医院体格检查表 (1)医院体格检查表
第 号
姓名
性别
实足年龄
婚否
半
身
脱
帽
相
片
医院骑缝章
职业
籍贯
省 市(县)
文化程度
现住处或通信处
联系电话或手机
原毕业学校或工作单位
既往史
...
医院体格检查表
第 号
姓名
性别
实足年龄
婚否
半
身
脱
帽
相
片
医院骑缝章
职业
籍贯
省 市(县)
文化程度
现住处或通信处
联系电话或手机
原毕业学校或工作单位
既往史
家庭病史
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
辨色力
医师意见:
签 字
左
砂眼
右
其他
眼疾
左
耳
听觉
右 米
耳疾
左 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其他
外
科
身高
厘米
胸围
厘米
脊柱
医师意见:
签 字
体重
公斤
皮肤
淋巴
甲状腺
平足
四肢
关节
疝
泌尿
生殖器
肛门
其他
内
科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见:
签 字
发育及
营养状况
神经系统
双肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
化验员签字
胸部X线透视
医师签字
其他检查
检查结论
负责医师签名(盖章)
审查单位
意见
审查单位签名(盖章)
备注
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