重庆远达烟气治理特许经营有限公司朝阳分公司脱硫装置电缆着火事故调查报告书

重庆远达烟气治理特许经营有限公司 朝阳分公司脱硫装置电缆着火事故调查报告书 一、事故（事件）简称：重庆远达烟气治理特许经营有限公司朝阳分公司脱硫装置电缆着火事故 二、企业详细名称：重庆远达烟气治理特许经营有限公司朝阳分公司 三、企业隶属关系：中电投远达环保（集团）股份有限公司 上级直接管理单位：重庆远达烟气治理特许经营有限公司 产权控股单位：重庆远达烟气治理特许经营有限公司 四、企业经济类型：国有企业 五、企业详细地址：辽宁省朝阳市龙城区西大营子镇沟门子村 联系电话：0421-******* 传真电话：0421-******* 六、企业成立时间：2014 年10月28日 注册地址：辽宁省朝阳市龙城区西大营子镇沟门子村 所有制性质：有限公司分公司（法人独资） 执照情况：营业期限至长期 经营范围：火电厂烟气脱硫脱硝节能减排项目投资、运营、改造、检修及副产品的销售；电力、环保新产品的开发、销售及技术咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。） 七、事故（事件）起止时间：2016年1月19日00时45 分至 2016年1月19日04时00分 八、事故（事件）发生地点：朝阳燕山湖电厂1、2号机组脱硫综合楼10KV配电室下方电缆夹层 九、事故（事件）现场紧急救护情况： 无 十、事故（事件）发生时气象及自然灾害情况：天气晴朗，西北风 3-4级，温度-8℃— -22℃，无其它灾害 十一、事故（事件）归属：重庆远达烟气治理特许经营有限公司 十二、安全记录是否中断：是（√） 否（） 十三、事故（事件）等级（性质）：一般设备事故 十四、事故（事件）类别：生产安全事故 十五、本次事故伤亡情况：死亡 0 人，重伤 0 人，轻伤 0 人 十六、本次事故（事件）经济损失情况： （一）直接经济损失 本次事故造成脱硫电缆夹层内10kV进线电缆烧损；脱硫10kV段内动力电缆及控制电缆部分烧损；机组至脱硫10kV户外电缆、桥架部分烧损；脱硫10kV至公用区户外电缆、桥架部分烧损；电气配电柜烧损两台，10KV配电柜内开关及CT元件烧损13件（套）。 本次着火事故直接经济损失为174万元。 序号 设备损坏名称 单位 数量 损失金额（万元） 1 10kV动力电缆 m 359 损失的电缆及电气元件原价值共计140万元，本工程设备折旧年限为20年，按折旧5年计算。损失金额按75%折旧，损失费用约为105万元。 2 400V动力电缆 m 11000 3 低压控制电缆 m 36569 4 电气配电柜 台 2 5 电器元件 件（套） 13 6 预计修复施工费用 万元 2300个工日(按照300元/工日计) 1月19日～1月29日共计10天，按照每日180人工计算，约54万元； 1月30日～2月3日共计5天，按照每日100人工计算，约15万元； 预计修复费用共计约69万元。 合计 万元 174           （二）其他情况 本次事故造成1号发电机组因脱硫循环浆液泵单台运行，降出力运行12天。2号机组无脱硫装置运行16天。 十七、本次事故对电网运行、供热的影响：本次事故造成朝阳燕山湖电厂对外供热系统降温（35℃）运行(2号机组停运,1号机组降出力运行)。 十八、危险作业分类：无 十九、事故（事件）发生时不安全状态：脱硫电缆夹层内电缆“部分高、低压动力电缆未分层敷设”，“部分电缆未涂刷防火涂料”,“穿墙部位防火封堵不严”,“伴热控制箱进出线有机械损伤（电缆铜芯线断股）”。 二十、事故（事件）发生时不安全行为：无 二十一、触电类别：无 二十二、工程概况： (一) 脱硫装置工程建设概况 燕山湖发电厂新建工程2×600MW超临界燃煤机组，编号分别为1号机(炉)和2号机(炉)，采用石灰石—石膏湿法工艺，按照一炉一塔配套建设两台烟气脱硫装置，设计脱硫效率不低于95%。脱硫装置由中电投远达环保工程有限公司以EPC总承包方式建造，2011年12月投产。 (二) 特许经营朝阳分公司成立及运营概况 2011年9月由原重庆九龙电力股份有限公司，现中电投远达环保（集团）股份有限公司（简称中电远达），按在建工程收购实施特许经营，成立重庆九龙电力股份有限公司朝阳分公司。2014年10月28日变更注册为重庆远达烟气治理特许经营有限公司朝阳分公司。 项目投产后，与电厂签订了检修维护承包合同、脱硫运行人员借用协议、综合服务协议（含脱硫10kV电气设备及系统运行操作）。 二十三、事故（事件）经过 ： （一）事发前状态 1号机组负荷320MW、2号机组负荷325MW,1、2号脱硫装置运行。1-1、1-2、2-1、2-2号增压风机变频运行；1、2号GGH主电机变频运行，辅电机备用；1号吸收塔四台循环泵运行、2号吸收塔除2-3号循环泵停运外其余三台循环泵运行（1号脱硫装置4台循环泵电源取自10kV A段，2号脱硫装置4台循环泵电源取自10kV B段）；1、2号吸收塔四台搅拌器运行；1-1、1-2号氧化风机运行，2-1、2-2号氧化风机运行，1-3、2-3号氧化风机备用；1、2号脱水机系统运行；2号球磨机系统运行，1号球磨机系统备用。 （二）事故经过 2016年01月18日16时30分至19日01时00分，运行三值当值； 00时45分，脱硫运行人员王志民巡检经过10kV配电室门外时闻到焦糊味，同时控制室内消防自动报警器报警； 随即，王志民汇报值长江龙杰，江龙杰安排电气运行人员进行检查，发现脱硫综合楼10kV配电室下方电缆夹层冒烟； 00时55分，江龙杰指挥电气及除脱化分场人员到达现场进行自救； 01时21分，江龙杰拨打119电话，向朝阳市消防队报火警； 02时07分，朝阳市消防队抵达现场灭火； 02时15分，2号机组经请示调度停机； 04时00分，现场明火扑灭。 （三）设备跳闸情况： 01时05分35秒， 2号真空泵电机跳闸； 01时06分35秒，2-2号增压风机跳闸； 01时11分15秒，2-1号增压风机跳闸； 01时13分35秒，10kV B段进线开关跳闸，吸收区PC B段失电，吸收区母联开关自动合闸，吸收区PC B段电源恢复； 2-1、2-2、1-4号浆液循环泵跳闸，2-1、2-2号氧化风机跳闸， 2号球磨机跳闸； 01时27分40秒，1-2号增压风机跳闸； 01时27分50秒，1-1号增压风机跳闸； 01时28分10秒，吸收区PC A段失电，吸收区PC B段失电，1号GGH主电机跳闸； 01时29分00秒，10kV A段进线开关跳闸，1-1、1-2、1-3、2-4号浆液循环泵跳闸，1-1、1-2号氧化风机跳闸，1号真空泵跳闸，整个脱硫系统失电； 01时30分20秒，整个脱硫系统DCS失电； 02时15分，2号机组经请示调度停机（事故导致1号和2号机组脱硫系统工业水泵和除雾器冲洗水泵电源消失停运，事故喷淋水中断。运行人员采用消防水代替事故喷淋保护除雾器运行。因消防水量无法满足两台脱硫事故喷淋需求，为保护脱硫除雾器，电厂决定停运2号机组）； 1月20日，为尽快恢复对朝阳城区的供热，在征得地方政府及辽宁省、朝阳市两级环保主管部门的同意后，电厂决定打开2号机组脱硫装置已封堵的烟气旁路挡板， 准备在无脱硫装置运行状态下，启动2号机组； 1月20日14时00分，2号机组与系统并列，开始无脱硫装置运行； 2月5日0时50分，2号机组调峰停用。 二十四、事故（事件）应急处置情况： （一）事故发生后，信息报送情况 1月19日01时20分，朝阳分公司项目经理周连君接到电厂除脱化分场主任宋占武电话，通知多个脱硫设备跳闸，怀疑脱硫系统电源故障。 01时20分，项目经理周连君电话通知项目经理助理任国俊、生产专工盛海波马上赶赴现场。 01时50分，项目经理及相关管理人员到达现场，除脱化分场主任宋占武简单交代现场情况，两台脱硫装置已停运，两台主机降负荷维持运行，脱硫综合楼下电缆夹层有明火，脱硫现场照明消失，现场人员已报火警并组织开展自救。 02时00分，项目经理周连君电话汇报特许经营公司安环部副主任豆富国。豆富国要求立即启动火灾事故专项应急救援预案，同时做好现场人员保护工作。 随即，豆富国电话通知特许经营公司副总工程师兼生技部主任潘红和朝阳分公司负责人王卫军。 02时50分，特许经营公司安环部副主任豆富国汇报特许经营公司总经理潘庆。 08时18分，特许经营公司向中电远达相关人员汇报着火事故情况。 （二）东北公司、中电远达及特许经营公司应急处置情况 事故发生后，东北公司分管领导带领生产、安监部门负责人第一时间进驻现场，安排应急抢修等各项工作。 事故发生当日（1月19日）凌晨02时58分,重庆远达烟气治理特许经营有限公司启动二级突发事件应急预案，03时00分发布第1号指令。08时00分，特许经营公司召开应急管理委员会紧急会议，组成以总经理为组长的应急工作组，开展相关工作。 中电远达主要领导在得知着火信息后,当即与东北公司领导取得联系，请求东北公司予以全力协助，并针对抢险应急工作人力资源不足的客观情况，将抢修主要工作委托东北公司。东北公司表示将积极协助中电远达开展事故抢修工作，把损失降到最低，并及早恢复受损的设备。 事故发生当日（1月19日），中电远达分管领导带领生产、安监部门负责人及特许经营公司相关人员到达现场，了解事故情况，安排相关工作。 1月20日，中电远达分管领导在事故现场主持召开由中电远达、特许经营公司和特许经营朝阳分公司相关人员参加的专会议，决定成立事故应急抢险组，开展设备抢修工作,并初步查明着火原因。 公司领导要求：一要把设备烧损的情况尽快搞清楚，制定抢修计划，并拿出抢修的时间进度表；二要做好抢修的安全措施和物资保障；三要理清事故经过，查明事故原因，要从设计、施工、运行维护各方面分析查找存在的问题。 1月27日，中电远达正式成立了以中电远达安全与环境保护监察部、工程与生产技术部相关人员，特许经营公司分管领导及相关人员组成的事故调查组，进驻事故现场，开展事故调查工作。 二十五、事故抢修情况： 事故发生后，经协商，成立由电厂领导、生技部、安环部、除脱化分场、热电检修、综合检修等部门和特许经营公司电气、热控、调试和工程建设相关专业人员组成的抢修工作组，统一协调指挥现场抢修工作。施工单位主要由东电三公司、阜新电厂检修队伍、设备厂家组成； 1月31日，完成1号脱硫装置电缆敷设、接线、调试等相关工作，各设备、系统恢复正常，脱硫装置全面投运； 2月4日，完成2号机组脱硫装置电缆敷设、接线、调试等主要工作； 2月5日，封堵2号机组脱硫装置烟气旁路挡板； 2月17日9时48分，2号机组与系统并列。2号脱硫装置随机组启动，运行正常。 二十六、事故（事件）调查及原因分析： （一）现场调查情况 脱硫综合楼电缆夹层共装设电缆桥架四排，每排有两层、部分为五层安装。部分10kV电力电缆和400V电力电缆混合安装，夹层内有三处电缆桥架因着火而引起变形，其中两处在ZH18排电缆桥架引向室外的两个出墙孔附近，另一处在ZH17排电缆桥架13、14柱间伴热控制箱后侧。在出墙孔附近的电缆桥架变形处，未查到被熔断的电缆，大部分电缆的铜屏蔽层还存在。在ZH17排电缆桥架13、14柱间伴热控制箱后侧的变形电缆桥架上发现了断线的电缆，并且断线电缆附近电缆的铜屏蔽层大部份被烧毁。 检查时还发现伴热控制箱的背面有一处因燃烧引起爆燃（或称为爆炸）的痕迹。电缆拆除时在ZH17排电缆桥架13、14柱间伴热控制箱后侧电缆竖井与ZH17排电缆桥架连接处发现一根动力电缆因电缆短路烧断，经调查，此伴热电缆为2013年旁路挡板拆除技改工程中敷设。 （二）资料调查情况： 查阅2013年旁路挡板拆除技改工程有关资料： 工程名称：重庆九龙电力股份有限公司朝阳分公司2×600MW机组烟气脱硫装置取消旁路改造工程； 工程建设单位：重庆九龙电力股份有限公司朝阳分公司、技改项目负责人：周连君； 工程总承包单位：中电投远达环保工程有限公司、技改项目负责人：祁浩； 工程监理单位：河南卓越工程管理有限公司重庆分公司、总监理工程师：郭志同； 工程施工单位：重庆市起点机电设备管道安装公司、技改项目经理：王磊。 调查中发现该工程配套的伴热系统，原始设计电缆型号为ZRC-YJV-0.6/1kV-4×2.5，后设计变更为ZRC-YJV-0.6/1kV-4×4；实际敷设、事故中烧断的电缆为ZRC-YJV-0.6/1kV-3×10（有关资料见附件3）。 （三）直接原因 根据现场检查，伴热控制箱进出线电缆槽盒至电缆主桥架处有明显的爆燃痕迹， ZRC-YJV-0.6/1kV-3×10伴热电源电缆存在明显的短路放电痕迹，确认为本次着火的起初着火点。 分析认为：伴热电源电缆存在断股现象，加之事故发生时是30多年来气温最低天气，电加热功率较以往增加较多，造成电缆断股处发热量增加，导致该电缆着火、短路放电，从而引发电缆桥架的电缆着火，为本次事故的直接原因。 （四）间接原因 伴热控制箱进出线槽盒采用100mm规格经两个90度转角后进入主桥架，伴热控制箱紧靠ZH17主桥架安装，空间狭窄，电缆敷设时造成转弯半径不够，易导致电缆机械损伤；2013年旁路挡板拆除技改中，伴热电源电缆设计要求采用ZRC-YJV-0.6/1kV-4×4电缆，实际施工敷设电缆为ZRC-YJV-0.6/1kV-3×10（分别接于L、N、PE），该电缆的载流量虽能达到原设计电缆的载流量，但该电缆为3芯多股（7股）铜芯线，机械损伤后易造成断股且不易发现，是本次事故的间接原因。 另外，脱硫电缆夹层内部分高、低压动力电缆未分层敷设，部分电缆未涂刷防火涂料，穿墙部位防火封堵不严，是事故扩大的原因。 二十七、事故(事件) 暴露的问题: （一）工程设计不规范，本质安全意识不强 经调查：在2013年取消旁路技改工程中，配套的伴热系统控制箱布置在电缆夹层内。工程设计违反了《防止电力生产事故的二十五项重点要求》中“在密集敷设电缆的主控制室下电缆夹层和电缆沟内，不得布置热力管道、油气管以及其他可能引起着火的管道和设备”的原则。说明设计单位及设计人员对《防止电力生产事故的二十五项重点要求》中电缆防火相关要求的精神实质研究不够，认识不深，在脱硫系统电缆夹层内留下了安全、质量隐患。 （二）总包方、业主方未严格履行安全职责，存在“以包代管”的问题 经调查，2号机组的“伴热控制箱”布置位置及进出线槽盒路径不合理，导致空间狭窄，电缆在敷设时转弯半径不够。违反了《电力工程电缆设计规范》中“电缆在任何敷设方式及其全部路径条件的上下左右改变部位，均应满足电缆允许弯曲半径要求，（交流聚乙烯绝缘电力电缆的允许弯曲半径按不小于电缆外径的15倍计算）”及“电缆的路径选择应避免电缆遭受机械外力、过热、腐蚀等危害”的原则；施工单位擅自将ZRC-YJV-0.6/1kV-4×4（属C类阻燃交联铜芯电缆，600V-1000V额定电压，4根4平方毫米）电缆变更为ZRC-YJV-0.6/1kV-3×10（截面比原设计电缆增加，但弯曲半径相应要求增加）电缆，且没有按照相关规范要求敷设电缆等。充分暴露出施工管理单位及其项目部没有认真履行工程管理职责，对设计及施工分包单位管理不到位，施工质量验收不严格。工程建设单位没有认真履行业主职责，对工程设计、施工、验收等环节存在的问题未及时发现和纠正，对监理单位存在的质量把关不严等问题未有效管控，致使隐患遗留到生产运营阶段。 （三）隐患排查治理工作开展不力 经调查，专业人员未认识到“伴热控制箱”布置在电缆夹层内、电缆转弯半径不够等给安全生产带来的危害，属安全隐患；也未能排查出脱硫电缆夹层内电缆敷设、封堵等违反相关规范的安全隐患。说明生产运营单位隐患排查工作开展不力，监督检查不严格。相关人员隐患排查能力欠缺，责任心不强。 （四）安全生产职责落实不到位 经调查：生产运营单位未对检修维护单位的设备巡检、消缺工作的质量进行定期检查，也未有效督促其开展设备的年检预试工作。说明特许经营朝阳分公司安全生产职责落实不到位，对检修维护单位疏于管理，安全生产监督体系和保障体系未有效发挥作用。 （五）未能举一反三地认真吸取事故教训 本次事故与远达工程公司2012年“2.12” 白城伴热电缆着火引发脱硫吸收塔除雾器着火的事故有许多相似的地方。暴露出“安全第一”的思想未牢固树立，未能举一反三地强化从设计、施工、运行等各方面的管理措施，吸取事故教训。 二十八、对事故的责任分析： （一）施工单位重庆市起点机电设备管道安装公司在电缆敷设施工中，未按设计要求施工，擅自变更电缆型号，部分高、低压动力电缆未分层敷设，部分电缆未涂刷防火涂料、穿墙部位防火封堵不严，负事故的主要责任。 （二）环保工程公司设计中心在技改工程设计过程中未严格执行《防止电力生产事故的二十五项重点要求》相关规定，将“伴热控制箱”布置在电缆夹层内，从设计源头上留下了安全隐患，负事故的主要责任。 （三）环保工程公司项目部施工过程管理不严格。没有发现施工单位擅自变更电缆型号的问题。开展质量验收工作不认真，致使部分电缆敷设、封堵等不符合设计规范要求，负事故施工管理主要责任。 （四）监理单位河南卓越工程管理有限公司重庆分公司监理工作不到位，对不符合设计规范的施工现象，未及时发现，验收阶段也未严格把关。负事故施工管理责任。 （五）特许经营朝阳分公司作为本次事故责任主体，生产安全管理不到位，主体责任未有效落实，隐患排查治理工作开展不力。工程建设中对施工、监理单位未进行有效管理。负事故生产管理、施工管理的主要责任。 （六）环保工程公司作为总承包单位，没有认真履行工程管理职责，对朝阳技改施工项目中存在的问题不清楚、不掌握，监督指导不力，负事故施工管理责任。 （七）特许经营公司安全生产管理不力，生产技术和设备管理不到位，对生产现场存在的设备隐患不掌握，对存在的管理问题未督促有效整改，负事故的管理责任。 二十九、事故相关责任人处理： 按照集团公司及中电远达《安全生产奖惩规定》，对相关责任人、责任单位进行处理。 1.特许经营公司朝阳分公司项目经理周连君，安全生产及工程管理不力，对本次事故负主要管理责任,予以行政记大过处分； 2.环保工程公司2013年朝阳脱硫取消旁路技改工程项目设计总工周和林，设计管理不力，对本次事故负设计管理主要责任，予以行政记过处分； 3.环保工程公司2013年朝阳脱硫取消旁路技改工程项目经理祁浩，施工管理不力，对本次事故负施工管理主要责任，予以行政记过处分； 4.特许经营公司朝阳分公司负责人王卫军，作为单位负责人（特许经营公司计划经营部主任兼朝阳分公司单位负责人），对本次事故负管理责任, 予以行政警告处分； 5.特许经营公司副总工程师、生产技术部主任潘红，项目安全生产管理不力，对本次事故负管理责任, 予以行政警告处分； 6.特许经营公司安全与环境保护监察部副主任豆富国，项目安全监督管理不力，对本次事故负管理责任, 予以行政警告处分； 7.环保工程公司原设计中心经理但康，作为技改项目设计部门领导，对技改工程项目设计管理不力，对本次事故负设计管理责任，予以通报批评； 8.环保工程公司原工程建设事业部经理霍敦财，作为技改施工项目部的部门领导，对技改工程项目监管不力，对本次事故负施工管理责任，予以通报批评； 9.特许经营公司总经理、党委书记潘庆，对本次事故负管理责任，予以通报批评； 10.环保工程公司对本次事故的工程设计、工程管理负管理责任，予以通报批评； 11.重庆起点机电设备管道安装公司违反相关规定建设施工，负本次事故的主要责任，在与中电远达系统的合作名单中予以清除； 12.河南卓越工程管理有限公司重庆分公司作为2013年脱硫装置取消旁路技改施工监理单位，负本次事故的管理责任，在与中电远达系统的合作名单中予以清除； 上述人员的经济处罚由各单位依据本单位《安全生产奖惩规定》进行处罚，并报中电远达备案。 三十、预防事故（事件） 重复发生的措施 （一）设计与施工方面的防范措施 1.将本项目脱硫综合楼电缆夹层里的伴热控制箱移出。本项目新恢复电缆，严格按照电缆敷设工艺要求进行施工，防止电缆施工过程中的机械损伤，严格检验、验收工作，确保电缆敷设的质量。 2. 加强工程项目全过程管理，强化本质安全。环保工程公司制定防止电缆着火的专项安全措施，规范北方地区伴热系统电气设备以及电缆的设计；加强对各级人员的考核、问责，督促各级管理人员严格履行管理职责；施工项目部要严格执行建设工程的各类#管理制度#，加大对“劣质”施工队伍的处罚、淘汰力度，确保施工分包单位严格按照设计施工图纸要求进行施工，并认真开展质量验收工作，杜绝发生类似事故。 3. 工程建设单位建立责任追究考核机制，把好施工队伍的入口关，筛选管理规范、质量管控绩效优良的监理队伍进行合作。加强工程建设全过程管理和监督，督促工程设计、施工、调试、监理等单位履责到位。 （二）生产运营管理方面的防范措施 1. 加强设备隐患排查治理工作。特许经营公司根据设备特性，按照《防止电力生产事故的二十五项重点要求》相关内容，立即制定具体的，指导设备隐患排查治理工作。立即组织所属各单位开展设备隐患“再”排查“再”治理工作，通过“分片包干”的方式落实设备隐患排查的责任，对隐患不及时消除的单位追究企业负责人的责任。 2. 逐级落实安全生产责任，加强安全生产管理工作的监督和考核。特许经营公司组织各级人员开展岗位职责履行情况自查和讨论活动，使各级各类人员全面熟悉自身的职责，找到工作中存在的差距，增强履职尽责的自觉性；将安全生产工作融入电厂的管理体系中，借助电厂专业的管理优势，推动特许经营安全生产工作规范开展；全面梳理检修维护合同，细化分解设备检修和日常维护工作，使“年检预试”项目、大小修项目等得到具体落实，并通过加强监督检查，提高设备检修和日常维护工作的质量。 3. 吸取事故教训，加强人员培训，提高防范事故的能力。由中电远达对公司系统近年来发生的人身、设备事故（事件）进行收集整理，形成汇编，组织所属单位开展事故回顾活动；督促设计单位开展安全意识教育，从设计阶段提高设备本质安全水平；加大对技术管理人员的技能培训力度，提高辨识风险、危害的能力，筑牢安全生产的基础。 三十一、本次事故（事件）伤亡人员具体情况：无人员伤亡 三十二、调查组成员情况 （见附件1） 三十三、附件 附件1：事故调查组人员情况 附件2：着火区域外景图 附件3：2013年技改相关资料 附件4：烧断的动力电缆 附件5：着火示意图 附件1：事故调查组人员情况 附件 2：着火事故区域外景图 附件3：2013年技改相关资料 附件 4： 附件5：着火示意图（电缆夹层布置图：ZH14、ZH15、ZH16、ZH17、ZH18桥架及电伴热电源箱）