新生儿呼吸机的应用

新生儿机械通气的使用 廖和平 机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段，机械通气的问世为重症呼吸衰竭患儿改善通气换气功能，纠正低氧和高碳酸血症，防止乳酸酸中毒、休克和血液右向左分流，改善临床状态以及为治疗原发病赢得了时间。机械通气是一项复杂的治疗方法，除了配备必要的硬件设施（呼吸机、多功能监护仪、床边拍片机、血气分析仪等）外，有无熟练地掌握呼吸机的性能、操作方法和有关的呼吸生理知识的训练有素的医务人员，更是呼吸机治疗成败的关键。 呼吸过程 呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程，称为呼吸（respiration）。 呼吸过程由三个相互衔接的环节共同完成，即外呼吸（肺呼吸）、气体在血液中的运输和内呼吸（组织呼吸）。 呼吸过程示意图 呼吸机的作用 呼吸机正规名称是通气机，它利用呼吸机本身的机械动作人工地帮助人吸气和呼气。它不能替代肺呼吸的生理作用： a.通气作用--气体的吸入和呼出（呼吸机的作用在于此） b.换气作用—吸收O2和排出CO2。 呼吸机的作用 使用呼吸机的目的： a.呼吸支持—维持正常的通气。 b.呼吸治疗—纠正通气衰竭，间接纠正换气衰竭。最终的目的是提高氧分压（PaO2）和维持正常、降低 CO2分压（PaCO2）。 新生儿机械通气的适应症 1.早产、低出生体重儿呼吸功能不完善、呼吸衰竭：如反复呼吸暂停、呼吸窘迫综合症（RDS）等。 2.羊水吸入综合症、胎粪吸入综合症（MAS）致呼吸功能障碍。 3.肺水肿、肺出血。 4.镇静剂、脑损伤所致中枢呼吸抑制。 5.其他严重临床疾病的继发呼吸功能障碍。 无创持续气道正压(NCPAP) 无创持续气道正压(NCPAP)（Nasal continuous positive pressure） 意义： 1.鼻塞法CPAP可避免气管插管； 2.减少机械通气的应用； 3.减少院内感染，减少并发症； 4.提高早产儿存活率； 5.是新生儿最基本的呼吸管理技术。 无创持续气道正压(NCPAP) 作用机制：1.增加功能残气量，减少肺内分流，改善换气。 2.克服气道阻力，减少呼吸功，改善通气。 3.减少肺泡粘膜毛细血管淤血渗出，减轻肺淤血水肿。 4.保持气道通畅，刺激肺牵张感受器，防止气道、胸廓塌陷及阻塞导致的早产儿呼吸暂停。 无创持续气道正压(NCPAP) 适应症：各种原因导致的低氧、高碳酸血症、呼衰早期，自主呼吸无严重异常，普通吸氧无效。 1.肺容量和功能残气量减少的疾病：RDS、肺炎、肺不张、湿肺、MAS； 2.上下呼吸道梗阻：毛细支气管炎、会厌炎、喉软骨软化、哮喘； 3.肺水肿、肺出血、先心的心肺支持； 4.撤离呼吸机的后续治疗。 有创机械通气指征 用鼻塞CPAP或头罩吸氧过程中出现下列情况之一者，酌情使用。（1）反复发作呼吸暂停；（2）Fi O2≥0.6或CPAP压力≥8cmH2O，血气分析PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg。 有下述情况之一者，尽早用。（1）心跳呼吸骤停，经复苏后仍未建立有规律的自主呼吸；（2）诊断明确的肺出血；（3）重症NRDS，胸片改变≥Ⅲ级；出生体重＜2000g的早产儿，胸片改变≥Ⅱ级；（4）重症Ⅱ型呼吸衰竭，经清理呼吸道后，复苏囊加压给纯氧5min，仍未出现有规律的自主呼吸。 有创机械通气方式 1.控制通气（control ventilation，CV） 通气量及通气方式全部由呼吸机决定，与自主呼吸无关。分压力控制通气（PCV）和容量控制通气(VCV)。 2.辅助通气（assist ventilation，AV） 通气量（或压力）由呼吸机决定，但由自主呼吸触发，呼吸频率和吸呼时间比随自主呼吸变化，可理解为控制模式同步化。分为PAV和VAV。 3.辅助/控制通气（A/CV,或A/C） 是上述两种通气方式的综合，分为定容型（VA/CV,或VA/C）和定压型（PA/CV,或PA/C）。自主呼吸能力超过预设呼吸频率为辅助通气，低于预设呼吸频率则为控制通气。预设呼吸频率其“安全阀”作用，有利于防止通气过度或不足，也有利于人机的配合。 有创机械通气方式 4.间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）：为最基本的通气方式，吸气时给以一定的压力，气道内正压，呼气时不给压，由胸壁及肺弹性回缩将气体排出，呼气末气道内压为零，呼吸过程按设定的时间运行。 5.间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）上述通气方式总的特点是不管自主呼吸次数多少和强弱，呼吸机皆按预设值对每次呼吸给予通气辅助，故称持续指令通气（CMV）。而IMV的特点则是呼吸机间断发挥通气作用，每两次机械通气之间是自主呼吸，此时呼吸机只提供气量。 6.同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）即IMV同步化，特点是呼吸机皆设定一定的触发窗，一般为呼吸周期时间的后25%。在这段时间内，自主吸气动作可触发呼吸机送气，若无自主呼吸，在下一周期开始时，呼吸机按IMV的设置自动送气。 有创机械通气方式 7.压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）自主呼吸触发和维持吸气过程，呼吸机给予一定的压力辅助。吸气流速、潮气量、呼吸频率受自主呼吸能力和通气压力的双重影响。无自主呼吸的患者不能使用；呼吸中枢兴奋性显著降低、神经肌肉严重病变、呼吸机疲劳的患者不宜使用；气道阻力显著提高，胸肺顺应性显著降低的情况下易导致通气不足，也不宜单独使用。 8.CPAP 呼吸机在整个呼吸周期中只提供一恒定的压力，整个通气过程由自主呼吸完成。其作用相当于PEEP（呼气末保持一定的正压，以防止肺泡萎陷）。 机械通气的参数的生理作用及调节 1.FiO2：FiO2为吸入混合气体中氧占得浓度百分比，与PaO2直接相关，FiO2初调值应≥用呼吸器前的FiO2，一般0.6-0.8，过高有毒性作用，可产生支气管肺发育不良（BPD）和视网膜病。原则上用最低的FiO2维持PaO2在60-90mmHg。 机械通气的参数的生理作用及调节 2.通气压力 ★PIP：PIP为压力型呼吸机吸气相气道峰压，它决定潮气量的主要因素。PIP↑：肺泡扩张，PaO2↑，分钟通气量（MV）↑，PaCO2↓。PIP过高，可引起肺气漏，BPD（支气管肺发育不良），使静脉回心血量↓，心搏出量↓。PIP大于30cmH2O为高PIP，小于20cmH2O为低PIP。原则上尽可能用较低的压力维持血气在正常的低值便可，体重小无肺部病变者PIP可低些（如早产儿原发性呼吸暂停可12-15cmH2O），肺部有病变者可高些（NRDS20-25cmH2O）. 机械通气的参数的生理作用及调节 ★PEEP：PEEP为呼气相末给一定的正压，使功能残气量增加，稳定肺容量，改善肺顺应性，通气/灌流增加，结果影响Pa CO2。在新生儿上呼吸机时，因气管插管破坏了正常呼气时声带运动调节功能残气量的作用，故应给2-3 cmH2O，一般情况下3-5 cmH2O，NRDS时肺顺应性低，PEEP可较高，大于7 cmH2O为高PEEP。 ★平均气道压（MAP）：MAP在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力的平均数称平均气道压。MAP是综合评估呼吸机参数功能的指标，MAP↑，提示氧合功能↑。增加PIP、PEEP、Ti均可使MAP↑。通常MAP为10-12 cmH2O。 机械通气的参数的生理作用及调节 3.呼吸频率（RR） 分预测频率和实测频率。无论患者自主呼吸多少，呼吸机强行完成的呼吸次数或最低送气次数，称为预设频率。实测频率是呼吸机实际送气次数或呼吸机强制送气次数与自主呼吸次数之和。RR是决定每分通气量的重要因素，当潮气量不变时，RR↑，每分通气量↑，PaCO2↓，PaO2 ↑；RR＜40次/分，为低RR，＞60次/分，为高RR。 4.吸气时间（Ti）与呼气时间（Te）的比值（I/E）正常自主呼吸时为1：（1.5-2.0），肺部病变时可提高至1：（1-1.2）。适当增加Ti，可使PaO2 ↑。Ti降至0.3s，潮气量下降8%；Ti降至0.2s，潮气量下降22%。通常机械通气的Ti设在0.5-1.0s。正常足月儿Te0.45s便可呼出95%的潮气量，故Te≥0.5-0.6s。 机械通气的参数的生理作用及调节 5.流量（FR）：指进入呼吸机的混合气体的流量，是形成PIP和防止CO2潴留的最重要因素。一般为4-12L/min。 当需要↑PIP、RR，需用较高FR（8-10L/min）；若FR＞6 L/min，吸气时迅速达到压力高峰，有利于肺泡扩张，但易产生肺气压伤和阻碍静脉回流。 机械通气参数的生理作用及调节 调节呼吸机参数要根据患儿的病情、临床反应、呼吸机各参数间相互关系而定，用尽可能低的压力及氧浓度，使血气分析达到：PH7.30-7.35，PaO250-90mmHg，PaCO240-50mmHg。呼吸机各参数的调节主要依据血气分析，在使用呼吸机30-60min及病情变化时应检测，以后间隔时间据病情为：每隔4、6、8、12h一次。 机械通气参数的生理作用及调节 各参数对血气分析的影响： 目的 策略 ↑PaO2 FiO2 ↑ PIP ↑PEEP↑RR↑Ti↑ ↓ Pa CO2 PIP↑PEEP↓RR↑Te↑ 每个参数调节幅度：FiO2（＞0.4时0.05，＜0.4时0.02），PIP2cmH2O,PEEP1-2cmH2O，RR5次/min。提高参数时先调偏低者，降低参数时先调较高者，每次1-2个参数，最多3个参数。 机械通气参数的生理作用及调节 呼吸机的撤离: 当病情好转，自主呼吸恢复，血气PaO2稳定在6.67-9.33kPa（50-70mmHg），可逐渐调低参数，最后撤机或转为CPAP。 有关机械通气的进展 1.高频振荡通气HFOV（High-Frequency Oscillatory Ventilation） 原理：通过活塞或其他机械装置，使空氧混合后的气体产生振荡，用小于生理潮气量和高于正常呼吸频率数十倍以上的呼吸频率进行通气，吸气和呼气都是主动的。 优越性:气体分子弥散效果好、气道压力及吸气潮气量低，可改善常频通气下氧合不足病人的氧合情况，且不至于产生气道损伤。 适应症：在常规正压通气时，需要较高通气压力和潮气量的患者、和产生气压伤及其高危因素患者。 有关机械通气的进展 2.NO吸入疗法 3.液体通气 4.体外膜肺 5.按比例辅助通气 6.肺保护策略：采用相对低的潮气量、允许性高碳酸血症、避免低碳酸血症等防止肺损伤和脑损伤的已成为临床常用的手段。 呼吸机使用的并发症 1.血压下降 2.通气不足或通气过度 3.呼吸道感染 4.胃肠胀气和出血 5.水肿 6.气压伤、气胸、皮下气肿 7.呼吸机肺 8.呼吸机依赖、思想依赖、呼吸机麻痹 呼吸机使用的操作管理及护理观察 1.根据病情需要选择合适的呼吸机，要求操作人员熟悉呼吸机的性能及操作方法。 2.湿化器贮水罐中置入无菌蒸馏水或冷开水至上下限之间。 3.连接呼吸回路，接通气路、电路，开机后根据病人病情设置通气模式和参数，接模拟肺，试机。（开机：压缩机—主机—湿化器；关机时则反之） 4.上机后严密监测呼吸与循环的各项指标并做好记录，观察病人全身情况，尤其面色、肢温、呼吸节律、胸廓运动状况，上机30min后抽血气，查缺氧有否改善，根据血气结果调节参数。 监护技术 脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征 利用氧合血红蛋白（HbO2）和还原血红蛋白对红光和红外光的吸收光谱不同，通过对动脉脉搏波动的分析，测定出血液在一定的氧分压下， HbO2占全部血红蛋白（Hb）的百分比值。正常值96～100%。 SpO2监测的影响因素： 正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。 体温因素:低体温致SpO2降低。 低血压肢端末梢循环不良:当<50mmHg，SpO2下降。 测定部位皮肤角质的厚度:愈厚，精确度愈低。 皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 血管收缩剂:使SpO2测值下降。 呼吸机使用的操作管理及护理观察 5.重视呼吸机报警信号，发现报警及时处理。 报警显示：声控、光控，通常声、光并用。 主要报警参数常见原因及处理方法。 ①分钟通气量： A.高 高限值设定过低：呼吸频率过快 B.低 低值设定过低：漏气（气囊、管道） ②气道阻力过高原因： A.气道梗阻、痰阻塞、支气管痉挛、气管套管脱出 B.呼吸系统弹性降低：肌张力增高、主支气管阻塞、气胸 C.管道有水，特别是测压管内有水。 ③呼吸机工作状态突然停止原因：停电、电源插头松脱、机器本身故障。 ★注意报警失灵，不要过分依赖报警。 呼吸机使用的操作管理及护理观察 6.注意定期气道湿化、雾化。 目的是维护呼吸道正常功能, 保证分泌物引流通畅。 ⑴加湿湿化，维持吸入气温度32-35℃. ⑵管内滴药：生理盐水或10mlNS+15mg沐舒坦，每次0.5ml-1ml左右。 ⑶雾化：氧气雾化、超声雾化（Q8h） 湿化效果判断 分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效果较好。 分泌物性况及量没有变化为湿化效果一般。 分泌物明显变稠为湿化效果差。 呼吸机使用的操作管理及护理观察 7.按需吸痰（8-13.3KPa），结合拍背（BW1000g以下、心力衰竭、颅内出血不能耐受者和无痰者不应进行）（速度100-120次/分）、气管内滴药，保持气道通畅。 吸痰操作要领 增加吸氧，湿化管腔； 先浅后深，分层吸引； 轻轻送入，边吸边转 控制负压，严禁提插。 气道管理 气道吸引注意事项 吸引时操作应熟练、轻柔，以免造成损伤。 进行气管内吸引时应使用无菌技术。 吸引管直径不应超过气管导管内径的二分之一。 每次吸引不超过10～15秒。 吸引时调节负压(＜0.02MPa)。 气道干燥者给予气管内滴药；有出血者根据医嘱给予血凝酶。 气道管理 气道吸引注意事项 吸引前高浓度吸氧或高浓度吸氧联合膨肺，尽量避免吸引后出现低氧血症。 吸引的间隔时间和频率应根据病人的个体需要而定。 吸痰时先将吸痰管插到最大深度，后退1～2mm后再开始吸引，边抽边旋转，禁止上下来回抽动。 吸痰前观察导管的深度，吸痰时固定气管插管，避免拔出。 呼吸机使用的操作管理及护理观察 8.严格无菌操作规程，预防各类感染，尤其是呼吸道感染。滤水杯内的冷凝水和管道内的冷凝水及时倒掉。 9.对躁动患儿应给予镇静（鲁米那或咪唑安定24h维持），防止拔管或导管异位。 10.勤翻身（2h一次）、预防皮 肤并发症。 防止机械通气的并发症VAP的发生 发生VAP主要原因 气管插管破坏了呼吸道免疫防御机制 气道黏膜受损 吸入气体湿化不足 病人胃肠道返流和误吸 全身免疫力下降、正常菌群失调 医疗器械或医护人员手消毒不彻底所致的交叉感染。 VAP的感染途径 环境 器械 胃肠营养 其他病人 ↓ ↓ 工作人员 — 直接 → 咽喉部菌丛 ↑ 接触 病人菌丛 ↓ （皮肤、鼻、鼻窦、 吸入 胃、十二指肠 消化道、泌尿生殖道） ↓ ↓ 远处感染灶 下呼吸道 空气来源 ∣ （空气、呼吸机途径） 血源性 肺炎 VAP非药物性预防措施 （1）监护室应消毒隔离，限制人员流动，实行无陪护； （2）呼吸器设备专人管理，定期消毒备用；使用过程中保持呼吸机回路的清洁； （3）强调医护人员有效洗手，尤其是机械通气过中，每次接触到呼吸道分泌物后均应有效洗手； （4）使用清洁的隔离衣和手套； （5）稍抬高头部。机械通气患者胃物反流较常见。 （6）避免胃扩张、控制胃反流。 （7）经口插管，避免经鼻插管。 VAP非药物性预防措施 （8）气管插管要快速准确，并注意无菌操作，尽量避免气道的机械性损伤； （9）吸痰管的选择和更换； （10）加温加湿器的更换； 呼吸机的常规保养和消毒 进口呼吸机、主机及管道价格昂贵，使用时一定要爱惜。 环境温度、湿度适宜。 电源插座牢靠不松动，高功率仪器不宜使用太多。 电源要有稳压装置，电压不超过220v的±10%。 防尘保洁，空气过滤网定期清洗。 呼吸机的常规保养和消毒 加温湿化器不宜开得太大，随时补充湿化器内的蒸馏水。 滤水杯内冷凝水及时倒掉（倒入密闭容器内）。 呼吸机管道脆、易破、漏气，因此固定要牢靠，避免过分牵拉。 管道消毒按程序进行：清水冲洗→晾干后1：200 84液浸泡30min→清水冲洗晾干→环氧乙烷消毒备用，并定期采样。 机壳面隔日用清洁软布擦拭。 机器平移、防倒、定期通电、检修、 整机功能测试，并有记录。 每次用后行性能及使用时间、人次登记， 以便进行成本效益分析。 Thanks for your attention ﹗