骨科单病种质量控制ppt课件

骨科单病种质量管理 方法与路径 盐城市第三人民医院 骨科副主任医师 王玉武 选择适合医院的质量管理方法 适用于多种行业的有：如，全面质量管理（TQM）、零缺陷质量管理、6c质量管理、ISO9000质量体系认证、顾客满意管理……等 主要适用于医疗行业的有：如，临床路径管理、循证医学、单病种质量管理、疾病诊断相关分类法（DRGs）……等 2006年以来在卫生部医政司的指导和支持下，深入学习国际上质量管理先进理念与方法，开始尝试我国单病种质量管理的新模式，旨在通过选择代表医院医疗核心质量管理和监控的部分病种进行评价，促进医院从医疗管理体系中进行系统的持续改进 以权威的指南（包含以循证医学的结论）为依据，拟定了四个病种“急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎、缺血性卒中/脑梗塞”、二项手术“髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术”的过程质量为主的评价指标 什么是单病种质量管理？ 是以病种为管理，是全过程的质量管理 可以进行纵向（医院内部）横向（医院之间）比较 运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些医疗质量指症具有统计学特性的指标，用数据进行质量管理评价 单病种质量管理起到什么作用？ 这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制 是提高医疗技术、进行持续改进的方法 在某种程上反映出医疗质量的变化趋势 是评价医师诊疗行为是否符合，及合理性 单病种质量管理起到什么作用？ 是反映出全院在医疗质量管理能力的重要的一个新途径 是医院医疗质量管理的一项重要手段 评价的对象不是“糖尿病人当天的血糖尿糖，而是查的“病人的糖化血红蛋白，反映出120天的情况 单病种质量管理与持续改进 （一）将实施单病种质量管理纳入医院质量监控管理的重要内容之一；有开展单病种质量管理所必要的组织体系不明确的职责，建立部门协调机制。 （二）根据单病种质量管理指标制定本院执行文件，对不执行流程相关临床不医技的人员实施教育培训。 （三）定期质量监控指标进行分析评价，提出持续改进措施。 （四）按规定及时上报单病种质量指标信息，确保信息准确、可追溯。 临床各专科成立单病种质量控制实施小组 小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等。主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送人名单告之医务科。每月月初按要求按时上报上一月单病种管理工作信息。 单病种质量管理”工作领导小组 定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。 专家组： 根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制。   临床科室职责 认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。   医务科： 负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。根据单病种质量控制的评价 标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历史对照法（实施前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。   信息科 负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS 系统获取单病种上报的相关数据。    护理部： 组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。   药学部： 制定单病种的用药规范，并负责监督。 髋与膝关节置换术质量控制指标 （一）实施手术前的评估与术前准备。 （二）预防性抗菌药物选择与应用时机。 （三）预防手术后深静脉血栓形成。 （四）手术输血量小于400ml（单侧）。 （五）术后康复治疗。 （六）内科原有疾病治疗。 （七）手术后并发症治疗。 （八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。 （九）切口Ⅰ/甲愈合。 （十）住院21天内出院。 （十一）患者住院天数与住院费用。 第一诊断：ICD-10（三位码） M16.0-16.9髋关节病 T93.1陈旧性股骨颈骨折 S72.0-3股骨颈骨折 M17.0-17.9膝关节病 T84.0人工关节置换后 50ICD-9-CM-3 （四位码）的主要手术与操作编码 髋关节置换术：81.51-52， 髋关节置换翻修术81.53 膝关节置换术：81.54， 膝关节置换翻修术81.55 膝关节手术患者评分表（KSS） 术前 口 （手术时间： 年 月 日） 术后 口 （时间： 年 月 日） （一）临床评分 A．疼痛(最高分50分) 平地行走 无痛（35分）轻度或偶尔疼痛（30分）中度疼痛（15分） 重度疼痛（0分） 爬楼梯 无痛（15分）轻度或偶尔疼痛（10分）中度疼痛（5分） 重度疼痛（0分） B.稳定性(最高分25分) 内外侧位移 <5mm（15分）6～9mm（10分）10～14mm（5分） >15mm（0分） 前后方位移 <5mm（10分）5～10mm（5分）>10mm（0分） 膝关节手术患者评分表（KSS） C. 活动范围（最高分25分） 评分标准为每5°=1分 分 D.缺陷(扣分) 过伸 无过伸（0分） <10°（-5分）10°～20°(-10分)>20°（-15分） 屈曲挛缩 <5°（0分）6°～10°（-2分）11°～15°（-5分）16°～20°（-10分）>20°（-15分） 膝关节手术患者评分表（KSS） 力线畸形 5°～10°（0分） 每增加5°内/外翻（-3分） 休息时疼痛 轻度疼痛（-5分） 中度疼痛（-10分）重度疼痛（-15分） 临床总分 A+B+C-D= 分 优 口 良 口 可 口 差 口 膝关节手术患者评分表（KSS） （二）功能评分 A. 行走情况（最高分50分） 无任何限制（50分） 连续步行距离超过2公里（40分）连续步行距离介于1～2公里（30分）连续步行距离小于1公里（20分）仅能在室内活动（10分）不能步行（0分） B. 上楼梯情况（最高分50分） 正常上下楼梯（50分） 正常上楼梯，下楼梯借助扶手（40分）需借助扶手才能上下楼梯（30分）借助扶手能上楼梯，但不能独立下楼梯（15分）完全不能上下楼梯（0分） 膝关节手术患者评分表（KSS） C. 功能缺陷（扣分） 使用单手杖行走（-5分） 使用双手杖行走（-10分） 需使用腋杖或助行架辅助活动（-20分） 功能总分 A+B-C= 分 (如果总分为负值，则得分为0分) 优 口 良 口 可 口 差 口 膝关节手术患者评分表（KSS） （三）附加项目 实际活动范围情况 屈曲 ° 伸直 ° 肌力 屈膝 °伸膝 ° 畸形情况 内翻 ° 外翻 ° 屈曲挛缩畸形 ° 附注1： 85～100分 优 70～84分 良 60～69 分 可 <60分 差 附注2：方框内标有“分”的填具体分数； 方框内标有“°”的填具体度数； 方框内无任何标志的只需在相应项打“√”，肌力项除外。 髋关节功能评分标准（Harris评分） （一）疼痛（44种可能） 1、没有或可忽略 44分 2、轻微或偶尔，不影响活动 40分 3、轻度疼痛，不影响一般的活动，非日常活动中很少见呈中度疼痛，可以服用阿司匹林 30分 4、中度疼痛，能忍受但疼痛的影响，一般活动和工作受一定的影响 20分 5、明显疼痛，活动严重受限 10分 6、完全残废，跛行，静息痛，卧床不起 0分 髋关节功能评分标准（Harris评分） （二）功能（47种可能） 1.步态（33可能） （1）跛行 ①无 11分 ②轻度 8分 ③中度 5分 ④重度 0分 （2）辅助支持物 ①无 11分 ②长时间行走需手杖 7分 ③大多数时间需手杖 5分 ④单拐杖 3分 ⑤双手杖 2分 ⑥双拐 0分 ⑦不能行走（特殊原因） 0分 2.活动（14种可能） （1）上下楼梯 正常上下，不用把扶手 4分 正常上下，需把扶手 2分 用其他方式 1分 不能上下楼梯 0分 （2）穿鞋和袜子 ①很轻松 4分 ②困难 2分 ③不能 0分 （3）坐 坐普通的椅子1小时没有不适 5分 坐高椅子半小时没有不适 3分 坐任何椅子都感不适 0分 （4）乘坐公共交通车辆 1分 髋关节功能评分标准（Harris评分） （三）没有畸形，如果患者符合一下情况给4分： 1.屈曲挛缩小于300 2.内收小于100 3.伸展内旋小于10 4.肢体长度相差小于3.2cm 髋关节功能评分标准（Harris评分） （四）运动范围，指标值取决于运动度数乘以适当的系数 1.屈曲 2.外展 00～450×1.0 00～150×0.8 450～900×0.6 150～200×0.3 900～110 × 0.3 ＞200×0 3.屈曲外旋 4.伸展外旋 00～150×0.4 任何数值×00 ＞150×0 5.外展 00～150×0.2 通过总的评分分数×0.05，来决定运动范围的总体分级 记录Trendelenburg试验的阳性、程度或中性 外科手术预防用药 （一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 外科手术预防用药 （二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 外科手术预防用药 3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 抗菌药物预防性应用的基本原则 接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。DVT常导致PE和血栓后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。 一、病因和危险因素 　　DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素(表1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 　　　 二、临床表现 　 　　DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性;压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性)。 　　 二、临床表现 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血;临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高;如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 　　静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。 　　DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。 　　 三、诊断 　　DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。 　　(一)辅助检查 　　1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%)，>500 μg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 　　2.多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。 　　3.螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 　　4.MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 　　5.静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。 　　(二)临床可能性评估和诊断流程 　　DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分(表2)，DVT诊断流程见图1。 　　 四、治疗 　　(一)早期治疗 　　1.抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、图1深静脉血栓形成诊断流程 　　低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。 　　(1)普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80～100 U/kg静脉推注，之后以10～20 U·kg-1·h-1静脉泵入，以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板减少症(hepain induced thrombocytopenia，HIT)，在使用的第3～6天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。 　　(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100 U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。 　　(3)直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班)：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。 　 　　 (一)早期治疗 　(4)间接Ⅹa因子抑制剂(如磺达肝癸钠)：治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。 　　(5) 维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.5～6.0 mg/d，2～3 d后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0并持续24 h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。 　　(6)直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。 　　推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂。 　　高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。 　　有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。 2.溶栓治疗 　　(1)溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少;常见的不良反应是出血;治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为60～120万U/d，持续48～72 h，必要时持续5～7 d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。 　　(2)溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓;系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。 　　溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG<1.0 g/L应停药，TT的INR应控制在2.0～3.0。 　　推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。 　　3.手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。 　　推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7 d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。 　　 2.溶栓治疗 4.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生。 　　推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%，建议首选球囊扩张和, , , (或)支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。 　　5.下腔静脉滤器置入指征：下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。 　　推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器;对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 　　下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器： 　　(1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓; 　　(2)急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者; 　　(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。 (二)长期治疗 　　DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和(或)血栓复发。 　　1.抗凝治疗 　　(1)抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂(如华法林)、直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。低标准强度治疗(INR 1.5～1.9)效果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗(INR 3.1～4.0)并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。 　　推荐：如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0，需定期监测。 　　(2)抗凝的疗程：根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同：①继发于一过性危险因素(如外科手术)的首次发生的DVT患者，3个月的抗凝治疗已经足够;②对危险因素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试验，比较疗程为1～2年与3～6个月的抗凝治疗效果，发现延长疗程能够有效地降低VTE的复发率，但出血的危险性增加;对于此类DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定;③伴有癌症的首次发生DVT的患者，应用低分子肝素3～6个月后，长期口服维生素K拮抗剂治疗;④具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT的患者，复发率较高，长期口服维生素K拮抗剂的治疗是有益的;⑤反复发病的DVT患者，长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。 　　推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月;危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6～12个月或更长;伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素3~6个月后，长期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。 　　 (二)长期治疗 2.其他治疗 　　(1)静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。 　　(2)物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗(又称循环驱动治疗)。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。 　　推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜;有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。 　　附：DVT的临床分期 　　急性期：发病后14 d以内; 　　亚急性期：发病15～30 d; 　　慢性期：发病>30 d; 　　本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。 骨质疏松预防及治疗 一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种并发症，可致残或致死，因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。况且，骨质疏松症是可以预防的。 骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少(-2.5≤-1)者，应防止发展为骨质疏松症。预防的最终目的是避免发生第一次骨折。骨质疏松症的二级预防和治疗指已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。骨质疏松症的预防和治疗策略包括： 骨质疏松预防及治疗 1．基础措施： （1）调整生活方式：富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。 骨质疏松预防及治疗 （2）骨健康基本补充剂：①钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙量)是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1,000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg，故平均每日应补充的元素钙量为500～600mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。②维生素D：有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200单位(5ug)/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400～800IU(10～20ug)/d。有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。 骨质疏松预防及治疗 2．药物治疗： 【适应证】：已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少(-2.5< SPAN>并伴有骨质疏松症危险因素者。 骨质疏松预防及治疗 （1）抗骨吸收药物： ①双膦酸盐类：有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐( Alendronate)(福善美或固邦)可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。国内已有阿仑膦酸盐制剂。其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐(Etidronate)也可探索性地应用(周期用药)。应用时应根据各种制剂的特点，严格遵照正确的用药方法(如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200ml清水送服，进药后30分钟内不能平卧和进食)，极少数病人发生药物返流或发生食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。目前临床上应用的阿仑磷酸钠有10mg/片(每日一次)和70mg/片(每周1次)两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依从性。 骨质疏松预防及治疗 ②降钙素类：能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床的降钙素类制剂有二种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200IU合成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息)，能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。一般情况下，应用剂量为鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2～5次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日；鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。应用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。 骨质疏松预防及治疗 ③选择性雌激素受体调节剂(SERMs)：有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬(Raloxifene，60mg)，能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。该药只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。 骨质疏松预防及治疗 ④雌激素类：此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：适应证：有绝经期症状(潮热、出汗等)及（或）骨质疏松症及（或）骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。禁忌证：雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。激素治疗的、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。 骨质疏松预防及治疗 （2）促进骨形成药物： 甲状旁腺激素(PTH)：随机双盲对照试验证实，小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20ug/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。 骨质疏松预防及治疗 （3）其它药物： ①活性维生素D：适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。老年人更适宜选用活性维生素D，它包括1α-羟维生素D(α-骨化醇)和1,25-双羟维生素D(骨化三醇)两种，前者在肝功能正常时才有效，后者不受肝、肾功能的影响。应在医师指导下使用，并定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为0.25～0.5ug/d；α-骨化醇为0.25～0.75 ug/d。在治疗骨质疏松症时，可与其它抗骨质疏松药物联合应用。 骨质疏松预防及治疗 ②中药：经临床证明有效的中成药如强骨胶囊亦可按病情选用。③植物雌激素：尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。 全膝关节置换术后康复训练程序 人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是一种疗效十分确切的手术，术后优良率＞90%，但只把手术成功寄托在手术技术上，而不进行术后康复训练，则不能达到手术应有的疗效。通过临床实践，制定了人工全膝关节置换术后的康复训练程序。目的在于通过早期康复训练，恢复患者肢体功能及生活自理能力。 方法主要有术前指导及术后康复训练。 全膝关节置换术后康复训练程序 1术前指导 首先应加强患肢股四头肌的静力性收缩练习，以及踝关节的主动运动，要求股四头肌每次收缩保持10秒，每10次为1组，每天完成5～10组。 患者坐于床上，进行患肢的直腿抬高运动及踝关节抗阻屈伸运动，次数可根据患者自身情况而定，每天重复2～3次。 此外，还应教会患者如何使用拐杖行走，为术后执杖行走作准备。 全膝关节置换术后康复训练程序 2术后康复训练 2.1术后第1周 此期的目的为了减轻病人的症状，促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动范围，提高肌力。 2.1.1手术当天，维持关节功能位，用石膏托板固定膝关节，并保持足高髋低位。 2.1.2术后第2～7天，患肢做肌四头肌静力性收缩，每次保持10秒，每10次为1组，每天10组。 2.1.3患者坐于床上，患肢做直腿抬高运动，不要求抬起高度，但要有10秒左右的滞空时间。 2.1.4做患侧踝关节的背屈运动，使该关节保持90°，并做该关节的环绕运动重复15次，每天完 成2～3次。 2.1.5应用持续被动运动(continuous passivemotion，CPM)机给予患肢在无痛状态下的被动运动，起始角度为0°，终止角度为20°，在2min内完成一个来回，每天4小时，在1周内尽量达到或接近90°。 2.1.6用低频调制中频电流作用于患肢，每天2次，电流密度不超过0.3mA/cm2，以改善局部血液循环，促进伤口愈合。 全膝关节置换术后康复训练程序 2.2术后第2周 重点加强患侧肢体不负重状态下的主动运动，改善关节主动活动范围。 2.2.1使用Maitland手法第Ⅰ级，使患膝在无痛范围内，由关节活动的起始端，小范围有节律的来回松动关节。 2.2.2患者坐于床上，以臀部为定点，患侧脚下放置滑板，并以其为动点，自主完成2.2.1的内容。 2.2.3进一步加强患肢直腿抬高运动，可在床上方固定一滑轮，用吊带一端托住患侧踝关节，另 一端由患者控制，通过助力运动完成直腿抬高运动，要求患者尽量抬高患肢并保持高度，并逐渐减少手的帮助，向主动完成这一运动过渡。 2.2.4鼓励病人下床。前半周在石膏托板作用下，在平行杠内练习站立，此时重心在健侧，患侧不负重触地；后半周，重心逐渐向患侧过渡，直至解除石膏托板，直立于平行杠内。 2.2.5CPM机使用角度增大至90°～100°。 全膝关节置换术后康复训练程序 2.3术后第3周 继续主动直腿抬高运动巩固以往训练效果，恢复患肢负重能力，加强行走步态训练，训练患者平衡能力，进一步改善关节活动范围。 2.3.1解除石膏托板后，为了解患者平衡能力，可让患者站立，治疗师前后推搡患者，注意患者是否能维持自身平衡。 2.3.2患者利用拐杖练习行走，当其在心理及生理上能承受时，脱离拐杖在平行杠内行走。 2.3.3患者侧卧位，患肢在上，伸直膝关节做外展运动，踝关节呈90°，在此基础上做前后摆动练习，治疗师在反方向的施加阻力，患者需克服阻力。 2.3.4Maitland手法第Ⅳ级。 2.3.5卧俯位，主动弯曲患膝关节，也可由治疗师帮助完成。 2.3.6在股四头肌训练器作用下，弯曲膝关节，由90°开始，重量为1kg，每天2次，每次15min。 2.3.7在跑步器上进行行走训练，病人目视前方抬头挺胸，臀部不能翘起。 2.3.8在固定自行车上进行蹬车动作，坐垫由最高开始。 2.3.9患者在此星期内尽量独立完成穿裤、袜等日常生活动作。 全膝关节置换术后康复训练程序 2.4术后第4周～3个月 重点进一步加强提高第3周的效果，增加患肢活动范围及负重能力，以及生活自理能力。 2.4.1可在轻度倾斜坡面上，独立行走。 2.4.2独立完成穿鞋、袜、裤等日常生活之动作。 2.4.3除了弯膝功能训练之外，还得注意伸膝的功能训练，如坐位压腿等。 2.4.4上下楼梯活动，早期主要依靠拐杖上下，健腿支撑，患肢以下负重到部分负重，要求健腿 先上，患腿先下，待病人适应后脱离拐杖。 全膝关节置换术后康复训练程序 3注意事项 ①利用低频调制中频电流作用患肢时，治疗电流量不能为耐受量，要严格遵照0.3mA/cm2的标 准，以免组织损伤。 ②术后防止感染，要全身或局部应用抗生素。 ③每日训练前询问患者情况，有无局部不适，以了解运动量的大小，并注意浮髌试验的结果，如浮髌试验阳性则抽液减压。 ④训练量由小到大，循序渐进，以不引起患膝不适为宜。 以上就是我们制定的全膝关节置换术后的训练程序。患者回家后，也要按上述要求坚持训练，并与康复医生及手术医生联系，定期检查，评定患膝功能，患者要按要求，循序渐进，有规律地训练，就可以尽快康复，重返工作岗位。 全髋关节置换术后康复训练程序 功能锻炼 （一）早期：术后2--7天，患肢保持外展15~30度中立位，穿“丁”字鞋，防止髋关节脱位，并开始下肢所有1.肌肉的等长收缩练习，所谓等长收缩就是肌肉的主动收缩但不引起关节运动。股四头肌等长收缩运动于术后第二日开始练习。 全髋关节置换术后康复训练程序 方法：护士站在患者的患侧，将右手置于患侧肢体腘窝处，左手置膝关节，手掌相对。嘱患者膝关节伸直，患肢下压护士的右手后放松，护士的左手则明显感到髌骨上下抽动一次。如此反复进行下压放松动作，股四头肌能得到较好的等长收缩。一般指导患者2~3次后就能很好掌握动作要领，然后进行主动练习。重复20次/组，逐渐递增至40次/组，每天2~3组。2.脚趾屈曲与背伸运动：主要是最大限度屈伸患肢小关节，并带动小腿肌肉运动。避免髋关节内外旋。每个动作保持10秒，重复20次/组，每天2~3组。3.臀收缩运动：患者平卧，收缩臀肌保持10秒，放松；双手着力，做抬臀动作，保持10秒，重复20次/组，每天2~3组。4.直腿抬高运动（主动为主，被动为辅）：抬高≤30°，保持时间10秒开始逐渐增加到20秒。同时进行深呼吸练习。练习的频率和强度一般为每间隔1~2小时，练习5~10分钟，以自己不感觉十分疲惫为度。术后第三天可以在医生的指导下坐起，进行轻度屈髋练习，时间不宜过长，一般限定在半小时之内。尽早开始功能锻炼是预防深静脉血栓的根本措施。 全髋关节置换术后康复训练程序 （二） 中期：术后8--15天，继续进行早期功能锻炼。1.仰卧屈髋屈膝运动：一手托膝，一手托足跟，在不引起异常疼痛情况下屈髋≤90°，禁止髋关节内收内旋，否则会导致髋关节脱位。2.卧位到坐位运动：用双手支撑于床上，屈健腿伸患腿，利用双手和健腿支撑力将患腿自然垂于床下，每天2~3次。3.坐位到站位点地训练：患者先在床上坐起，没有头晕等症状后，在床边坐下，先下健肢再下患肢，双手要把持床沿，逐渐下床。无头晕心悸等症状后再开始在床边扶双拐站立10秒/组，每天2~3次。4.扶拐床边站立练习行走：行走时应扶双拐不负重行走，有人在旁边保护。每次20秒，每天2~3次。术后6--8周后可部分负重。健腿先迈，患腿跟进，拐杖随后。扶拐的步法是宣教的重点（用拐杖的正确姿势：拐杖的高度应根据病人的身高调适，一般高度是病人双手扶拐，拐顶距离腋窝5～10cm，与肩同宽。因为扶拐的力在双手而不是靠腋窝支撑身体，否则容易造成臂丛神经麻痹，一旦发生虽经休息可以恢复，但会影响病人的情绪及功能锻炼的进程。正确的行走方法： 站立好后先出左拐，迈右脚，出右拐，迈左脚。上下楼梯的正确姿势：上楼梯时，健肢先上。下楼梯时，患肢先下。） 全髋关节置换术后康复训练程序 （三）后期：术后3周--三个月，这个时期的病人一般都出院回家，继续进行中期的功能锻炼，并逐渐增加锻炼的时间和频率。术后6周内“六不要”：不要交叉双腿；不要卧于患侧（如卧患侧，双腿间应放一软枕）；不要跷二郎腿；坐位时不要前倾；不要弯腰拾物；不要床上屈膝而坐。弃拐时间因人而异，一般要在行走稳定并且无行走痛后。完全康复后可进行适当的体育活动，如散步、跳舞、骑自行车等，应避免重体力劳动和剧烈运动。排便不能采用蹲位。术后1个月、2个月、3个月、6个月，12个月来院随访，以后每年一次随访的目的在于指导患者进一步的康复训练和保护人工关节的使用，以达到手术的最佳 监测与评价的重点 术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果。 预防性抗菌药物选择与应用时机。 1、术前预防性抗菌药物的种类选择 2、术前（切皮）前使用预防性抗菌药物的时间 3、术后停止使用预防性抗菌药物的时间 预防手术后深静脉血栓形成治疗的时间。 手术输血量。 术后康复治疗的时间。 手术后并发症发生的时间。 住院期间为病人提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与时机。 切口Ⅰ/甲愈合。 病人住院天数与住院费用。 患者对服务满意程度评价结果 单病种管理 1、医院单病种质量管理实施方案(红头文件)。 2、科室开展单病种质量管理的病种目录。 3、每个病种的单病种质量控制指标。 4、科室专人负责上报单病种质量控制信息(质控员职责，上报要求，流程)。 5、每季度质量管理科下发的单病种质量控制检查反馈，科室对应的整改意见。 评审时重点会到科室考核现场： 1、科室登记本；2、询问医护人员对本科试点病种的知晓情况；3、重中之重是查单病种质量控制的落实情况，如恰巧有上述病种的住院病人应按质量控制的要求来执行；4、个案管理员有明确自身的职责，专人上报信息每月一次等。