夜的美_初二记叙文作文600字

江苏省住院医师化培训2013年《医患沟通与临床思维》整理资料 《临床思维》理论学习大纲 一、人际沟通和医患沟通 (一)人际沟通 1.人际沟通的性质和从信息发、收的角色是否变换来看，不变的是单项沟通，如作报告、发指示、作演讲、开医嘱等;双方不断转换角色的是双向沟通，如会谈、协商等。 上、下行和平行沟通 按组织管理层次分，上行沟通是指下属的意见、信息向上级反映;下行沟通是上层领导按组织程序向下传达指示或要求等;平行沟通是指各平行部门或人员尖的信息交流。 正式沟通与非正式沟通 从组织系统而言，正式沟通是通过组织结构层次之间按规定、有程序的渠道进行信息的传递和交流，如定期或不定期的会议制度、汇报制度等;非正式沟通是正式沟通渠道之外进行的信息传递或交流。如人们私下的议论等。 语词性和非语词性沟通 按信息表达方式划分，语词性沟通是与话语和文字相关的沟通;非语词性沟通是与表情态度等有观点的沟通。 3.影响人际沟通的要素 沟通双方的个人因素:生理因素如健康状况、年龄、性别等对沟通的影响;主观因素如情绪、态度等对沟通的影响;智力因素如知识水平、沟通能力等对沟通的影响;社会文化如职业、社会地位、语言风格等对沟通的影响。 沟通信息、渠道与环境的因素:如信息本身是否可靠;沟通渠道的选择是否合适;沟通环境的安放是否妥当等。 4.人际沟通的原则 态度亲切诚恳，体现出平等、诚实、宽容和守信; 表达简洁明确，避免措辞不当、思维混乱、重复啰嗦等;描述客观全面，不带有成见和框框，鼓励对方全面客观叙述和描述;渠道便捷畅通，要有必要的信息沟通制度，相关人员应报积极主动的态度。 (二)医患沟通 1.医患沟通的性质和内涵 医患沟通是医务人员和患者及其家属进行信息传递、思想和情况交流，彼此取得了解、信任和建立良好医患关系的重要手段。对患者的同情、怜悯和关爱之心是良好医患沟通的伦理基础，医患沟通不仅包括临床信息，还包括给病人以安慰和帮助等医学人文关怀的内容。 2.与患者沟通的常用的技巧 善于运用语词性沟通方式:选择患者能够理解的词语和词句(进食、禁食);避免不适当地使用医学术语(里急后重);恰当使用开放式(还有哪里不舒服,)或封闭式(有没有腹痛,)的问题;避免语言的暗示作用;避免重复提问;注意倾听的运用(听病人的要求);恰当使用鼓励性的语言;注意语速、音调和音量的控制。 分析患者语言的“表面意思”、“情感流露”和“潜在愿望”，是提高医患沟通的有效性专业化要求。(不配合的病人不能但看他的表面意思，要理解情感流露及潜在愿望) 重视非语词性沟通方式的作用:在沟通信息的总效果中，语词占7%，音调占38%，面部表情和身体动作占55%。因此，应十分重视非语词沟通技巧。目光接触是非语词沟通重要的信息渠道，可以表达和传递难用语言表达的感情。医生要善于发现目光接触中所提示的信息，善于用目光接触传递对患者的关爱或询问等信息(要抬头看患者)。面部表情是人的 情绪和情感的外在表现。医生要善于识别和解释病人的面部表情，善于控制自己的面部表 情。掌握身体姿势、副语言和相隔距离等非语词沟通技巧在医患沟通中也十分重要。 3.与一般患者的沟通 营造宽松气氛。医生以整洁的仪表和亲切、热忱与稳重的态度迎接病人，面带微笑招呼患者并请其坐下或握手、寒暄等，都有助于消除患者的紧张与不安。 保持注意集中。会谈的时候务必注意倾听病人的谈话，对病人诉说的内容和表达方式要保持敏锐的观察力，交谈时与病人保持目光接触，对病人的谈话要作出适当的反应。 引导谈话方向。医生要善于引导会谈的方向，在仔细倾听的基础上，提出适当的问题或适当地转换话题，控制会谈进程。 及时澄清问题。医生在会谈时要善于把握重点，深入探寻。有疑问时要及时加以澄清。 4.与特殊患者的沟通 与儿童患者的沟通:交流环境的布置、语言的选择应注意儿童生理特点，注意多使用鼓励性的语言。 与青少年患者的沟通:注意青少年自主性、独立性强的特点，采用成人对成人的言谈方式，避免长篇大论式的说教。注意保护青少年的隐私问题，采用恰当方式与其交流。 与老年患者的沟通:老年患者家庭关系、人际关系比较复杂，心理问题比较多，认知能力和感官能力下降。倾听要格外有耐心。交流的时候要注意条理化，发问和处置要简明扼要。 与问题患者沟通:对有疑病症倾向的病人，要认真排除生理方面是否有疾病，并给予适度的支持和关心;对多重抱怨的病人，应注意其生活压力事件所导致的调适不良的结果，并多作心理疏导工作;对于充满愤怒的病人，医生应以坦诚的态度，表达积极协助的意愿，通过沟通找到压力源并加以疏解;对依赖性强的病人，医生应鼓励他们主动地解决自己的问题，并协助其利用各种有效的资源，以减少对医师的依赖程度;对于自大的病人，在沟通时，医生应避免争吵，将其自大的态度向适当的方向引导。 与预后不良或临终患者的沟通:医生要做的是，减轻患者身体的痛苦以及给予心理上的支持，找到激发病人积极振奋的精神状态是十分重要的。但医生不应给予患者不实的保证，以免患者以后因失望而更绝望。不宜抑制患者悲哀的心情，在每一个阶段都给予心理上的支撑。 5.医患沟通的管理 医患沟通管理的基本环节是:明确沟通目的，做好沟通、注意重点对象、分层次、多角度与患者沟通，沟通效果评价。 评估与患者沟通效果的目的，是为了了解沟通现状、减少沟通障碍、改进不良沟通，提高沟通满意度(杜绝A(不包括因疗效而产生的不满)，10%B，40%C，40%D，9%E，1%F)。 沟通效果的评估医患沟通的效果可以分为六个层次。A 沟通效果很差——患者很不满意;B 沟通效果较差——患者不满意;C 沟通效果一般——患者没有不满意;D 沟通效果较好——患者满意;E 沟通效果很好——患者很满意;F 沟通效果非常好——患者感动。 二、临床思维 (一)临床思维的一般特点 1.对象的特殊性和复杂性 临床思维的主要对象是具有社会属性的人及其疾病过程。临床思维不仅需要考虑患者的生物属性，还需要考虑患者的心理、社会属性，不仅需要从医学角度分析问题，还要从经济、伦理、法律等角度分析问题;不仅需要注意科学的、逻辑的因素，也要注意情感的、价值的因素。 2.主体性和客体性的交错和相互作用 医生是临床认识和行动的主体，在临床思维中起主导作用;病人也是具有主观能动性的人， 不同于自然界中一般的客体。在许多情况下，病人能够有意无意地参予临床思维。作为认识客体的病人，他对病痛的感受和叙述，他对病因病程的设想等等，都可以为医生的思维提供素材、引导方向，对医生诊断的形成有一定的作用，这即是病人主体性的表现。在治疗中病人的主体性也很突出，他不仅是一个被医生治疗的对象，而且他也参予治疗自己。医生提出的治疗，需要有病人的合作才能付诸实施。病人的主体性作用，对于医生的诊断是否正确、治疗是否有效，都会有直接的影响。因此，在临床上必须同时注意病人的客体性和主体性，既注意研究疾病的客观表现，又注意对病人主观能动性的调动和正确引导。 3.时问的紧迫性和资料的不完备性 临床工作有很强的时间性，特别是对急重病人，必须在很短的时间内做出决断并进行治疗。因此不可能无时间限制地观察下去，这一点同一般的科学研究大不相同。同时，这也就决定了临床判断往往要在不充分的根据上作出。疾病的发展是一个逐步暴露其特点的自然历程，而临床医生不能等待这一自然历程的充分展开——那时患者可能已经面临死亡，或是不胜痛苦。尽管临床检查手段多种多样，临床医生也不能对一个患者遍行各种检查，而只能有目的有选择地进行某些项目的检查。因此临床医生只能在很不完善或不太完善或接近完善的资料基础上作出判断和决策，这当然是临床思维带有或然性的原因之一。 4.动态性 临床思维的认识对象是活的病人，是正在不断发展变化着的疾病，这就要求医生的认识具有明显的动态性。诊断作出来了，还要不断验证，随着病程的发展，可能要改变或增加诊断。治疗进行了，还要不断观察患者的种种反应，随机应变——注意调整治疗方案，消除副作用，增强疗效，加速患者的痊愈和康复。如果医生的思维停滞、僵化，将认识固定在疾病的某一阶段或诊断和治疗的某一公式(概念)上，则常常导致误诊，误治。所以，临床思维不是一次完成的，而是一个反复观察、反复思考、反复验证的动态过程。 5.或然性 临床思维具有较大的或然性。在某种意义上，几乎可以说临床诊断都是假说，而治疗都有一定的试验性。造成诊断和治疗判断的盖然性的因素很多，有的来自逻辑本性(例如以类比推理来提出拟诊、根据归纳推理来判明疗效等等，本身就有或然性)，有的来自病人的个体特异性，有的来自资料的不完备性，有的来自客观上缺乏及时的特征性很强的诊断根据和治疗措施;当然也还有医生本人知识经验不足、观察不细、测量不准、思维方法不当等等主观的因素。说临床思维有或然性，并不是否认它也有确定性(如经过肺部X线摄影、痰中找结核菌等确诊某人患肺结核，这就是确定性的判断)，而是说，由于认识对象的复杂多变和时间性强等等原因，使得临床思维的推理过程中含有较多的不确定成分。而且在完成一个阶段的判断之后，进一步的临床思维仍有不确定性。 6.逻辑与非逻辑的统一 临床思维既是一个逻辑思维过程，又包含一些有时是很重要的非逻辑的因素。临床医生如果不掌握逻辑思维规则，就不可能进行科学的推理。 临床思维的非逻辑因素至少表现在两个方面。一个是医生作为思维的主体方面，除了有逻辑推理之外，还有“直觉”，以及尚未或不能用明确的概念表达出来的“个体经验”等非逻辑式的成分在起作用。非逻辑因素的另一个方面，是患者作为医疗的对象，即客体方面，具有社会心理性。 7.周期短、重复多 比起其他科学研究的认识运动来，临床思维显然具有周期短、重复机会多、正误揭晓快的特点。医生能在比较短的时期内，多次从临床实践中重复从感性具体通过抽象到达思维 中的“具体”这个不断深化的认识过程。并有机会用实践的结果反复检验自己的主观认识是 否同客观实际相符，这对于提高临床思维能力是一个很有利的条件，应当自觉地加以利用。 (二)临床思维的认识范畴 1.正常与异常 在生物-心理-社会医学模式看来，正常和异常的医学界定包括三个方面，即躯体的正常和异常、心理的正常和异常和社会适应的正常和异常。 对躯体正常和异常的认识是生物医学的主要内容。躯体正常和异常的有卫生统计学标准、医学价值标准和文化价值标准。 心理的正常和异常:人的正常心理是人对环境应答的能力，表现为10个方面如适应能力、了解自己的能力;设置切合实际的生活目标的能力等等。异常心理是与某个确定的常模、文化常模或某种行为准则的偏离。判断正常心理与异常心理的标准有四种，即:个人经验标准、统计学标准、医学标准和社会适应标准。 社会适应的正常或异常表现在:?人际关系协调/人际关系恶劣;?有社会责任心/无社会责任心;?社会角色扮演尽职/社会角色扮演失败;?行为合乎社会规范/行为与社会规范相背。 2.整体与局部 人的生命体是整体与局部的统一。人的生命体不论是整体还是部分，都必然包括机体在空间上的延伸和时间上的持续。人的整体是指，由人生命体内诸多在一定空间、时间中相互联系、相互作用的要素有机结合而成的动态统一体、过程集合体，即人从生到死纵横双向的历史全过程。人体的局部则是指，生命有机体在空间不同层次上的要素、部分，以及在时间上生命发展全过程中的各个时期、阶段。从空间结构上看，人体可分为分子、细胞、组织、器官、系统;生理、心理等若干不同层次的局部，不同的局部具有不同的结构和功能;从时间结构上看，人体又可区分为婴幼儿期、青少年期、中年期、老年期等不同发展阶段的局部，人体在不同的时间段有不同的生理、心理特点和需求。 人生命有机体的整体与局部是对立统一的关系。整体与局部相互联系、不可分割。整体在结构上离不开局部，由局部组成，整体的性质、功能需通过各局部功能的协作才能实现。整体与局部之间相互作用。生命有机整体与各个局部之间的联系，通过皮层中枢支配下的神经、体液及经络调节系统协调统一起来，并形成动态的相互作用。整体对局部的决定作用。整体居于矛盾的主导地位，整体高于局部，对局部起着统帅、决定的作用。整体与局部之间相互渗透。二者在联系中常常可以相互转化。 3. 典型与非典型 在医学的概念中，典型与非典型具有层次性特点。一般具体化为典型症状、非典型症状;典型体征、非典型体征;典型疾病、非典型疾病;典型病例、非典型病例等等。 在临床实践中，人们把在一定条件下表现比较普遍，特征比较明显的症状加以集中和概括，称之为典型症状，典型症状是疾病症状一般的表现形式。人们把在一定条件下那些不具有常模表现，不反映疾病鲜明、具有代表性特征的症状可称之为非典型症状。非典型症状是疾病症状特殊的表现形式。典型疾病通常是指人们对其病因、病理、传播途径、症状表现、发病机制、治疗手段以及预后等因素的认识比较明确，并得到临床实践验证的一组疾病。非典型疾病的要素诸如病因、病理、传播途径、症状表现、发病机制、治疗手段以及预后等中，有一部分是人们目前认识还不明确，临床诊治困难比较大的一组疾病。典型病例与非典型病例往往和具体病人相联系，包括病因，发病机制，病理解剖，病理生理，症状体征，诊断依据和治疗方案，疗效和预后，流行病学特点如性别差异，好发年龄，地理特征等等方面，与该疾病现有医学理论的吻合度高，这样的病人称为该疾病的典型病例。狭义的典型病例也可特指:具有该疾病比较明显的几个特征的病例，是符合该疾病现有医学理论的典型病例。相 应地，疾病特征与现有医学理论吻合度低的病人称为非典型病例。 典型体现疾病的共性和一般，是医学经验和医学理论的最初来源，因此，医学经验和医学理论总是首先和必须与典型相吻合相一致。 非典型体现疾病的个别与特殊，因此，往往是在与原有医学经验和医学理论的比较中被发现，在与原有医学经验和医学理论的比较中而存在。 典型与非典型并非绝对对立，而是相比较而存在，并在相应的具体要素基础上划分。 典型与非典型的区分是相对的，并在一定条件下发生转化。典型病例一般指与所采用医学理论的描述吻合性好、吻合程度高的病例。典型病例、典型症状的典型性正在不断弱化。典型症状的相对性，还表现在典型症状出现的过程性，也有产生、存在、发展、消亡的过程。 4.患者个体差异 患者个体差异的含义，有广义和狭义之分。 广义的病人个体差异指病人个体与个体之间的各种区别和差异，不一定具有临床意义，如正常的生理差异。狭义的病人个体差异一般是指有一定临床意义的各种区别和差异。 两千多年来，医学在不同层次上不断实证患者人个体差异的存在及其本质。《希波克拉 底文集》中记载了当时的医学对病人个体差异的认识:病人的体质、生活习惯、年龄、人种等等因素对疾病的发展都发生作用。《黄帝内经》研究了个体在解剖、体质、耐药性、心理、生活方式等方面的差异对疾病的意义。 2000年人类基因组计划首次破解人类基因密码，绘制出人类约3万个基因30亿个碱基图谱。通过比较个体之间DNA“字母”即单个核苷变体之间的差异，科研人员得出人类99.9%的基因都是彼此相同的，个体的遗传差异为0.1%的结论。0.1%的差异意味每个个体身上30亿个碱基对中包含有大约300万个差异。 科学家已成功绘制基因复制过程中出现不同突变的复制变异(CNV)图，补充了先前得到的人类基因图谱。基因密码的差异不是1%，而是10%甚至12%～ “复制变异”还有不少内容有待研究，但有一点是清楚的，人类的个体差异比我们预料的更深刻更广博。 患者个体差异信息，从症状学的层面分析主要有三个方面的内容。(1)个体在生物、生理、理化等方面的差异,主要包括年龄(大部分疾病好发于某个年龄段，不同年龄的个体差异在患病率、症状表现方面有显著差异)、性别(部分疾病有明显的性别倾向性) 、人种(同种疾病在不同的人种中易感性、罹患率、感染后的反应等方面有明显的区别)、解剖、生理(如血压、肺活量、心率等的不同)、生化、免疫遗传、病史等; (2)个体在心理方面的差异，包括个性差异(部分心身疾病与不同的个性特征有关，如抑郁、固执、社交能力差等)、心理差异(心理活动是个体对客观外界的主观反映，不同个体的不同生活经历和不同的环境,使每个个体带有独特的心理特征)(3)个体在社会方面的差异，包括地区差异(每种疾病都有地区分布的特点)、职业差异(从事不同职业的个体因工作环境和工作性质的不同,在疾病种类、性质、程度等方面存在显著的差异)、行为差异(行为方式、生活方式、风俗习惯等) 、文化素质差异(个体的认识方式是影响个体身心健康的重要因素，认知方式缺陷与许多心身疾病过程关系密切)、社会生活差异(社会事件作为应激源对不同个体差异很大,社会政治制度、经济水平、社会安定状况等,也都以不同方式、不同程度地影响着个体的疾病过程。 不论是器质性疾病还是功能性疾病，都有必要在基因水平上去探究病因。因此，在基因组学层面上分析个体差异，不仅是分子生物学的重大研究课题，也是临床决策的重要内容和发展方向。 患者个体差异具有绝对性。具体表现为以下四个方面:患者个体差异是临床实践的基本问题、核心问题、是临床思维的重点问题、难点问题。患者个体差异具有普遍性。表现在诊断个体化、治疗个体化和预防个体化等方面。 (三)临床思维的一般方法 1. 建立拟诊 临床医生在各种检查，如问诊、体格检查、化验和各种特殊检查的基础上提出一个或几个“初步诊断”，即拟诊。严格来讲，拟诊属于一种假定性判断，从方法论的角度可以视之为假说。 从逻辑分析的角度可将拟诊的依据分为必要征、充足征、可能征、否定征四类。 第一，必要征。 必要征对于诊断某种疾病来说是无之必不然，有之未必然的症征，又称恒见征。即要诊断该病，此征是不可缺少的，缺其诊断则不能成立 第二，充分征。充分征对于诊断某种疾病来说是无之未必不然，有之必然的症征。即要诊断该病，有此征就可以“一锤定音”，确定诊断。第三，可能征。可能征是常见于或可见于或偶见于某病的症征，这是临床上最常见的情况，也是临床诊断复杂性和概然性的一个重要来源。第四，否定征。否定征是决不会出现于某病的症征，若此征出现则可“一票否定”排除该病的可能。 鉴于以上的分析，拟诊依据的逻辑评价公式可以表述为: * * * 在拟诊思维过程中，寻找充分征和否定征具有十分重要的意义，因为前者“一锤定音”用以确定诊断，后者“一票否决”用以排除拟诊。 2.病因探究 简单枚举法。由某类事物中已观察到的对象都有某种属性而推出该类事物有此属性的方法，是简单枚举法。简单枚举法的可靠性取决于所枚举的某类事物中事例的数量，且无相反事实。枚举的数量越少，就越容易犯“以偏概全”或“轻率概括”的错误。 穆勒五法包括求同法、求异法、求同求异并用法、共变法、剩余法。 剩余法。已知被研究的某一复杂现象是由复杂原因引起的，如果把各个可能起作用的因素一一加以排除，剩下的可能因素就是该现象的原因。剩余法的临床运用称之为“排除法”或“除外诊断法”。排除法不是直接寻找所要肯定的某一疾病的因果联系，而是根据现有诊断资料的存在和缺失，通过否定其它疾病与现有诊断资料之间的因果联系，而间接地肯定某一疾病的存在。 简单枚举法和穆勒五法都属于不完全归纳法。不完全归纳的方法是通过个性来认识共性的。但是，不完全归纳方法又无法穷尽所有的对象，所以结论并不总是必然的。 3.误诊分析 误诊的主观原因主要表现为以下几种: 主观性思维。诊断是医生对疾病的认识过程。临床医生通过详细的询问病史和全面的体格检查充分的占有资料，是形成正确诊断的前提和保证。感性材料收集得不全面，不详细，医生就无法在此基础上形成正确的诊断。临床上往往有这种情况，有的医生仅凭病人的某一症状就先入为主地断定为某种疾病，既不作全面体检，也不详细询问病史或作必要的实验室检查，就想当然的下诊断和处方治疗，以至造成误诊。还有一种关于医生的诊断性思维是先入为主，主要是指医生不从病人的客观实际出发，而是从自己头脑里固有的框框出发，从成见出发，对客观事实视而不见，听而不闻，甚至凭自己头脑里早已形成的先入之见，对客观事实进行随心所欲的取舍。 静止性思维。疾病都是一个发展变化的病理过程，因而，作为对于疾病认识的临床诊断也是一个发展变化的过程。要把握具体病例的矛盾特殊性和病程的演变规律，往往只有在疾病的运动中才能实现。有些疾病的特征病象并不表现在整个病程，只是在其发展的某一阶段才出现，或者在疾病发展的一定阶段才表现出来;有些疾病之间的相互区别，只有当疾病演 进到一定程度时才能看得出来;有些疾病过程中出现的假象，只有反映疾病本质的主要征象出现时才能识别清楚。因此，临床医生应该在疾病发展的过程中始终对疾病进行动态观察，随时注意病情的变化，不断的对照、检查、修正自己原来的诊断，以逐步取得对疾病本质的认识，最后确定诊断。但有的医生，面对复杂多变的病情却思维僵化，停滞不前。常常有这样的情况，当原有的诊断不符合病情的新发展时，有的医生不能随变化了的情况改变自己的看法，而是固守原有结论，抱住初诊不放，这样势必导致误诊。 片面性思维。人体是一个复杂的多层次的系统整体，任何一种疾病，都在不同程度或层次上涉及整体，是一个复杂的病理变化过程，它是通过形形色色的症状、体征表现出来的，完全局限于某一系统或器官的疾病是比较少见的。在临床诊断中，医生只有对这些复杂的症状、体征进行认真的、全面的分析，才有可能揭示出疾病的本质，做出正确的诊断，如果把疾病的某一表现夸大，以点代面、不及其余，轻率的肯定或否定都会导致误诊。由于专业分工的需要的限制，临床各科的医生都各自都有收集和评价临床资料的特点，都有确定诊断和处理病人的习惯，但若对分科思维的局限性认识不足，则往往会把思维局限在所熟悉的部分疾病中，不自觉地设法以自己熟悉的病种对病人作出自圆其说的解释，就难免出现误诊。片面思维导致误诊还表现在偏信单项检查结果，由于现代检查手段日趋先进，医生往往可以直接得到有关疾病的某种现成的答案，然而辅助检查不能离开其他临床资料的支持，它只能反映局部的、一时的、某一层次的变化，只根据单项检查所提供的数据或图象来肯定或否定某种疾病的存在，往往会循其谬误导致错误结论。 表面性思维。临床认识的任务在于透过疾病现象抓住疾病本质。但是，疾病现象是外在的，可见的，直观的，而疾病本质则是要靠抽象思维来把握的，有相当的难度。临床医生的认识如果停留在病象表面，不做深入的研究，就容易被现象所蒙蔽，则难免发生误诊和漏诊。例如急性心肌梗塞，由于引起血液循环的障碍，而直接或间接的影响到消化系统的功能，致使某些心肌梗塞的病人常常出现恶心、呕吐、腹泻等消化系统的症状，从而掩盖了心肌梗塞本身的症状，给临床诊断造成困难。 习惯性思维。医生在临床工作中，长期接触或处理某些疾病，会形成一定的经验思维模式，心理学上称为思维定势。思维定势的形成最主要的原因是相似情景的反复呈现和我们用同一思路给以成功的处理。这种定势的形成使医生每遇到病人时只准备将其诊断为很小范围内的某个疾病，这种心理准备和思维倾向阻碍了医生思维的开拓，往往造成对一些病症的视而不见。医生的思维定势的形成还有一种近因作用，所谓近因作用指刚刚发生的事件，这些事件有足够的强度和新异性，这就是说，有时候医生好象忘记了长期经验而误诊的一个原因。近因定势在临床上表现突出的一点是因袭前诊:可以是门诊医生的诊断对住院医生诊断的影响，也可以是学术权威的诊断对一般医生诊断的影响。这种定势对医生下一步思维的影响是在无意识的情况下进行的，无形中规定了医生的思维方向。对于前人做出的“诊断”，后来经治的医生不假思索习惯于照着葫芦画瓢，致使诊断一误再误，得不到纠正。 减少和避免误诊:深入病房是减少和避免误诊的首要前提;广积知识是减少和避免误诊的基本途径;善于思考是减少和避免误诊的关键手段;从善如流是减少和避免误诊的重要条件。 4.治疗的决策 深究决策依据。决策的失误是根本的失误。治疗决策事关生命安全，不可不慎。最大的谨慎是对依据的深究:治疗决策的是依据是什么,是主观意见,是个人经验,是否经得起检验,在循证医学发展的今天，医疗决策如果依旧停留在经验决策的水平上，是跟不上时代发展的。 明确治疗目标。治疗目标是指治疗的目的。治疗目标是建立在对病人内部条件和治疗的环境充分考虑的基础上的，因此具有一定的客观性。明确治疗目标的意义在于，要根据治疗 方案与治疗目标的贴近度，从治疗方案是否能够满足目标的要求决定治疗方案的取舍。只有能够较好地实现既定目标的治疗方案才是可行的，不利于目标实现的治疗方案应在首先淘汰之列。 坚持疗效优化。疗效优化是指治疗效果效果而言的，既包括抑制或治愈疾病的各种近期效果，诸如控制感染、修补创伤、消除肿瘤，纠正休克、调整代谢、器官再造，避免复发等等;还包括远期后果，诸如延长生命和保留功能，防止感染，增进社会效益等多个方面。因此，最佳治疗方案的高效性，不只是对一项指征的考虑，而是对医疗效果的全面综合长期的考察。 强调安全第一。临床治疗的对象是人，而故医疗差错和事故所造成的不良后果常常是不可挽回的，所以必须强调安全性。由于疾病及其演变的复杂性，医学发展水平和医生个人知识的局限性，治疗手段特别是药物的二重性以及医疗器械，仪器性能的不稳定性，就使治疗包含着不安全的因素。在制定治疗方案时，对这些因素应用充分估计，并采取一定措施或安排一定条件，加以防止或避免。同时，防止医源性疾病，也是制定医疗方案时必须十分重视的问题。治疗方案中的安全性，是指在争取治疗高效前提下的安全保证，不是消极地为安全而安全。迟疑坐困，贻误时机，也会给病人带来不良后果。 注意条件约束。制定治疗方案必须在约束性因素的限制下进行，要考虑到各方面条件的约束，包括疾病的性质、程度;病人机体的一般状况、心理状况、家庭状况;治疗水平和护理技术水平等等。对约束条件分析不足，会导致治疗方案的低效甚至失败。 注重时效原则。疾病的发展，是一个不断转化的动态过程，在治疗中能否适时地把握时机，常常是成败的关键。有些疾患，虽然不像危急病种那样急迫，但治疗措施也有严格的时间要求，一般说来，病变在早期治疗常事半功倍。所以早期诊断，早期防治，迅速处理病人是时效原则的主要要求。但及时不等于一味求快，如需进一步明确诊断，或应做必要的准备，或者情况与病程发展的特殊要求，在采用一定治疗措施时，还需待机而行。在治疗中，要防止求稳等待以致坐失良机贻误病人，但也要注意避免发生欲速则不达的情况。 突出救治重点。抢救急重病人的决策，是治疗决策中最困难、最有特点的决策，它集中表现了一个医生的知识水平和思维能力。因为急重病的特点是起病急、病情重、进展快、变化多，这就要求医生必须在很短的时间里，能对病人的诊断和治疗作出决策，及时抢救，否则病情会进一步恶化，甚至危及病人生命。然而，危重病人就诊时多已失去自诉能力，难以提供足够的病史资料，加上此时对病人又不允许作过多的细致检查，以而影响了医生对病情的充分认识和对其发展变化的准确估计。 减损方案危害。通过对治疗方案可能带来的危害性进行分析，即分析研究实施治疗方案后可能给病人造成的危害。一方面要考虑哪一个治疗方案能够在同样的约束条件下，以最低代价，最短时间实现既定治疗目标，给病人带来更大效益;另一方面要考虑每一个治疗方案可能给病人带来的不良后果，以及实施该治疗方案所承受的风险大小。治疗决策不能仅仅考虑好的后果，而且要考虑不良后果。只有在权衡得失之后才能正确地判定该治疗方案的优劣。 分析失悔程度。分析治疗方案的不良后果，除了应考虑它可能造成的问题或差错外，还可以分析它的失悔度和机会损失。所谓失悔度，就是实施某一治疗方案可能出现的最坏结果给临床医生带来的失悔程度。机会损失是指实施某一治疗方案使病人可能丧失的其它治疗机会。 了解敏感域值。所谓了解治疗方案的域值，即从分析治疗方案敏感度大小的角度，考虑一旦实施这项治疗方案后，是否能够适应意外事件的干扰。选择治疗方案应有一定的弹性以加强适应性、灵活性。所谓敏感域值分析，即考察和确定治疗方案的实施过程中遇到意外或反常情况时所承受的震荡程度。临床医生应当注意这项治疗方案在什么情况下可能失效，在什么情况下还能予以调节。