100份连号病历，看有无病案缺失现象； 2.检查病案借阅登记本和核对借阅病历，看借阅制度是否落实； 3.查10份病历，看是否按ICD-10标准编目； 4.现场计算机检索，看检索是否符合要求； 5.看病案复印的手续是否齐全、规范。 1.错、缺、重复病案号扣0.5分； 2.病案管理、借阅、复印制度缺一项扣0.5分，一份借阅病历不能按时归还扣0.5分；出院病历超过下月5日未按时回收扣0.5分。 3. 一份病历未按ICD-10标准进行病案编目扣0.5分； 4.一项检索不符合要求扣0.5分； 5.病案复印管理无登记或手续不完整扣0.5分。 图书资料 馆藏的中外文医学图书和期刊能满足医疗、教学和科研需要，国内期刊能涵盖医院所有学科。 1 馆藏医学图书5000册以上，中文期刊80种以上，外文期刊20种以上。 一项不达标扣0.5分。 提供电子阅览和检索服务。 1 现场检查： 1.看是否提供电子阅览； 2.看检索服务的功能和设施。 1.不能提供电子阅览扣0.5分； 2.不能提供资料检索服务扣0.5分。 计算机 信息 系统 机构制度 有信息化管理领导机构，信息技术人员专业结构合理；制定了医院信息化建设规划及医院网络和计算机使用管理制度。 2 查阅资料： 1.看是否成立领导机构，技术人员结构是否合理；2.是否制定有发展规划和有关管理制度。 1.缺领导机构、人员结构不合理各扣0.5分； 2.无建设规划扣0.5分，无使用管理制度扣1分。 计 算 机 信 息 系 统 基本功能 能及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息，功能覆盖管理、医疗、护理，门诊、病房等部门；服务范围包括挂号、收费、取药、住院、病房、统计、医嘱、病案、医技、检验等方面；能准确提取数据支持绩效评价，建立门诊、住院医护工作站，实现办公自动化；参加区域协同医疗信息系统，通过远程医疗等方式为基层提供技术支持，方便患者就医。 6 1.现场测试了解各功能模块的应用情况，看功能能否覆盖医疗、护理，门诊、病房、物资、设备（耗材）、院感、药剂等部门，服务范围能否包括挂号、收费、取药、住院、病房、统计、医嘱、病案、医技、检验等方面； 2.看能否准确提取数据支持费用及绩效评价； 3.实验室信息系统（LIS）、影像系统（PACS）等符合卫生部有关规范和标准； 4看能否实时提供各级卫生行政部门和其他政府部门需要的法定统计信息，即从医院信息系统中产出纸质的《卫生机构调查表》、《卫生人口基本信息调查表》、《医用设备调查表》、《医院出院病人调查表》，并能方便地导出符合卫生部统计直报要求的原始数据供直报系统接收；导出的必须符合相关的财务制度； 5.能通过远程医疗等方式对基层提供技术支持，方便患者就医。 1.功能覆盖缺一个部门扣1分；服务范围缺一个方面扣0.5分； 2.不能准确提取数据支持绩效评价扣1分； 3.依据卫生部相关规范检查，未建的扣0.5分，建有但不符合规范酌情扣0.1分； 4.产不出上述信息的扣2分；能产出但有错的酌情扣0.5-1分； 5.未建立或建立了运行不良扣1分。 保障措施 制定信息系统安全保障措施，确保信息系统运行稳定、安全。 3 1.现场检查，看医院信息系统发生紧急意外（停电、数据保存意外丢失、服务器或交换机等主要设备故障）事件的应急预案； 2. 是否建立替代措施、替代措施是否有效。 1.无应急预案扣1分； 2.未建立替代措施或替代措施无效扣2分。   运行安全 按工作职责设定人员、操作权限；实行监管与执行的权限分离，重要数据修改保留操作痕迹等安全措施；系统具备有效的物理安全保障措施，在医院各类网络间设置防火墙、入侵检测、防病毒等安全系统并熟练操作。 3 1.查阅资料及现场抽查计算机，看医院是否实行了按职责设定人员、限制操作权限；监管与执行的权限是否分离，是否明确规定重要数据修改要保留操作痕迹等； 2.现场检查，看各类网络间是否设置防火墙、入侵检测、防病毒等安全系统。 1.人员职责、操作权限、重要数据修改保留操作痕迹无规定各扣0.5分；监管与执行的权限未分离扣0.5分； 2.无防火墙、防病毒措施、入侵检测措施各扣1分。   网站建设 充分利用网络媒体的宣传作用，建立独立网站向社会介绍医院，宣传健康教育知识，方便患者就医。 2 1.通过医院宣传资料和上网查证，看医院是否建立网站； 2.检查网站批准文件，看网站设立是否合法； 3.在互联网阅览网站内容，看网站是否公示医院基本信息。 1.未建立网站扣2分； 1.网站无合法资质扣2分； 3.未在网站上公示医院基本信息扣1分。               （五）医院服务    25分 项 目 评 审 标 准 分值 评 审 办 法 评 分 细 则 医德医风建设 贯彻党的路线、方针、政策，坚持社会主义办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位；制定医德医风建设计划，定期开展医务人员职业道德教育，要求全体员工严格执行卫生部卫办发[2004]130号文件中“八条行业纪律”和服务承诺。 2 1.查阅资料，看是否制定医德医风建设计划； 2.查医院培训记录本、讲课稿和抽查5名医务人员询问“八不准”和其他培训内容，看是否每年开展职业道德教育。 1.缺计划扣1分； 2.抽查的人员1人回答 “八不准”或其他培训内容不准确扣0.5分；每年开展集中教育少于2次扣0.5分。 建立医德医风考核奖惩制度，建立医务人员医德医风考评档案，考评结果与晋升职称、评先评优挂钩。 2 1.查阅文件、医德医风的投诉记录等相关资料，看是否建立并落实医德医风考核奖惩制度； 2.检查各类人员上一年度考评档案50份，看是否人人建档，职工医德医风合格率是否达到90%以上； 3.查阅资料，看考评结果是否与晋升职称、评先评优挂钩。 1.未建立制度扣1分；1例奖惩制度未落实扣0.5分； 2.未建立考评档案扣1分；建档覆盖率每下降5个百分点扣0.5分；考评合格率每下降两个百分点扣0.5分； 3.考评结果未与晋升职称、评先评优挂钩扣1分。 流程标识 优化流程，简化环节，医疗流程合理、便捷，缩短患者等候时间； 科室标识清楚、醒目、规范；诊疗环境清洁、舒适、私密性良好；就诊秩序良好。 4 现场检查： 1.看门诊、住院部各科标识是否清楚、醒目、规范； 2.看急诊、检验、放射等涉及夜间急诊的科室指示标牌是否亮化； 3.看门诊和住院部是否有就诊流程指示和入出院服务流程指示； 4.随机抽查门诊、医技、住院部各2个科室，看诊室（检查室）是否有保护病人隐私的设施； 5.看是否有诊室诊疗秩序杂乱的现象； 6.看门诊挂号、收费、发药等窗口排队时间是否超过10分钟； 7.看是否实行分类挂号； 8.看划价、收费是否是一站式服务； 9.看是否实行分区候诊。 1.一处标识不清楚或不醒目或不规范扣0.5分； 2.涉及夜间诊疗科室的指示标牌一处没有亮化扣0.5分； 3.门诊或住院部没有流程指示扣0.5分； 4.一个科室无保护患者隐私的设施扣0.5分； 5.一个诊室秩序杂乱扣0.5分； 6.一个窗口排队时间超过15分钟扣0.5分； 7.未实行分类挂号扣0.5分； 8.未实施一站式服务扣0.5分； 9.未分区候诊扣0.5分。 精神风貌 职工精神饱满，仪表端正、服装整洁。 1 现场检查，看员工服装是否整洁。 一人服装不整洁扣0.5分。 文化建设 注重文化建设，办有院刊院报，每年能开展文艺、体育活动，经常开展各类主题教育活动；组织职工积极参加公益性活动（如下乡、义诊、无偿献血等）；医院有自己的形象标志；关爱职工，做好本院职工保健。 2 查资料和实物、活动记录和影像资料，了解： 1.是否办有院刊（或院报）； 2.是否每年开展1次以上文艺、体育活动； 3.是否开展了主题教育活动； 4.是否组织开展了公益性活动； 5.是否有医院自己的形象标志； 6.是否开展职工体检。 1.无院刊或无院报扣0.5分； 2.未开展文艺、体育活动扣0.5分； 3.未开展主题教育活动扣0.5分； 4.未开展公益性活动扣0.5分； 5.无医院形象标志扣0.5分； 6.未开展职工体检扣0.5分。 规范执业 未发布违法医疗广告； 现有的“中心”命名均经过合法审批； 严禁非法胎儿性别鉴定和非法终止妊娠。 5 1.查看当地媒体（报纸、电视、广播、户外广告）、医院网站及卫生行政部门广告巡查记录，看有无违规广告； 2.查文件，看现有的“中心”命名是否经过合法审批； 3.看有无群众举报和上级部门的通报。 所列现象发生1起扣2.5分。 优质服务 尊重、关爱患者，积极落实窗口服务规范；门诊能提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务，设立咨询、预约、惠民门诊；门诊、病房有适量公用电话；门诊有轮椅、残疾人通道等方便设施；对老年人有优先照顾措施；门诊患者的实验室报告单有专人管理，集中发放；住院患者统一着病人服。 3 1.随机抽查医、护、药、技等岗位人员各1名，看员工对服务规范的了解情况； 2.现场检查窗口工作人员服务行为并向5名患者征询相关评价，看窗口服务是否规范、温馨； 3.现场检查门诊咨询、预约、惠民门诊、公用电话、轮椅、残疾人通道等，看便民设施是否齐备； 4、现场检查门诊患者的实验室报告是否有专人管理，集中发放； 5.看住院患者是否统一着病人服。 1.一人不了解服务规范扣0.5分； 2.一人服务不规范扣0.5分； 3.门诊咨询、预约、惠民门诊、公用电话、轮椅、残疾人通道等项目缺1项扣0.5分； 4.实验室报告未实行专人管理，集中发放扣1分。 5.住院患者未实行统一着病人服扣0.5分。 廉洁行医 按照上级规定和部署，开展反商业贿赂的宣传教育、自查自纠、整章建制等活动；有防范医务人员索要、收受患者红包、物品、有价证券的相关措施；有防范医务人员索要、收受医疗器械（包括药品、试剂等）生产、销售企业或人员的回扣、统方费、开单提成和谋取其他不正当利益的相关措施。 5 1.检查相关资料，看医院是否开展反商业贿赂宣传教育；是否开展自查自纠的活动；是否建立长效机制以防范医务人员收受商业贿赂； 2.检查行风有关记录和访问住院患者，看是否有医务人员索要、收受红包、物品、有价证券等不正当行为； 3.检查有关记录、访问有关人员，看是否有收受药械回扣等不良行为。 1.未开展反商业贿赂宣传与教育扣2分；未开展自查自纠活动扣2分；无长效机制扣1分； 2.经核实有收受病人红包、物品、有价证券现象的，1人次扣2分； 3.经核实有收受药械回扣等不良行为，1人次扣2分。 社会监督 向社会广泛征求意见和建议：聘请社会监督员，每年开展1—2次监督评议活动，针对存在问题提出整改措施。 1 查监督员名单、聘书、开展活动的记录本等资料， 1.看是否从社会各界聘请行风监督员； 2.看是否进行监督员评议活动； 3.看对提出的整改建议是否落实。 1.未聘请行风监督员扣1分； 2.未进行监督员评议活动扣0.5分； 3.一条整改建议未落实扣0.5分。