江苏省农业保险承保理赔操作规范

江苏省农业保险承保理赔操作规范 第一部分  承保操作规范 第一章  组织推动 一、建立联动。各保险机构应积极与政府有关部门加强沟通协调，建立联席会议，完善工作运行机制，巩固和发展以农业保险服务站、点为支撑的基层服务体系，共同推动我省农业保险再上新水平。 二、加强组织推动。当地农业保险工作领导小组办公室（以下简称当地农险办）应做好农业保险政策宣传和组织推动工作，协调政府有关部门和基层组织按照本规范要求，积极配合保险机构做好投保信息采集、保险标的核实、保费收取、农户签字、查勘定损、理赔兑现、公示、回访等工作。 三、明确委托关系。保险机构可以委托三农保险服务站、点及基层农业技术推广等机构协助办理农业保险业务。保险机构应当与被委托协助办理农业保险业务的机构签订书面，明确双方权利义务，约定费用支付，并对协助办理农业保险业务的机构进行业务指导。 第二章  承保管理 一、确定保险关系人。保险机构业务人员应指导协保员确定客户的投保意向，根据投保主体或投保方式核实保险利益并确定保险关系人。严禁欺骗投保农户或以不正当手段强迫农户投保。 （一）单独投保。由农民（含种养大户、家庭农场等新型农业经营主体）、农业生产经营组织（含省属农场、龙头企业、专业合作社等）自行投保，投保人、被保险人应为农民或农业生产经营组织。自行投保的，保险机构应单独出单，做到保单到户。 （二）集体投保。由村民委员会、农业生产经营组织等单位组织农民投保。投保组织者应为村民委员会或农业生产经营组织等单位。投保人为全体参保农户，被保险人为参保的每个农户。 无论单独投保还是集体投保，都应在县（市、区）农业保险工作领导小组统一部署下进行。 二、采集投保信息。协保员要加强对投保人资金账号、开户行信息及身份证号核对工作，投保信息须包括（但不限于）投保人（被保险人）姓名（或组织名称）、身份证号码（或组织机构代码）、联系方式、标的种类及数量、种养地点、林权信息、标的识别码（耳标号或批次号）、总保费、农户自缴保费、资金账号（一卡通或一折通号码、银行卡号码、存折账号等）及开户行信息等内容。其中由农业生产经营组织、村民委员会等单位组织投保的，应收集农户及标的信息，并填写《分户标的投保清单》。 三、填写投保单。保险机构业务人员或协保员应向投保人告知条款内容，重点说明保险责任、责任免除、报案方式等，并指导投保人逐项填写投保单。集体投保的业务，应由投保组织者统一填写投保单，并盖章确认。 四、录入投保信息。保险机构应将投保单信息及时录入业务系统，集体组织投保的政策性农险业务在录入投保信息时应导入清单信息。主要种植业保险投保单补录最长时限为30天，其他险种原则上不得补录。在单月15日前，各保险机构应向江苏农业保险网报送一次前两个月的承保分户信息。 五、明确承保时限。保险机构应配合农险办根据保险标的种植和养殖周期以及条款规定按时做好承保工作。其中，小麦、油菜必须在2月底前完成承保工作；春玉米必须在5月底前完成承保工作；水稻、棉花、秋玉米必须在8月底前完成承保工作。 六、核实保险标的。县（市、区）农业保险工作领导小组应提供行政村一级粮食直补面积清单。保险机构业务人员（或委托三农保险服务站、点及基层农业技术推广等机构）对所承保的农业保险标的信息进行核实，严禁以虚构保险合同、虚报承保数量等方式骗取财政补贴资金。 原则上每个承保标的都要验标，验标的标准和实施细则由当地农险办会同保险机构共同制定。但符合下列条件的，必须100%实地验标： （一）按保险机构规定须单独出单的种养大户、家庭农场、龙头企业或农业生产经营组织； （二）投保面积在50亩以上的主要种植业保险； （三）蔬菜大棚保险； （四）水产养殖保险。 验标内容包括核实承保标的座落位置及数量信息，重点是核实标的及数量是否虚构，主要种植业投保需以乡镇为单位核实粮食直补面积，对明显超出的，要标明地块说明理由；投保数量在50亩以上的，应留存土地流转合同复印件或村委会提供的相关证明。现场核实保险标的，验标人员须对保险标的拍照，做好验标记录，并保留验标资料。 七、投保签字确认。集体组织投保的业务，应由被保险人在填制的分户标的投保清单上签字确认。分户标的投保清单应由投保组织者（如：村民委员会等）加盖公章或骑缝章（若由于被保险人外出务工等原因无法由本人签字，经被保险人授权同意，可由他人代签，但应注明“××代签”，禁止保险机构人员代签字）。 八、见费出单。农民自缴保费的，保险机构应委托三农保险服务站、点及基层农业技术推广等机构在投保时收取农民自缴保费或由农户自行缴费；政府全额代缴的，由当地农险主管部门出具保费代缴确认函。 农业保险业务应严格执行“见费出单”管控要求。保险机构应根据乡镇上划县（市、区）农险办指定账户的银行回执或农险办出具的保费已到账证明，视同农户自缴保费到账，并据此出单。保险机构应及时对核保通过的保单进行缮制。 九、保费划拨。保险机构要及时与县（市、区）农险办核对承保数据，并将核对后的数据提供给当地财政局。财政局应对承保数据进行审核，并对保单进行抽查，在审核检查无误的基础上，及时将保险费划转保险机构，实行季度结算。 十、批改处理。《农业保险条例》规定，在农业保险合同有效期内，合同当事人不得因保险标的的危险程度发生变化增加保险费或者解除农业保险合同。禁止以虚假退保方式冲销投保人应缴的保险费或者财政给予的保险费补贴。 农业保险原则上不允许批改。如发生行政区划调整、被保险人名称、保险标的地址、保险数量增减等特殊情况需要批改的，必须经县（市、区）农险办书面同意（由于发生赔款导致系统自动批改保额的除外）。 批改应经投保人/被保险人同意并填写保险事项变更申请书。批改通过后，应将相关单证送交投保人。涉及批减的，财政补贴部分保费应退还给财政部门，农户自缴部分保费应退还给农户，确保将保险费退还给缴费人。涉及批增的，财政部门应增拨保费，农户应补交自交部分保费。 十一、承保公示。 （一）公示形式。保险机构应通过三农保险服务站、点，以行政村为单位将相关承保信息在村务公开栏予以公示。同时，投保农户也可以通过江苏省农业保险网（网址：www.jsnx.org）查询相关信息。 （二）公示内容。在完成投保登记造册和预收保费之后公示承保情况，公示内容应包括：被保险人姓名、所在村（组）、标的种类、投保数量、农户自缴保费金额、各级财政补贴金额等。 （三）公示时间及意见反馈。公示时间不得少于7天。公示期间，若接到对公示内容的反馈意见，应及时进行核实，确定是否需要修改投保信息。 （四）公示资料留存。三农服务站、点人员应将公示情况通过拍照进行留存，并将电子照片报送保险机构，与承保资料一并归档。公示照片必须能够反映公示内容、时间、地点。 十二、承保客户回访。 （一）回访方式。采取随机抽样方式选择回访对象，通过电话、短信或现场回访等方式进行。 （二）回访内容。出单后两个月内，保险机构要对农户承保信息采集、保费收取、标的查验及信息公示等环节工作质量进行回访，对于各乡镇投保户次的回访比例不低于3%。 （三）回访处理。通过电话、短信回访无法联系到客户本人的，应当进行客户电话联系方式再次确认，并根据确认信息再次进行电话回访。再访仍无法完成的，应当就回访情况及不能完成回访的原因等有关内容在回访记录的“备注”栏中进行详细记录。进行现场回访时，应由被保险人在回访记录上签字确认。保险机构回访过程中，如发现承保信息与实际情况不一致，要及时核查处理。 （四）回访资料留存。保险机构要对回访记录进行归档管理，现场回访记录应留存纸质文件，非现场回访记录可留存电子版文件，以备调阅抽查。回访记录应保存1年。 第二部分  理赔操作规范 第一章  报案管理 一、报案受理。保险机构可通过张贴宣传资料、发放理赔服务指南等方式，向广大投保农户告知报案方式和渠道，引导受灾农户在事故发生后及时向保险机构报案，并保持报案、转报案、咨询、投诉等渠道畅通、有效。坚持保险机构服务专线（以下简称服务专线）集中报案的原则，所有报案由服务专线归口受理。分散出险的案件，由被保险人直接向服务专线报案；发生大面积灾害时，可由乡镇或村级农村基层组织、协保员初步了解、统计受灾情况后，代表受灾农户集中报案。保险机构要切实规范转报案和非被保险人代报案流程，严格时限要求，确保报案信息及时、完整、真实、准确录入业务系统。 二、报案记录。服务专线在接到报案后，应通过保单号码或被保险人名称或标的识别标码等信息查询出保单信息，询问并登记被保险人（分户）名称、出险原因、出险时间（起、止）、出险地点、受损标的、出险数量（报损数量）及单位、报损金额、保险标的详细座落位置（包括习惯小地名）、报案人姓名、联系电话及方式等报案信息，在业务系统中生成报案记录。同时应告知报案人/被保险人保护好现场，并及时调度人员进行现场查勘。 三、大灾及突发事件报告。发生大灾和突发事件后，保险机构应启动大灾及突发事件应急预案，会同当地农险办及时向上级政府和上级保险机构汇报灾情及突发事件情况。大灾及突发事件是指： （一）一次农业自然灾害或养殖业重大疾病影响范围超过两个县（区）的；或者影响范围仅在一个县（区）范围内，但影响程度较大，估损金额种植业在500万元以上或养殖业在100万元以上的； （二）发生与农业保险相关的食品安全事故、不利报道或群体上访等突发事件。 第二章  查勘管理 一、查勘时效。保险机构应切实加强农业保险现场查勘工作，在接到被保险人报案或得知保险事故发生后，应在第一时间内与被保险人或地方政府职能部门取得联系，共同约定对受损标的进行现场查勘，应于当天（最长不超过24小时）到达现场，组织现场查勘工作。 二、查勘要点。保险机构应根据灾害种类和事故具体情况合理组织查勘工作，制定查勘，准备查勘工具、单证和防护用具，确保查勘科学、高效，服务规范、到位。 （一）种植业保险、森林保险应根据灾害造成的损失范围组织整体性查勘。种植业保险一次灾害造成的损失范围超过一个行政村的，原则上应查勘到行政村一级。 种植业保险、森林保险发生保险事故后，能够确认保险标的已经全损的，应及时做好定损工作；难以确定损失程度的，应设定合理的观察期，科学开展二次或多次查勘定损工作。 （二）要注意做好调查取证工作，通过录音、录像、照相等方式全面、翔实记录体现查勘过程和损失情况的资料和数据。现场查勘照片或摄像内容应显示拍摄日期并保留拍摄参数。养殖业保险应清晰摄入识别标码和标的物；种植业保险和森林保险应在标示牌上注明出险地点、经纬度、查勘时间、标的物等要素。查勘音像资料要及时上传业务系统，并确保其真实、准确。 （三）保险机构应当按照保险监管机构的规定妥善保存农业保险查勘定损的原始资料。 （四）对于种粮大户、家庭农场、龙头企业或农业生产经营组织单独投保的业务，应注意核实其土地承包流转等情况。 （五）对于畜牧养殖业保险标的，要及时注销出险标的识别标码（耳标）或对出险标的进行标记。同时，加强与政府联动，督促开展无害化处理，取得无害化处理证据或证明材料，对于未开展无害化处理或无法提供相关证明材料的案件予以拒赔。 （六）查勘过程中，如果灾害尚未得到有效控制，应会同被保险人及有关政府职能部门研究施救措施，尽量减少保险标的损失。 （七）对种植业保险单户出险、单独出单、50亩以上及发生大面积灾害的需抽样测产，测产结果需被保险人或被测方授权代表签字确认。 三、撰写查勘报告。查勘工作结束后，应及时撰写查勘报告。查勘报告要对标的受损情况、事故原因以及保险责任是否成立等方面提出明确意见。查勘报告要做到要素齐全、内容完整、逻辑清晰、文字简练、书写工整。查勘定损人员应在纸质查勘报告上签字确认。 四、索赔指导。查勘人员应根据案情特点，一次性告知被保险人或投保人索赔程序及所需提供的索赔单证。对于小额养殖业保险案件，应尽可能现场收齐相关单证资料。在被保险人提交索赔资料时，应对被保险人提交的单证进行初审，资料不全需要补充的，应一次性告知客户。 第三章  案件处理 一、立案处理。保险机构在初步查勘并确定保险责任后，应及时在系统中进行立案处理。对出险原因明显不属于保险责任范围的，应由相关人员签字后拒赔处理。在做出拒赔结论后，要耐心做好被保险人的解释工作，及时签发拒赔通知书，通知被保险人并由被保险人签字。案情复杂的须报当地农险办经批准后方能拒赔。 二、确定定损标准。在发生大面积灾害后，为保证定损客观公证，保险机构应与本级农险办会同农业专家共同确定受灾农作物的定损原则、定损方法、定损标准，并由农险办制定理赔方案。主要种植业理赔方案应在收获后5个工作日内制定，其他险种理赔方案应在5个工作日内制定。理赔方案实施过程中要确保定损到户。 三、种植业测产。农作物测产应在收获前一次性进行，除保险合同另有约定外，可以通过抽样的方式测定。通过抽样方式测定损失程度，应符合有关部门规定的抽样技术规范。原则上抽样定损范围应覆盖每个乡镇的每个行政村。每个村应分轻、中、重三种损失类型分别设置至少一个随机抽样点，再在抽样点中采取随机、等距、梅花式等取样方法，根据灾害类别、损失情况及实地条件选取样本，据以测定损失程度。采取抽样方式定损的，应详细记录抽样地点、抽样方式、样本总数量、样本损失数量、样本损失程度等要素，抽样工作底稿应由抽样人员、被保险人（或被保险人代表）签字确认。 四、第三方机构和技术专家聘用。对于技术性较强或有争议、疑难的案件时，可聘请第三方机构、外部专家或技术人员参与赔案的处理，包括现场查勘、灾因鉴定、损失确定等项目，为理赔提供专业技术支持。聘请农业专家进行损失鉴定的，应出具详细的鉴定报告，说明鉴定的时间、地点、过程、依据和结论，由专家本人在鉴定报告上签字，并在赔案中附专家资质证明。 H:\fanwen caiji two\医院2006年纠风工作.doc五、理赔签字确认。集体组织投保的业务，应由被保险人对理赔清单有关内容进行确认，并在填制的理赔清单上签字确认。如由他人代签，应告知被保险人本人，注明“××代签” 不得模仿他人签字，禁止保险机构人员代签字。 第四章  赔付方式 农业保险赔款一律采取转账方式直接支付到被保险人银行账户（卡）或农户一折通财政涉农补贴账户。 领款人与承保清单录入的分户被保险人不一致的，应逐一说明情况。严禁通过虚假赔案、虚列费用、扩大损失等方式返还代缴保费或骗取财政补贴资金，严禁任何形式的截留、挪用农业保险赔款的行为。严禁将赔款转入乡镇政府、村委会等指定的账户、保险机构员工个人账户或部分被保险人账户后由其代发。 对于被保险人为专业合作社的，应认真调查其实际组织运作情况，按照投保时合作社性质确定支付清单，其中有分户清单的要直接支付到具体农户。 第五章  理赔公示 一、公示形式。保险机构应通过三农保险服务站、点，以行政村为单位将相关理赔信息在村务公开栏予以公示，有条件的地区还可另外通过地方报纸集中公示。同时，投保农户也可以通过江苏省农业保险网（网址：www.jsnx.org）查询相关信息。 在每季度第一个月15日前，各保险机构应向江苏农业保险网报送前一季度的理赔分户信息。 二、公示内容。 理赔环节应进行两次公示。 （一）查勘定损结果。在查勘定损工作完成后支付赔款前公示查勘定损结果，公示内容应包括：被保险人姓名、标的地点、标的名称、投保数量、出险日期、出险原因、损失数量、损失程度等。 （二）理赔结果。在赔款支付后公示理赔结果，公示内容应包括：被保险人姓名、保险标的、标的地址、赔款金额、一卡通号（卡号倒数5-10位用*代替）等。 三、公示时间及意见反馈。公示时间不得少于7天。公示期间，若接到对公示内容的反馈意见，应及时进行核实，确定是否需要修改投保、理赔信息。 四、公示资料留存。三农服务站、点人员应将公示情况通过拍照进行留存，并将电子照片报送保险机构，与承保、理赔资料一并归档。公示照片必须能够反映公示内容、时间、地点。 第六章  理赔客户回访 一、回访方式。采取随机抽样方式选择回访对象，通过电话、短信或现场回放等方式进行。 二、回访内容。赔款支付后一个月内，保险机构要对受灾农户是否收到赔款及赔款金额是否相符进行回访，回访比例不低于受益农户户次的5%。 三、回访处理。通过电话、短信回访无法联系到客户本人的，应当进行客户电话联系方式再次确认，并根据确认信息再次进行电话回访。再访仍无法完成的，应当就回访情况及不能完成回访的原因等有关内容在回访记录的“备注”栏中进行详细记录。进行现场回访时，应由被保险人在回访记录上签字确认。保险机构回访过程中，如发现承保、理赔信息不一致，要及时核查处理。 四、回访资料留存。保险机构要对回访记录进行归档管理，现场回访记录应留存纸质文件，非现场回访记录可留存电子版文件，以备调阅抽查。回访记录应保存1年。 第三部分 合规检查 一、检查内容。保险机构应配合当地农险办对所辖区域农险业务的合规检查工作进行统筹安排，制定农业保险业务检查方案。检查内容应包括：基础工作、业务和财务数据真实性、服务质量、公示情况及被保险人签字情况、客户回访及档案管理等。 二、检查次数及范围。检查次数根据业务规模及业务质量合理确定，各级保险机构合规检查每年应至少组织一次，检查范围应覆盖已开办的所有险种，并以书面形式将检查情况报农险办。 三、监督整改。对检查中发现的问题，上级要监督下级限期整改，下级应将整改结果和改进措施及时向上级汇报。 四、外部检查。对于外部机构组织开展的农险业务检查，保险机构和当地农险办应积极配合做好相关工作，并及时将检查进展情况向上级保险机构和农险办汇报。